Проблема роста числа заболевших злокачественными опухолями в России и мире остается одной из самых актуальных проблем современной медицины.
Большинство пациентов с новообразованиями головы и шеи подвергаются оперативному вмешательству в стадии выраженных клинических проявлений при достижении опухолью значительных размеров, что представляет собой сложную, а порой невыполнимую задачу по сохранению лицевого нерва. Даже в случаях, когда удается сохранить анатомическую целостность лицевого нерва, не всегда удается избежать нарушения его функции после операции.
Поражения лицевого нерва занимают второе место по частоте среди патологии периферической нервной системы и первое место среди поражений черепных нервов. Основными причинами являются: опухолевые поражения либо самого нерва, либо смежных анатомических структур, ятрогенные повреждения, переломы пирамиды височной кости, деструктивные процессы в височной кости.
Паралич лицевого нерва – состояние, негативно влияющее на качество жизни людей. Социальные и психологические последствия паралича лицевого нерва способствуют более высокому уровню депрессии, снижению качества жизни и заниженной самооценке.
Рост числа заболевших с новообразованиями головы и шеи, внемозговыми опухолями основания черепа и внутримозговыми опухолями задней черепной ямки, нуждающихся с травматичном хирургическом лечении, и, как следствие, рост числа пациентов с послеоперационным параличом лицевого нерва, требующего хирургической коррекции, на сегодняшний день является весьма актуальным вопросом современной онкологии. Следовательно, эта проблема далека от разрешения и является основанием для её глубокого изучения, разработки алгоритмов лечения и реабилитации данной категории пациентов.
Материалы и методы исследования. Поскольку работа обзорная – постановка экспериментов не предполагалась. Результаты включают данные, полученные на основе проведенных ранее клинических исследований и сбора медицинской статистики по определению эффективности лечения пациентов с парезом лицевого нерва после онкологических операций. Для систематизации были использованы данные по электронным научным информационным базам Web of Science, eLIBRARY.RU, Scopus, Embase, MEDLINE, PubMed, DBLP (Digital Bibliography & Library Project); статистика собрана из исследований, проведенных с 2012 по 2022 год. Выбраны источники, написанные на английском и русском языках. Использованы только официально опубликованные данные, обсуждающие обследование и наблюдение пациентов после проведения фотодинамической терапии. Статьи без полного доступа, комментарии, тезисы докладов оставлены без внимания. Поиск в базах данных велся на английском и русском языке по таким ключевым словам, как «paresis of the facial nerve», «malignant tumors of the head and neck», «surgical treatment», «reinnervation» и т.д.
Для обработки полученной информации использовали методы систематизации, аналитического анамнеза, синтеза, критического обзора, обобщения, сравнительного анализа, статистической обработки с использованием математических приемов.
Результаты исследования и их обсуждение. Наиболее тяжелым периодом восстановления для пациентов после нейрохирургического лечения являются первые недели и месяцы [1]. Наиболее важным из нейрохирургических вмешательств является кератопротекция. В то же время следует отметить, что традиционные консервативные методы защиты роговицы, включающие применение мазей, а также защитных повязок, оказываются недостаточно эффективными для профилактики изменений роговицы даже в случаях, когда лечение начинается с первых дней после оперативного вмешательства [2].
Серьезные последствия может иметь и денервация круговой мышцы глаза. Таковыми могут быть сухость, раздражение, ощущение инородного тела, эпифора и риск язвы роговицы в долгосрочном периоде, инфекции, экспозиционный кератит и возможная потеря зрения. При этом потеря чувствительности тройничного нерва может способствовать ускорению образований язв и рубцов на роговице и может потребовать неотложного вмешательства, такого как стационарная установка веса на верхнее веко [3; 4]. Для обеспечения оптимального ухода за глазами и предотвращения задержек в лечении решающее значение имеет тщательное обследование. Коррекция лагофтальма осуществляется с помощью применения тонкопрофильного платинового грузика, который должен улучшить закрытие век, при этом не создавая помеху зрению [3; 5]. В современности коррекция слабости верхней части лица в основном ограничивается применением статических вмешательств. Агенты химиоденервации, такие как ботулотоксин, можно наносить на противоположную здоровую лобную мышцу для восстановления симметрии покоя, а также можно использовать для лечения птоза бровей; однако эффект обычно длится всего 3-6 месяцев [6].
Острый период после повреждения лицевого нерва (в течение 3 мес.) рассматривается как потенциальное терапевтическое окно для применения ботулинического токсина типа А, введение которого на пораженной стороне применяется для создания медикаментозного птоза [2], а на здоровой стороне лица используется для улучшения симметрии лица в покое и при мимических движениях [1; 7; 8].
Введение ботулинического токсина типа А в мимические мышцы здоровой стороны в остром периоде поражения лицевого нерва проводится с целью снижения повышенного мышечного тонуса в мышцах интактной стороны [9]. Гиперактивность мимических мышц здоровой стороны связана с быстро возникающей асимметрией, с последующим перетягивающим влиянием на паретичные мышцы пораженной стороны, что усугубляет патологические изменения в пораженной стороне, замедляя процесс восстановления паретичных мышц [9; 10].
С целью стабильного устранения опущения бровей, которое может затруднять зрение и усугублять раздражение глаз, возможно выполнение минимально инвазивной подтяжки бровей. Также для улучшения лагофтальма при введении в предтарзальную область верхнего века использовались наполнители на основе гидроксиапатита; однако следует отметить, что наполнитель из гидроксиапатита со временем рассасывается [11-13]. Siah W.F. с соавт. были представлены результаты группы из 18 пациентов, которым была выполнена пересадка аутологичных жировых трансплантатов в периорбитальную область для уменьшения видимости слезных желобов и подглазничного края, а также для улучшения симметрии соединения нижнего века и щеки [14]. Однако авторами было отмечено, что жировые трансплантаты со временем рассасываются. В последнее время появились сообщения о новых методах динамической ревитализации височных ветвей, включая технику «трифуркации» с трансплантатом из многофланцевого шейного сплетения и переносом среднего глубокого височного нерва на височные ветви лицевого нерва. Однако для получения долгосрочных результатов требуются исследования в более крупных группах пациентов [15; 16].
Статические манипуляции с применением широкой фасции могут значительно облегчить заложенность носа, а также поддержать среднюю часть лица и оральную комиссуру, и могут выполняться в любое время [17; 18]. Особенно для пожилых или ослабленных с медицинской точки зрения пациентов, которым длительная общая анестезия нецелесообразна, в клинике под местной анестезией могут быть предложены минимально инвазивные вмешательства для статической фиксации [19-21].
Благодаря предложенной Harii et al. в 1976 г. управление парализованной средней частью лица с применением метода свободного переноса тканей для динамической реанимации улыбки значительно изменилось [22]. Методика свободной пересадки мягких тканей продемонстрировала превосходное восстановление экскурсии спайки полости рта и тонуса покоя [9; 23; 24]. Как известно, двумя распространенными донорами нервов для иннервации перенесенных тонких мышц являются ипсилатеральный жевательный нерв и контралатеральный лицевой нерв с использованием поперечного донорского трансплантата нерва [25]. Вопрос об оптимальном источнике донорского нерва остается открытым; недавний метаанализ результатов лицевой ревитализации не позволил сделать вывод между трансплантатом жевательного или поперечного нерва шеи из-за неоднородности полученных результатов [26].
Согласно Biglioli et al., можно использовать одномоментную двойную иннервацию свободного переноса мышц с помощью жевательного нерва и контралатерального лицевого нерва [27]. DusseldorpJ.R.etal. ретроспективно сравнили исходы спонтанной улыбки у 25 пациентов с дважды иннервируемой тонкой мышцей по сравнению с 24 пациентами, иннервируемыми одним нервом, с использованием количественной видеооценки и методики с отметкой времени [25].
Следует отметить, что паралич оральных депрессорных мышц может существенно повлиять на устную речь и выражение эмоций [28]. Временное лечение депрессивного паралича губ зависит от того, присутствует ли периферический или синкинетический паралич.
Проведенный анализ существующих операций позволяет отметить, что на сегодняшний день сложные методики реиннервации, одномоментной и отсроченной трансиннервации, а также других способов ревитализации мимики не нашли широкого применения [29]. На территории России продолжают доминировать методики статической коррекции мимики.
Поляков А.П. и соавт. отмечают, что статические пластические операции с помощью полипропиленовых нитей позволяют провести косметическую коррекцию лица, устранить гравитационный птоз и лимфостаз пациентам со стойким синдромом полного нарушения проводимости лицевого нерва, которым по тем или иным причинам невозможно выполнить микрохирургическую динамическую коррекцию, а также другие методики реконструкции лицевого нерва. Такой вид коррекции может быть выполнен в любой временной период [29].
Цымбалюком Я.В. и соавт. в 2019 году было опуликовано исследование «Дифференцированные методы хирургического лечения больных с последствиями повреждений лицевого нерва». В выводах авторы отмечают, что невротизация лицевого нерва различными нервами-донорами дает возможность достижения хороших показателей восстановления ЛН, однако для достижения лучших функциональных результатов у больных с последствиями повреждения ЛН рекомендуется дополнить лечение статическими методами безоперационной подтяжки лица, что исключает традиционные риски и нежелательные осложнения при проведении классической хирургической статической коррекции лица [30].
Кроме того,Beutner D. (2019), Князев Н.А. с соавт. (2010),Литвинова Т.М. с соавт. (2012) отмечают, что клиническая эффективность используемых физиотерапевтических методик обусловлена стимулирующим воздействием на волокна периферических нервов [15; 31; 32].
БазаровН.И. и соавт. показали, что у 87% больных со злокачественными опухолями слюнных желез после субтотальной резекции околоушной слюнной железы и паротидэктомии наблюдались лимфорея, слюнотечение, неврит, парез и паралич лицевого нерва. Явления неврита и пареза лицевого нерва у 36 (92%) пациентов после частичной, субтотальной резекции околоушной слюнной железы и паротидэктомии продолжались от 23 суток до 70 дней, несмотря на проведение активной противовоспалительной, противоотёчной, нейростимулирующий терапии [33].
По мнению некоторых авторов, дозированное и правильное назначение ботулинического токсина способствует повышению эффективности реабилитационных мероприятий у больных с различной степенью поражения лицевого нерва после нейрохирургических операций [1; 10; 34].
Акулов М.А. отмечает, что факторами, приводящими к поражению лицевого нерва после удаления опухолей задней черепной ямки и мосто-мозжечкового угла, являются размер образования более 30 мм с нечеткими границами и локализация корешка на передне-нижней поверхности капсулы опухоли. Поражение лицевого нерва преимущественно проявляется в виде умеренно-тяжелой (38,0%) и умеренной (28,7%) степени дисфункции [34].
Различные подходы хирургической коррекции последствий повреждения лицевого нерва представлены рядом авторов среди рускоязычных источников литературы [35-37].
Следует отметить, что учитывая дополнительное время, необходимое для проведения реиннервационных методик во время онкологической резекции, существуют серьезные риски относительно онкологических и хирургических исходов. ParkW. et al. сообщили, что у пациентов, перенесших паротидэктомию по поводу злокачественной опухоли слюнных желез, потребовавшей резекции лицевого нерва, онкологические результаты, независимо от того, был ли установлен нервный трансплантат, не имели различий [38]. В прошлом положительные границы нервов и необходимость послеоперационного облучения приводили к предположению, что любой шанс на успешное восстановление лицевого нерва был незначительным, и поэтому попытки восстановления лица не предпринимались. Недавно было обнаружено, что послеоперационное облучение не влияет на результаты ревитализации [39; 40]. Для уточнения соотношения риска и пользы от дополнительного времени анестезии для вмешательств по ревитализации во время удаления опухоли необходимо проведение дальнейших исследований; однако преимущества ревитализации в части улучшения качества жизни пациентов имеют достаточные основания и подробно описаны в исследованиях [41-43].
За последние несколько десятилетий подходы в ревитализации стремительно изменялись, и в настоящий момент имеется достаточно много перспективных направлений и технологий. Новые инструменты анализа функции лицевого нерва, такие как eFACE, были объединены с алгоритмом машинного обучения с открытым исходным кодом под названием Emotrics для обеспечения объективных измерений функции лица [44]. Интраоперационная визуализация под контролем флуоресценции открывает новые возможности для прецизионной хирургии, позволяющей улучшить идентификацию нервов при опухолях и снизить частоту ятрогенных повреждений. В модели на мышах флуоресцентное мечение позволило значительно улучшить контрастирование лицевого нерва во время паротидэктомии [45; 46]. Впоследствии технология была проверена на людях в экспериментах ex vivo и получила одобрение FDA (США) для проведения клинических испытаний в нескольких учреждениях в 2020 году [47]. Имплантируемые стимуляторы подъязычного нерва продемонстрировали большой первоначальный успех в лечении обструктивного апноэ во сне [48], и их применение для ревитализации лицевого нерва может быть перспективным направлением [49].
Заключение. Следует отметить, что на сегодняшний день нет однозначных рекомендаций и четкого стандарта хирургического лечения травматических повреждений лицевого нерва, и также не имеется универсальной оперативной методики для достижения успешного результата, при выборе тактики хирургического восстановления лицевого нерва необходим индивидуальный комплексный подход.
При резекциях лицевого нерва на небольшом протяжении предпочтительным остается одномоментная нейроррафия и ее различные вариации.
При значительных абляционных дефектах следует рассмотреть восстановление нескольких ветвей лицевого нерва длинным трансплантатом ствола нерва, пересадку нерва (предпочтителен аутотрансплантат большого ушного, икроножного или латерального кожного нерва бедра), статическое подвешивание с широкой фасцией и установку грузиков на веке.
Пациентам с длительным параличом лицевого нерва (> 12 месяцев), не поддающимся реиннервации, для сохранения зрения, предотвращения лагофтальма предпочтительными и простыми являются нереиннервационные статические технологии, одним из эффективных вариантов которых является предложенная нами методика.