Нами были изучены отдаленные результаты лечения пациентов с угловыми деформациями костей, образующих коленный сустав, пролеченных в отделении детской ортопедии ГАУЗ «Республиканская клиническая больница» МЗ РТ традиционным способом по методу Илизарова, – 27 пациентов в период до 1981 по 2003 гг. (группа сравнения). Также были изучены отдаленные результаты лечения 15 пациентов той же нозологии, пролеченных аппаратом собственной разработки в период с 2008 по 2017 гг. (собственная группа). У всех пациентов с деформациями костей, образующих коленный сустав, причинами были посттравматический или постостеомиелитический процесс, деформация превышала во фронтальной плоскости 30 градусов. Сроки отдаленного наблюдения в собственной группе пациентов составили от 4 до 15 лет.
У 16 пациентов, оперированных традиционным методом Илизарова (группа сравнения), было выявлено, что восстановление биомеханической оси конечности при устранении деформации за счет формирования клиновидного дистракционного регенерата в силу особенностей метода не осуществлена. Судя по рентгенограммам до операции и по окончании коррекции деформации, нарушение оси даже усугублялось. Это объясняется тем, что особенностью традиционной компоновки аппарата Илизарова, примененной в этих случаях, является отсутствие возможности восстановления биомеханической оси конечности. В этом заключается причина перегрузки одного из мыщелков бедра в послеоперационном периоде, развития раннего гонартроза и инвалидности пациента. У этих пациентов развился выраженный гонартроз, пятерым из них произведено эндопротезирование сустава по окончании роста. Следует отметить, что у данной группы пациентов исходная деформация была многоплоскостной и во фронтальной плоскости превышала 30 градусов. Все эти пациенты перенесли острый гематогенный метаэпифизарный остеомиелит в дистальном отделе бедра или в проксимальном отделе голени в период новорожденности или первого года жизни. Они характеризовались многоплоскостной деформацией области коленного сустава наибольшей выраженности среди всех наблюдавшихся.
Причиной отсутствия восстановления оси конечности является то, что при использовании аппаратного метода лечения при кортикотомии один из кортикальных слоев кости полностью не пересекается, формирование дистракционного регенерата треугольной формы производится относительно непересеченного кортикального слоя кости с опережающим темпом дистракции [1, 2]. Не полностью пересеченный участок кортикального слоя метафиза является точкой вращения остеотомированного фрагмента. При этом формируется регенерат требуемой геометрии в зависимости от величин компонентов деформации [3, 4]. Подобные проблемы могут возникать и при линейном удлинении сегментов нижней конечности [5, 6].
При использовании штатных компоновок аппаратов нормализации оси и биомеханики нижней конечности при применении аппаратного лечения для исправления многокомпонентной деформации [2, 5, 7] достичь невозможно. Без применения дополнительных узлов нарушение оси конечности неизбежно усугубляется. Поэтому при лечении данной категории пациентов необходимо тщательное предоперационное планирование. Для этого мы использовали метод построения обычных скиаграмм (рис. 1) рентгеновских снимков области коленного сустава с целью изучения прохождения оси конечности и для определения величины необходимого перемещения остеотомированного фрагмента заинтересованного сегмента в целях восстановления оси конечности в процессе коррекции деформации.
Цель исследования – разработка технологии устранения многоплоскостных деформаций костей, образующих коленный сустав, с учетом восстановления оси конечности.
Материалы и методы исследования
Полученные и проанализированные отрицательные результаты лечения у 16 из 27 (59,25%) пациентов, оперированных традиционным способом по методу Илизарова, свидетельствовали о необходимости разработки индивидуального алгоритма лечения данного контингента пациентов с учетом сохранения или восстановления оси деформированного сегмента конечности. Так как наиболее частой причиной неудовлетворительного отдаленного результата лечения этих пациентов явилось развитие раннего гонартроза, наибольшее внимание было уделено вопросу восстановления именно биомеханической оси сегмента, хотя и другие компоненты деформации нельзя не учитывать. Мы исходили из постулата: неустранение одного из компонентов деформации неизбежно приведет к рецидиву всех имевших место составляющих деформации. Поэтому разработанный алгоритм для лечения этой категории пациентов с применением аппарата собственной разработки при предоперационном планировании учитывает следующие показатели [4]:
1) угол (фронтальной и сагиттальной) деформаций;
2) укорочение сегмента конечности;
3) наличие внутренней или наружной торсии сегмента конечности;
4) прохождение биомеханической оси конечности до и после окончания коррекции и ее исправление.
Все вышеперечисленные величины составляющих деформации учитывались нами при предоперационном планировании оперативного вмешательства с использованием аппарата внешней фиксации, а именно: выбор темпа дистракции, ее направления, поочередность их устранения. Предоперационное планирование выполнялось путем построения скиаграмм на обычной кальке. Полное восстановление биомеханики сустава аппаратным методом проводилось за счет формирования углового дистракционного регенерата заданных размеров и формы. Данная скиаграмма показывает также возникновение перегрузки мыщелка бедра в процессе устранения деформации за счет смещения оси конечности, а также окончательный результат устранения деформации (рис. 1) и дает возможность визуализировать исход лечения.
Рис. 1. Скиаграмма рентгеновского снимка пациента П-ва А., 12 лет (и/б. № 2053); а – варусная деформация за счет дистального метаэпифиза правой бедренной кости, в – после устранения фронтальной деформации за счет формирования дистракционного костного регенерата, но со смещенной внутрь оси конечности, с – после устранения деформации с перемещенным проксимальным фрагментом бедренной кости и восстановлением оси конечности
С целью воссоздания биомеханической оси сегмента при устранении деформации сегмента конечности нами были разработаны приставки к аппарату внешней фиксации [3]. Устранение фронтальной и сагиттальной деформаций, а также патологической торсии производят одновременно в аппарате Илизарова. После этого в периоде созревания дистракционного костного регенерата заданной формы выполняют перемонтаж и домонтаж аппарата путем установки разработанных приставок для коррекции биомеханической оси конечности. Необходимость разработки данных узлов и приставок вызвана отсутствием таковых в штатных наборах деталей аппарата Илизарова. Более того, устранение угловых деформаций аппаратом Илизарова в общепринятой компоновке не обеспечивает индивидуальный учет патологической позиции оси конечности.
Узлы предлагаемых к клиническому применению приставок к аппарату внешней фиксации для исправления деформаций представлены на рисунке 2.
а б в
Рис. 2. а – «Т»-образная стойка, б – втулка; в – «П»-образная резьбовая стойка, на которой размещена передвижная втулка с гайками
а б в
Рис. 3. Аппарат с разработанными приставными узлами для исправления биомеханической оси конечности: а – после устранения деформации за счет формирования дистракционного костного регенерата, но со смещенной внутрь осью конечности; б – после устранения деформации с перемещенным проксимальным фрагментом бедренной кости и восстановленной осью конечности; в – окончательное формирование дистракционного клиновидного костного регенерата
Как следует из представленных схем формирования многоплоскостного дистракционного регенерата, процедура устранения многоплоскостной деформации является многоэтапной и индивидуальной, требующей постоянного рентгеноконтроля, перемонтажа и домонтажа применяемого аппарата (монтажа и демонтажа деторсионных узлов, приставок для коррекции оси конечности).
Результаты исследования и их обсуждение
Данный алгоритм устранения угловых деформаций костей, образующих коленный сустав, с применением выносных узлов для восстановления биомеханической оси конечности использован при лечении 15 пациентов с многоплоскостными деформациями, превышающими 30 градусов во фронтальной плоскости.
Отдаленные результаты лечения данной группы пациентов были оценены как положительные у 10 пациентов (66,66%). Несмотря на полное восстановление биомеханической оси конечности при устранении всех элементов деформации, все же у 5 были диагностированы гонартрозы 1–2-й степени.
Клинический пример: пациентка П-ва А., 12 лет (и/б. № 2053), в раннем детском возрасте (8 месяцев) перенесла острый гематогенный остеомиелит области дистального метаэпифиза левой бедренной кости. Поступила на лечение в отделение детской ортопедии ГАУЗ «РКБ» МЗ РТ с диагнозом: «Вальгусная установка левой нижней конечности за счет деформации дистального метаэпифиза левой бедренной кости». После окончания острого гнойного процесса лечилась у ортопеда по месту жительства. Ей было рекомендовано ношение корригирующего ортеза. Несмотря на проводимое лечение, фронтальная деформация усугублялась и в момент обращения составила 42 градуса. Рекурвационной, атекурвационной, а также выраженной торсионной патологии у больной не выявлено (рис. 4 а, б, в, 5а).
а б в г
Рис. 4. Рентгенограммы пациентка П-ва А., 12 лет (и/б. № 2053), с осложнением после перенесенного острого гематогенного остеомиелита в виде вальгусной деформации на уровне коленного сустава за счет дистального метаэпифиза левой бедренной кости:
а, б – до операции; в – после произведенной кортикотомии на вершине деформации, начало периода устранения фронтальной деформации, г – начало периода созревания дистракционного клиновидного костного регенерата, воссоздания биомеханической оси конечности за счет разработанных узлов к аппарату
 |
Пациентке была произведена кортикотомия бедра на вершине деформации (рис. 4в, 4г). После создания дистракционного клиновидного костного регенерата по произведенной по рентгенологическому снимку скиаграмме выявилось отклонение биомеханической оси конечности кнаружи. Без обезболивания щадяще произведен перемонтаж аппарата с поочередной установкой разработанных выносных узлов на штанги (рис. 4г, 5б, 5в). В этом заключается подготовка к последнему этапу исправления деформации – восстановлению биомеханической оси конечности путем постепенного перевода дистальной остеотомированной части левой бедренной кости относительно ее проксимального фрагмента. Окончание коррекции контролируется рентгенологически и выполнением по снимкам, произведенным динамически, и скиаграммам. По завершении процесса восстановления биомеханической оси конечности разработанные узлы демонтируются с установкой штатных резьбовых штанг.
а б в г
Рис. 5. Фото пациентки П-ва А., 12 лет (и/б. № 2053), на этапах устранения патологии: а – до наложения аппарата; б, в – общий вид конструкции аппарата с наложенными узлами для воссоздания биомеханической оси конечности; г – результат лечения – ось конечности восстановлена, дана гиперкоррекция при устранении вальгусной деформации на 5о
Во время аппаратного лечения осуществлялся обычный темп дистракции. По окончании купирования деформации коленный сустав освободили от наложенной на голень разгружающей опоры. Пациентка выписана на амбулаторное лечение для окончательного «созревания» дистракционного костного регенерата.
Через 65 дней аппарат демонтирован (рис. 5г). Назначены физиомеханопроцедуры.
Выводы
Проведенный анализ лечения данной категории пациентов показал, что:
– при фронтальных деформациях свыше 30 градусов наиболее часто встречаются сагиттальная, торсионная патологии, сопровождающиеся нарушением биомеханической оси конечности;
– особенно выраженные многоплоскостные деформации наблюдаются у пациентов, перенесших повреждение ростковой пластины кости в младенческом возрасте (вследствие острого гематогенного остеомиелита в области сустава) или раннего детского возраста вследствие травмы;
– для профилактики поздних послеоперационных артрогенных осложнений у детей (ранний гонартроз) процесс устранений деформации аппаратным методом обязательно должен учитывать возможность восстановления биомеханической оси конечности, что должно быть предусмотрено соответственно применяемой конструкцией аппарата;
– воссоздание биомеханической оси конечности как последний этап устранения многоплоскостной деформации положительно влияет на «созревание» дистракционного костного регенерата заданной формы;
– положительные результаты лечения пациентов при устранении деформации с воссозданием биомеханической оси конечности достигнуты в 66,66% случаев, тогда как у пациентов группы сравнения с применением общепринятого традиционного способа по методу Илизарова – в 40,75% случаев.