Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Лечение пострадавших с внутрисуставными переломами дистального отдела плечевой кости – трудно выполнимая и до конца не решенная задача современной травматологии и ортопедии. Разнообразие типов и форм таких переломов обусловливает сложность хирургического лечения, что требует расширенного операционного доступа, точности репозиции суставных фрагментов. Однако в большинстве случаев репозиция перелома затруднена в связи с многооскольчатым характером перелома, а также вследствие сопутствующего остеопороза [1]. Консолидация в порочном положении приводит к инконгруэнтности и компрессии суставных поверхностей, что при увеличении смещения костных отломков приводит к ограничению угла сгибания [2]. Высокая реактивность тканей локтевого сустава и некорректное лечение обусловливает возникновение гетеротопической оссификации и контрактур [3; 4].

Остается высоким процент осложнений и неудовлетворительных исходов (72,6-91,4%) [5], которые обусловлены различными ошибками из-за неправильного представления о характере перелома, нерационального выбора метода лечения без учета его характера, погрешностей при выполнении остеосинтеза, ведении больных в периоде реабилитации [6; 7]. Поэтому для оптимизации лечения больных с переломами дистального отдела плечевой кости целесообразным является анализ возможных ошибок и осложнений, возникающих в процессе лечения, и разработка способов их профилактики.

Цель исследования: изучить зависимость ошибок и осложнений при хирургическом лечении больных с внутрисуставными переломами дистального отдела плечевой кости от оперативной тактики.

Материал и методы исследования. Проанализированы ошибки и осложнения у 217 пациентов с внутрисуставными переломами дистального отдела плечевой кости в возрасте старше 18 лет, пролеченных в период с 2001 по 2021 год. Критерии включения: наличие внутрисуставных переломов мыщелка плечевой кости, возраст больных старше 18 лет. Критерии исключения: отсутствие подписанного добровольного информированного согласия на участие в научных исследованиях, наличие декомпенсированных состояний со стороны внутренних органов и систем, а также обострение хронических заболеваний перед травмой в анамнезе.

Все исследования проводились с требованиями этических стандартов Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» с поправками. Всеми больными было подписано информированное согласие на публикацию полученных в результате исследований данных.

Статистическими методами обработаны результаты исследования с вычислением средней арифметической и стандартного отклонения (Xi±SD) (возрастные характеристики) и обобщающих показателей в виде относительныхвеличин в процентах.

В зависимости от тактики хирургического и реабилитационного лечения пострадавшие с внутрисуставными переломами дистального отдела плечевой кости распределены на 2 группы: I группа – контрольная (ретроспективная, пролеченные в период с 2011 по 2018 г.), составила 137 пострадавших, средний возраст которых составил 58+11 года, в их лечении использовались общепризнанные методики лечения; II группа – основная (проспективная, пролеченные в период с 2019 по 2022 г.), составила 80 пострадавших в возрасте 49+13 года, лечение у которых проводилось на основе применения разработанных новых способов реабилитационного лечения и устройств, направленных на профилактику осложнений, сокращение длительности лечения. У всех больных данной группы проведено комплексное лечение с применением всех усовершенствованных и разработанных новых технологий. Способами оптимизации лечения таких больных являлись применения: разработанного устройства (компоновки аппарата Илизарова) для репозиции костных фрагментов мыщелка плечевой кости [8]; рационального трансолекранного операционного доступа, позволяющего осуществить точное сопоставление фрагментов плечевой кости, сократить длительность операции, обеспечить стабильную фиксацию костей; методики прогнозирования развития гетеротопической оссификации; физиотерапевтического воздействия электромагнитных волн терагерцевого диапазона с целью профилактики оссификации и остеоартрита локтевого сустава; рациональной стержневой компоновки аппарата внешней фиксации для разработки движений в суставе, профилактики развития контрактур и увеличения объема движений.

Разработанное устройство (рис. а) для остеосинтеза переломов плечевой кости содержит опоры с установленными на них спицами, соединенные между собой резьбовыми стержнями, снабженные шарнирами для поворота дистальной опоры аппарата после выполнения открытого остеосинтеза дистального отдела плечевой кости для фиксации локтевого отростка (рис. б). Посредством данной компоновки аппарата Илизарова производили лигаментотаксис в области перелома мыщелка плечевой кости, осуществляли трансолекранный доступ к мыщелку плечевой кости, временную фиксацию перелома и разработку локтевого сустава с помощью шарниров.

а		б

3D-модель устройства для лечения больных с переломами плечевой кости: а – до выполнения открытого этапа операции, б – после остеосинтеза локтевого отростка, остеотомированного для выполнения оперативного доступа к мыщелку плечевой кости

Пациенты поступили на лечение в стационар в различные сроки после травмы. Наибольшее количество пострадавших поступило на лечение в клиники в сроки от 4 до 14 суток.

Переломы, согласно универсальной классификации, были отнесены к В и С типам: полные внутрисуставные переломы. По классификации Mehne et Matta больные разделены на 7 типов (табл. 1).

Таблица 1

Распределение пострадавших по рентгенологической картине (по классификации Mehne et Matta, 1994: Jupiter JB. Internal fixation for fracture about the elbow. Op Tech Orthop. 4:34, 1994)

Как следует из таблицы 1, большинство переломов имело многооскольчатый характер с линией излома в нескольких плоскостях, с вовлечением наружной и внутренней колонн, часто с мелкими фрагментами, участками импрессии суставной поверхности мыщелка, с дефектами в метафизарной зоне.

Больным выполнен чрескостный остеосинтез перелома винтами (в первой группе больных – 21, во второй - 11), накостный (32 и 15 соответственно) и чрескостный - аппаратом внешней фиксации (84 и 54 соответственно).

Результаты исследования и их обсуждение. У больных было зафиксировано 57 (41 в контрольной группе – 71,9% и 16 в основной группе – 28,1%) случаев различных осложнений (табл. 2).

Таблица 2

Распределение больных контрольной и основной групп по выявленным осложнениям

Из таблицы 2 видно, что наибольшее количество осложнений соответствовало тяжелым контрактурам локтевого сустава и оссификациям его тканей, которых было больше в первой (контрольной) группе в 2,5 раза по сравнению с основной.

В зависимости от сроков после травмы и методики лечения у больных обеих групп количество осложнений представлено в следующих таблицах (табл. 3 и 4).

Таблица 3

Распределение осложнений в зависимости от вида остеосинтеза и сроков лечения у больных контрольной группы (n=41)

Из таблицы 2 следует, что наибольшее количество осложнений в контрольной группе было у больных, пролеченных через 5 и более суток после травмы.

В зависимости от типа перелома (по классификации Mehne и Matta) у больных контрольной (первой) группы наибольшее количество осложнений (контрактура локтевого сустава, оссификация его тканей, нагноение, нейропатии) после погружного остеосинтеза винтами отмечено при 7-м типе перелома мыщелка плечевой кости; после накостного остеосинтеза - при 6-м типе перелома; после чрескостного остеосинтеза аппаратом внешней фиксации – также при 7-м типе перелома.

Выявлены ошибки, которые привели к данным осложнениям. К диагностическим ошибкам в первой (контрольной) группе больных относились недооценка характера повреждения, недостаточное рентгенологическое обследование или отказ от дополнительного КТ-сканирования и ошибки в интерпретации рентгенограмм. Всё это обусловливало погрешности в определении характера повреждения, интраоперационные трудности и необходимость смены тактики послеоперационного ведения (реабилитации) пациентов.

Тактическими ошибками являлись несоблюдение методики лечения, сроков дополнительной фиксации, позднее оперативное вмешательство, игнорирование применения ортопедических приспособлений и пренебрежение функциональным методом лечения в восстановительном периоде, отсутствие профилактики параартикулярной оссификации.

Исключение ошибок при лечении пациентов в дальнейшем привело к снижению количества осложнений (табл. 4).

Таблица 4

Распределение осложнений в зависимости от вида остеосинтеза и сроков лечения у больных основной группы (n=16)

Вид пере- лома	Методика лечения	Сроки лечения после травмы (сутки)												Всего
		1		2-4		5-7		8-14		15-20		более 21
		абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
2	Остеосинтез винтами	-	-	-	-	-	-	-	-	1	6,25	-	-	1	6,25
	Накостный остеосинтез	-	-	1	6,25	-	-	1	6,25	-	-	-	-	2	12,5
3	Чрескостный остеосинтез	-	-	1	6,25	-	-	-	-	-	-	-	-	1	6,25
4	Остеосинтез винтами	-	-	-	-	-	-	1	6,25	-	-	-	-	1	6,25
	Накостный остеосинтез	-	-	-	-	-	-	-	-	1	6,25	-	-	1	6,25
5	Остеосинтез винтами	1	6,25	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	1	6,25
	Накостный остеосинтез	-	-	-	-	-	-	-	-	2	12,5	-	-	2	12,5
	Чрескостный остеосинтез	-	-	-	-	1	6,25	-	-	-	-	-		1	6,25
6	Остеосинтез винтами	-	-	-	-	1	6,25	-	-	-		-	-	1	6,25
	Накостный остеосинтез	-	-	1	6,25	-	-	-	-	-	-	-	-	1	6,25
7	Остеосинтез винтами	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	1	6,25	1	6,25
	Накостный остеосинтез	-	-	-	-	1	6,25	-	-	1	6,25	-	-	2	12,5
	Чрескостный остеосинтез	-	-	1	6,25	-	-	-	-	-	-	-	-	1	6,25
ИТОГО		1	6,25	4	25,0	3	18,75	2	12,5	5	31,25	1	6,25	16	100

Из данной таблицы следует, что количество осложнений у больных основной группы не отличалось в группах больных в зависимости от сроков выполненной операции. Превалировали осложнения после накостного остеосинтеза (50,0% от количества всех осложнений в данной группе больных). В основном осложнения встречались при оскольчатых переломах с вовлечением обеих колонн плечевой кости (типы 4-7 по классификации Mehne и Matta).

У больных основной (второй) группы после погружного остеосинтеза винтами осложнения не были зависимы от типа перелома мыщелка плечевой кости. Также такой зависимости не обнаружено и после накостного и чрескостного остеосинтеза аппаратом внешней фиксации.

Большой интерес представляет у таких больных гетеротопическая оссификация, которая приводила к тяжелым ортопедическим осложнениям – анкилозам, контрактурам, и обусловливала тяжелую инвалидность. В таблице 5 приведены сведения о распространенности данного осложнения у наблюдаемых больных.

Таблица 5

Распределение случаев оссификации тканей локтевого сустава у пациентов с внутрисуставными переломами дистального отдела плечевой кости в исследуемых группах в зависимости от методики лечения

Группы больных	Остеосинтез						Всего
	винтами		накостный		аппаратами внешней фиксации
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
I контрольная	3	12,5	8	33,3	7	29,2	18	75,0
II основная	2	8,3	3	12,5	1	4,2	6	25,0
Итого	5	20,8	11	45,8	8	33,4	24	100

Из таблицы следует, что случаи оссификации были у пострадавших после различных видов остеосинтеза (как в контрольной, так и в основной группах), что было связано с открытым, агрессивным и травматичным оперативным пособием, оперативным лечением через 2 недели после травмы. Однако у больных второй группы количество таких осложнений было снижено в 3 раза.

Заключение. Анализ ошибок и осложнений при лечении больных с внутрисуставными переломами плечевой кости свидетельствует о том, что для их устранения требуются адекватные диагностические манипуляции и методы хирургического лечения первичных переломов плечевой кости, атравматичная репозиция и стабильная фиксация отломков в первые часы после травмы, рациональное послеоперационное ведение больных, ранняя и комплексная реабилитация.

Способы оптимизации лечения больных, которые заключаются в комплексном применении: рационального устройства (компоновки аппарата Илизарова) для репозиции костных фрагментов мыщелка плечевой кости; трансолекранного операционного доступа, методики прогнозирования развития гетеротопической оссификации; физиотерапевтического воздействия электромагнитных волн терагерцевого диапазона с целью профилактики оссификации и остеоартрита локтевого сустава; рациональной стержневой компоновки аппарата внешней фиксации для разработки движения в суставе - позволили снизить количество различных осложнений в 2,5 раза, в том числе оссификаций – в 3 раза.

Таким образом, успешность лечения пострадавших зависит от ранней рациональной разработки локтевого сустава, точной репозиции костных фрагментов, стабильности остеосинтеза. Восстановлению функции локтевого сустава при около- и внутрисуставных его повреждениях способствует дальнейшая разработка оптимальных методов послеоперационной реабилитации в совокупности с адекватным оперативным лечением.