Остеоартрит (ОА) – это самое распространенное заболевание опорно-двигательного аппарата во всем мире и в России, сопровождающееся хронической болью, снижением функции суставов, утратой трудоспособности, инвалидизацией, низким качеством жизни и демонстрирующее большое медицинское значение [1]. Исследования свидетельствуют о быстром вовлечении лиц трудоспособного возраста, «омоложении» ОА в последние годы с огромными прямыми и косвенными затратами для государства, отражающими социальную значимость заболевания [2]. ОА коленного сустава (гонартроз) является самой частой локализацией заболевания и характеризуется выраженной клинико-патогенетической вариабельностью со множеством факторов риска [3].
В научной литературе представлены многочисленные классификации и фенотипы ОА, разработанные для развития персонифицированного подхода в его лечении [4]. Однако на сегодняшний день активно обсуждаются не только фенотипические, но и гендерные особенности течения ОА, тем более что статистически коленный сустав поражается чаще у женщин [5]. Женщины старше 55 лет демонстрируют более тяжелый ОА [6], они склонны сообщать о большей интенсивности болевого синдрома независимо от рентгенологической стадии [7], о более выраженных функциональных нарушениях и более раннем дебюте по сравнению с мужчинами [8].
Классически считается, что гендерные различия ОА обусловлены различиями морфологической структуры мышечно-суставного аппарата, особенностями механической нагрузки на сустав, а также остео-ассоциированным гормональным статусом [9]. Например, у женщин по сравнению с мужчинами выявлены меньшие длина конечностей, сила мышц, скорость ходьбы [10]. Суставной хрящ дистального отдела бедренной кости у женщин тоньше, надколенник меньше, угол четырехглавой мышцы больше, что в целом предрасполагает женский пол, например, к изолированному пателлофеморальному ОА [11]. В аналогичном ключе представлены результаты исследования [12], где половой диморфизм ОА объясняли с позиций биомеханического (особенности формы костей, походки, силы мышц, предрасполагающие к травмам) и биологического (передача сигналов рецептора эстрогена, сигнальные пути хондроцитов) подходов.
Следует отметить, что в биологическом, гормон-опосредованном обосновании различий ОА наблюдается ряд противоречий. Например, одни работы показывают протективное влияние эстрогенов на суставной хрящ [13], другие опровергают их положительный эффект [14]. Помимо половых гормонов, немаловажное значение имеют гормоны метаболического типа, определяющие самостоятельный – метаболический – фенотип ОА. Доказано, что уменьшение общего объема хряща при гонартрозе положительно связано с уровнем лептина [15]. Известно, что ожирение является важнейшим фактором риска гонартроза ввиду не только механической перегрузки суставов, но и за счет поддержания низкоинтенсивного воспаления и метаболического дисбаланса. Статистически ожирение выявляется чаще у женщин, что может быть одним из возможных объяснений худших манифестаций гонартроза у них. К тому же ОА в целом рассматривается как заболевание с высоким индексом коморбидности, которая потенциально способна модифицировать клинические проявления суставного заболевания.
Таким образом, гендерные особенности ОА могут быть обусловлены не только анатомо-физиологическими и гормональными различиями мужчин и женщин, но и особенностями коморбидного фона, формирующего свой уникальный «набор» патогенетических взаимодействий, однако в научной литературе подобный подход к пониманию полового диморфизма ОА не представлен.
Цель исследования – выявить гендерные особенности клинико-функциональных манифестаций, коморбидности и качества жизни пациентов с гонартрозом поздних стадий.
Материал и методы исследования. Научное исследование было одобрено локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО «ОрГМУ» Минздрава России (Выписка из протокола № 150). Набор пациентов производился в травматолого-ортопедических отделениях ГБУЗ «ООКБ» и ГАУЗ «ГКБ № 4» г. Оренбурга, куда больные с гонартрозом поздних стадий поступали на операцию тотального эндопротезирования коленного сустава. Нами было охвачено 120 пациентов, из них 82 (68%) с гонартрозом III стадии и 38 (32%) – IV стадии; всего было 90 женщин (75%) и 30 мужчин (25%), которые сформировали соответствующие группы исследования. Критериями включения были: наличие ОА коленного сустава по R.D. Althman (1991), его III–IV рентгенологические стадии по Kellgren–Lawrencе (1957) и согласие пациентов принять участие в исследовании. Критериями исключения были: другие ревматологические, аутоиммунные, онкологические заболевания, иное поражение коленного сустава, отказ пациента от участия в исследовании. Общеклинические методы исследования включали сбор жалоб, анамнеза основного и сопутствующего заболевания, определение фенотипа ОА, ревматологический осмотр коленных суставов. Ожирение определяли на основании индекса массы тела (ИМТ), обхвата талии (ОТ), обхвата бедер (ОБ), содержания висцерального жира с помощью жироанализатора OMRON BF-306, метаболический синдром (МС) – с помощью критериев Международной диабетической ассоциации IDF (2005), другие сопутствующие заболевания (сердечно-сосудистые, сахарный диабет, гипотиреоз, патологию желудочно-кишечного тракта, дыхательной, мочеполовой и других систем) верифицировали на основании медицинской документации и путем проведения дополнительных клинических, лабораторных и инструментальных методов при необходимости. Клинико-функциональное обследование пациентов включало заполнение опросника WOMAC, индекса Лекена, визуальной аналоговой шкалы (ВАШ), качество жизни оценивалось по опроснику MOS SF-36. Рентгенография коленного сустава выполнялась в прямой и боковой проекциях для верификации гонартроза. Лабораторные методы, помимо рутинных, включали липидограмму (общий холестерин, ЛПВП, ЛПНП, ТАГ), определение количества гормонов щитовидной железы (Т4, ТТГ), гликозилированного гемоглобина и ситуативно – некоторых других биохимических показателей. Последующий статистический анализ полученных данных был реализован в программе «Statistica 10.0» и включал определение медианы, верхнего и нижнего квартилей (Ме [Q25-Q75]), U-критерия Манна–Уитни, проведение непараметрического дисперсионного анализа Краскела–Уоллиса, определение коэффициента ранговой корреляции Спирмена (rs) с уровнем значимости p≤0,05.
Результаты исследования и их обсуждение. При анализе гендерных клинических особенностей ОА мы обнаружили, что средний возраст женщин с гонартрозом был меньше, чем мужчин, первые признаки заболевания у них проявлялись раньше примерно на 8 лет (табл. 1). Статистически значимых различий по распределению рентгенологических стадий и наличию синовита между исследуемыми группами выявлено не было. При оценке генеза ОА у мужчин преобладал возраст-обусловленный (отсутствие ожирения, травмы, профессиональных, спортивных и иных факторов риска) и посттравматический (травматизация в анамнезе с МРТ-подтверждением) фенотипы, а у женщин – метаболический (ожирение и/или МС при отсутствии других причин) или смешанный (сочетание факторов) варианты заболевания.
Таблица 1
Результаты клинического исследования пациентов с гонартрозом поздних стадий
|
Показатель |
Мужчины |
Женщины |
Уровень значимости р |
|
Средний возраст пациентов, лет |
65,0 [63,0–77,0] |
63,0 [56,0–67,0] |
0,002 |
|
Возраст дебюта ОА, лет |
58,0 [49,0–62,0] |
50,0 [42,0–59,0] |
0,049 |
|
Рентген стадия, n (%) |
III – 17 (56,7 %) IV – 13 (43,3 %) |
III – 65 (72,2 %) IV – 25 (27,8 %) |
0,112 |
|
Синовит, n (%) |
15 (50,0%) |
59 (65,6%) |
0,129 |
|
Фенотип ОА |
Возрастн. – 12 (40,1 %) Посттравм. – 10 (33,3 %) Метаболич. – 4 (13,3 %) Смешанн. – 4 (13,3 %) |
Возрастн. – 18 (20 %) Посттравм. – 20 (22,2 %) Метаболич. –26 (28,9%) Смешанн.– 26 (28,9 %) |
0,028 |
Анализ клинико-функциональных шкал ОА выявил у женщин статистически значимый больший уровень боли по ВАШ, а также всех субшкал WOMAC (боль, скованность, функциональная недостаточность) по сравнению с мужчинами (табл. 2). Индекс Лекена демонстрировал аналогичную, хоть и не достоверную тенденцию.
Оценка уровня качества жизни выявила у женщин меньшие, т.е. худшие, результирующие показатели физического и психического компонентов MOS SF-36 по сравнению с мужчинами. Анализ субшкал показал, что, хотя физическое функционирование (PF) и ролевая деятельность (RP) были снижены в обеих группах, женщины демонстрировали более выраженную интенсивность боли (BP) и в целом оценивали свое состояние как более тяжелое (GH), с низкой жизненной активностью (VT), психоэмоциональным истощением (MH) и значительным уменьшением социального функционирования (SF).
Таблица 2
Результаты клинико-функциональных шкал и оценки качества жизни пациентов с гонартрозом поздних стадий
|
Показатель |
Мужчины |
Женщины |
Уровень значимости р |
|
|
Клинико-функциональные шкалы |
||||
|
Уровень боли по ВАШ, мм |
7 [3–8] |
8 [6–9] |
0,014 |
|
|
WOMAC, «Боль», баллы |
25,0 [19,5–33,0] |
35,0 [29,0–40,0] |
0,003 |
|
|
WOMAC, «Скованность», баллы |
9,5 [4,0–13,5] |
14,0 [10,0–16,0] |
<0,001 |
|
|
WOMAC, «Функция», баллы |
96,0 [73,0–102,0] |
123,0 [95,0–141,0] |
<0,001 |
|
|
WOMAC, итоговый балл |
123,0[101,5–147,5] |
169,0 [143,0–193,0] |
<0,001 |
|
|
Индекс Лекена |
17,0 [13,0–18,0] |
19,0 [16,0–20,0] |
0,068 |
|
|
Качество жизни по шкале MOS SF-36 |
||||
|
Физическ. функционирование (PF) |
20,0 [10,0–40,0] |
17,5 [10,0–30,0] |
0,523 |
|
|
Ролевая деятельность (RP) |
0,0 [0,0–25,0] |
0,0 [0,0–0,0] |
0,516 |
|
|
Телесная боль (BP) |
42,0 [32,0–62,0] |
31,0 [22,0–41,0] |
0,002 |
|
|
Общее состояние здоровья (GH) |
57,0 [50,0–72,0] |
45,0 [35,0–60,0] |
<0,001 |
|
|
Жизнеспособность (VT) |
60,0 [35,0–70,0] |
40,0 [25,0–50,0] |
0,002 |
|
|
Социальн. функционирование (SF) |
62,5 [50,0–75,0] |
50,0 [37,5–62,5] |
0,007 |
|
|
Эмоциональное состояние (RE) |
0,0 [0,0–33,3] |
0,0 [0,0–0,0] |
0,284 |
|
|
Оценка психическ. здоровья (MH) |
60,0 [52,0–80,0] |
48,0 [36,0–64,0] |
<0,001 |
|
|
Физический компонент (PH итог) |
33,6 [30,5–36,1] |
28,9 [26,0–31,1] |
0,004 |
|
|
Психический компонент (МH итог) |
39,7 [36,1–50,3] |
31,8 [27,9–40,4] |
<0,001 |
|
Анализ коморбидности в общей группе больных с гонартрозом поздних стадий выявил следующие наиболее распространенные заболевания: артериальная гипертония (n=98, 81,7%), хронический гастрит (n=81, 67,5%), метаболический синдром (n=65, 54,0%), хроническая сердечная недостаточность (n=51, 42,5%), варикозная болезнь вен нижних конечностей (n=50, 41,7%), хронический панкреатит (n=50, 41,7%), хронический холецистит (n=50, 41,7%), ишемическая болезнь сердца (n=44, 36,7%), хронический пиелонефрит (n=44, 36,7%), хронический бронхит (n=42, 35%), желчнокаменная болезнь (n=40, 33,6%), гипотиреоз (n=21, 17,5%), мочекаменная болезнь (n=17, 14,2%), сахарный диабет 2-го типа (n=15, 12,5%).
Анализ распределения коморбидности показал, что у женщин среднее количество сопутствующих заболеваний было больше (статистически значимые различия), хотя они были моложе мужчин. У них чаще обнаруживались ожирение, метаболический синдром, повышенный уровень ЛПНП. ИМТ соответствовал в среднем 1-й степени ожирения и наряду с процентным содержанием жировой ткани в организме также был выше в женской популяции, обусловливая высокую распространенность метаболического (и смешанного) фенотипов ОА среди женщин (табл. 3). Все исследуемые сердечно-сосудистые заболевания (ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертония, хроническая сердечная недостаточность, варикозная болезнь вен нижних конечностей), гипофункция щитовидной железы обнаруживались также статистически чаще среди женщин. Среди заболеваний желудочно-кишечного тракта обращали на себя внимание более высокая частота хронического гастрита в женской популяции (возможно, что ввиду более выраженной суставной боли они чаще принимали нестероидные противовоспалительные средства), аналогичная, но не достоверная тенденция по желчнокаменной болезни (которая, по данным литературы, является частым «спутником» ожирения). Отмечены также большая распространенность мочекаменной болезни у женщин и тенденция к остеопорозу у мужчин (возможно, ввиду того, что мужчины с ОА были старше женщин).
Таблица 3
Гендерные особенности коморбидности пациентов с гонартрозом
Показатель
|
Мужчины |
Женщины |
Уровень значимости р |
|
Среднее кол-во сопутствующих заболеваний |
3 [2–4] |
5 [3–6] |
<0,001 |
|
Ожирение, n (%) |
8 (26,7%) |
52 (57,8%) |
0,002 |
|
Метаболический синдром (МС), n (%) |
11 (36,7%) |
54 (60,0%) |
0,026 |
|
Индекс массы тела (ИМТ), кг/м² |
28,1 [27,0–30,1] |
31,4 [28,9–34,6] |
<0,001 |
|
Обхват талии (ОТ), см |
99 [93,0–112,0] |
103 [96,0–110,0] |
0,168 |
|
Обхват бедёр (ОБ), см |
97 [95,0–105,0] |
110[110,0–117,0] |
<0,001 |
|
Жироанализатор, % |
25,3 [23,9–29,0] |
39,6 [33,8–42,6] |
<0,001 |
|
ЛПНП, ммоль/л |
2,7 [2,0–3,6] |
3,6 [2,9–4,5] |
<0,001 |
|
ТАГ, ммоль/л |
1,3 [1,1–1,4] |
1,4 [1,2–1,9] |
0,183 |
|
Сахарный диабет, n (%) |
2 (6,7%) |
13 (14,4%) |
0,085 |
|
Ишемическая болезнь сердца (ИБС), n (%) |
5 (16,7%) |
39 (43,3%) |
0,008 |
|
Артериальная гипертония (АГ), n (%) |
20 (66,7%) |
78 (86,7%) |
0,014 |
|
Хронич. сердечн. недостаточн. (ХСН), n (%) |
8 (26,7%) |
43 (47,8%) |
0,127 |
|
Варикозная болезнь вен НК, n (%) |
7 (23,3%) |
43 (47,8%) |
0,018 |
|
Гипотиреоз, n (%) |
1 (3,3%) |
20 (22,2%) |
0,030 |
|
Хронический бронхит, n (%) |
14 (46,7%) |
28 (31,1%) |
0,122 |
|
Бронхиальная астма, n (%) |
0 (0%) |
4 (4,4%) |
0,240 |
|
Желчнокаменная болезнь (ЖКБ), n (%) |
5 (16,7%) |
35 (38,8%) |
0,081 |
|
Хронический холецистит, n (%) |
8 (26,7%) |
36 (40%) |
0,189 |
|
Хронический панкреатит, n (%) |
9 (30%) |
41 (45,6%) |
0,134 |
|
Хронический гастрит, n (%) |
15 (50%) |
66 (73,3%) |
0,018 |
|
Хронический пиелонефрит, n (%) |
8 (26,7%) |
36 (40%) |
0,189 |
|
Мочекаменная болезнь (МКБ) , n (%) |
0 (0%) |
17 (18,9%) |
0,010 |
|
Остеопороз, n (%) |
4 (13,3%) |
6 (6,7%) |
0,253 |
При оценке взаимосвязей между показателями ожирения и состоянием коленных суставов у всех больных с гонартрозом были получены следующие статистически значимые корреляционные взаимосвязи: ИМТ и WOMAC (rs=0,339), процентное содержание жировой ткани и WOMAC (rs=0,524), процентное содержание жировой ткани и ВАШ (rs=0,374). Повышение ИМТ оказывало отрицательное влияние на физический (rs=–0,288) и психический (rs=–0,304) компоненты качества жизни, увеличение содержания жировой ткани в организме также ассоциировалось со снижением качества жизни (rs=–0,430 и rs =–0,433 соответственно).
Таким образом, наше исследование показало, что женщины с гонартрозом поздних стадий были моложе мужчин и характеризовались более ранним дебютом заболевания с преимущественно метаболическим генезом ОА, значительной болью и функциональными ограничениями суставов, худшим качеством жизни. По сравнению с мужчинами они отличались большим количеством сопутствующих заболеваний, среди которых чаще выявлялись ожирение, метаболический синдром, сердечно-сосудистые заболевания, гипофункция щитовидной железы, хронический гастрит и мочекаменная болезнь.
Полученные результаты во многом согласуются с отечественными и зарубежными источниками литературы, в частности по высокой частоте поражения коленного сустава у женщин [6] (в нашем исследовании их было в 3 раза больше, чем мужчин), ранней манифестации [8] и по выраженной боли в суставах [7]. Это очевидно способствовало более значимому ухудшению качества жизни у женщин. Также заслуживает внимания выраженная отягощенность коморбидного фона у женщин, особенно по метаболическим (ожирение, сахарный диабет) и сердечно-сосудистым заболеваниям (артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность). И, если ожирение уже доказано как фактор усугубления клинических манифестаций ОА, то по кардиоваскулярной патологии публикаций представлено значительно меньше. Особый интерес представляет высокая распространенность хронической сердечной недостаточности, которая, по данным литературы, имеет общие с ОА провоспалительные цитокины [16]. Наши результаты косвенно свидетельствуют, что наряду с ожирением сердечно-сосудистые заболевания способны отягощать клиническую картину гонартроза и ввиду ряда общих патогенетических связей могут быть рассмотрены как один из компонентов метаболического фенотипа ОА.
Заключение. ендерные различия ОА могут быть во многом обусловлены особенностями коморбидного фона, причем сердечно-сосудистые заболевания наряду с ожирением вносят значительный вклад в развитие метаболического фенотипа гонартроза и способствуют его неблагоприятному клиническому течению.