Показатели распространенности и заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки в Российской Федерации остаются по-прежнему высокими [1]. Хронические дерматозы, в том числе атопический дерматит, экзема и псориаз, остаются важной медико-социальной проблемой, что связано с их широкой распространенностью, хроническим течением, высоким удельным весом больных, нуждающихся в стационарном лечении, формированием инвалидизирующих форм заболевания, психопатологических расстройств, личностной и социальной дезадаптации больных [2–4]. Анализ литературных источников показывает, что эти заболевания кожи часто относят к «болезням цивилизации», подчеркивая значительный рост заболеваемости в силу стремительного темпа жизни общества, а также влияния неблагоприятных социально-экономических и экологических факторов на их распространение и особенности клинического течения [5–7].
Ханты-Мансийский автономный округ – Югра (ХМАО–Югра) относится к дискомфортно-экстремальным территориям, приравненным к районам Крайнего Севера. Здесь преобладают умеренно суровый континентальный климат и довольно продолжительная зима, которая в таежно-болотистой зоне длится 5–6 месяцев, а в лесотундре – 7–8 месяцев [8].
Зимой в данном регионе отмечается наибольшее значение атмосферного давления, а в конце лета и осенью – наименьшее. Возможно, с этим связано более частое обострение хронических дерматозов в зимнее время.
При длительном проживании на Севере (из-за длительного периода воздействия холодных температур) формируются устойчивые факторы риска, такие как долговременное пребывание в помещениях, вследствие чего создаются условия для гипоксии и гиподинамии [9]. В поддержании жизнедеятельности клеток организма большое значение отводится кислороду, который играет главную роль компонента тканевого дыхания, происходящего в митохондриях, при биологическом окислении питательных веществ. Транспортировка кислорода к клеткам осуществляется путем диффузии через клеточные мембраны и зависит от плотности капилляров, которая при патологических процессах может изменяться [10].
Снижение снабжения тканей кислородом приводит к нарушению клеточного метаболизма [11]. Гипоксия является ключевым звеном патогенеза разнообразных заболеваний и патологических состояний. Явления гипоксии встречаются при любом патологическом процессе, а также и при хронических дерматозах. Это дало основание изучить возможность нивелирования таких неблагоприятных северных факторов, как снижение давления кислорода крови, гипоксия и преобладание парасимпатической вегетативной регуляции нервной деятельности, путем включения в метаболическую терапию стандартного лечения больных атопическим дерматитом, псориазом и экземой, проживающих в ХМАО – Югра, мельдония. Мельдоний относится к антигипоксантам, он улучшает метаболизм и энергообеспечение тканей, восстанавливает равновесие между доставкой и потребностью клеток в кислороде, снижает перекисное окисление липидов, стабилизирует клеточные мембраны, устраняет накопление токсических продуктов обмена в клетках, защищает их от повреждения и оказывает тонизирующее влияние [12–14].
Цель исследования – оценить эффективность метаболической терапии сопровождения стандартного лечения у больных атопическим дерматитом, псориазом, экземой, проживающих на территории Ханты-Мансийского автономного округа – Югры.
Материал и методы исследования
В исследовании приняли участие 90 человек с атопическим дерматитом, псориазом и экземой, по 30 в каждой группе; 30 человек – контрольная группа (сотрудники университета), без кожных заболеваний.
Критерии включения: больные атопическим дерматитом, экземой и псориазом в стадии обострения в возрасте от 18–75 лет мужского и женского пола, давностью заболевания не менее 5 лет; длительность проживания на севере не менее 10 лет; наличие подписанного информированного согласия пациентов на участие в данном исследовании.
Критерии исключения: несоответствие критериям включения; беременность, период лактации; наличие у исследуемого тяжелой соматической патологии в стадии обострения и декомпенсации, онкологических заболеваний; лица с инфекционными и вирусными заболеваниями в острой фазе; алкоголизм, наркомания, нежелание больного продолжать участие в исследовании.
Критерии включения мельдония в метаболическую терапию сопровождения стандартного лечения пациентов с атопическим дерматитом, экземой и псориазом определялись на основании интерпретации жалоб пациентов, данных анамнеза заболевания, анамнеза жизни, клинических и лабораторных данных, неинвазивных методов обследования.
Клинические критерии: выраженный кожный зуд; беспокойный сон; сниженная работоспособность; наличие хронического дерматоза более 5 лет; тяжелая степень хронического дерматоза; длительность проживания на севере 10 и более лет.
Лабораторно-инструментальные критерии: преобладание парасимпатического звена ВНС и ваготонического вегетативного тонуса; средний уровень насыщения артериальной крови кислородом (SPO2) менее 98%.
Из 90 пациентов с хроническими дерматозами критериям соответствовали 62 человека, каждый из которых имел минимум 2 клинических и 1 лабораторно-инструментальный критерий. Методом случайной выборки их разделили на две равные группы по 31 человеку (11 человек – с атопическим дерматитом, 8 – с экземой, 12 – с псориазом) в каждой группе.
Первая группа получала стандартную лекарственную терапию в соответствии с клиническими рекомендациями российского общества дерматовенерологов и косметологов (РОДВК) в течение 21 дня. Пациентам с атопическим дерматитом были назначены глюкокортикостероиды (ГКС) наружно на пораженные участки кожи, антигистаминные препараты; пациентам с экземой – ГКС или ГКС в комбинации с антибактериальными средствами наружно на пораженные участки кожи, антигистаминные препараты; пациентам с псориазом – ГКС наружно на пораженные участки кожи, селективная фототерапия (СФТ) 15 процедур на курс лечения.
Вторая группа пациентов получала стандартную лекарственную терапию в соответствии с Клиническими рекомендациями РОДВК в сочетании с терапией сопровождения мельдонием по 500 мг в сутки утром до еды в течение 14 дней.
До и после лечения у всех пациентов с хроническими дерматозами были проведены: клиническое обследование (включало в себя сбор жалоб, анамнеза, визуальный осмотр кожных покровов тела и его придатков); дерматологический осмотр (заключался в осмотре всех кожных покровов тела и его придатков, пальпации регионарных лимфатических узлов); консультация врачом-терапевтом (целью оценки коморбидности, пациенты с хроническими дерматозами были); оценка степени тяжести заболевания (при атопическом дерматите по индексу SCORAD, при псориазе – по индексу PASI, при экземе – по индексу EASI); оценка степени работоспособности (по методике дифференцированной оценки состояний сниженной работоспособности); оценка кожного зуда (по визуально-аналоговой шкале); клинико-лабораторное обследование (общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи); снятие показаний вариабельности сердечного ритма (с использованием приборно-программного комплекса пульсоксиметр «ЭЛОКС-01С3» с целью оценки уровня насыщения артериальной крови кислородом – SPO2 (%) и определения состояния вегетативной регуляции нервной системы). У контрольной группы лиц проводились клинико-лабораторное обследование (общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи) и снятие показаний вариабельности сердечного ритма (ВСР). Статистическая обработка данных проведена с использованием прикладной программы Statistica 10.0. В начале обработки данные проверялись на соответствие закону нормального распределения величин (гауссовское) при помощи одновыборочного теста Шапиро–Уилка (W). Учитывая, что распределение показателей ВСР отличалось от нормального, данные были представлены в виде интерквартильного размаха (25‰ и 75‰ перцентилей) и медианы. Критический уровень значимости (p) при проверке нулевых гипотез в данном исследовании принимался равным p<0,05. Статистическая обработка полученных данных производилась с использованием непараметрического критерия Уилкоксона – для сопоставления исследуемых параметров в группах больных до и после лечения. Критерий Краскела–Уоллиса применен для сравнения сходства/различия полученных результатов в исследуемых группах пациентов после стандартной и комплексной терапии. Надежность используемых статистических оценок принималась на уровне не менее 95% (α=0,95).
Результаты исследования и их обсуждение
В результате проведенного исследования получены следующие данные: пациенты женского пола – 37 человек, мужского – 53; средний возраст больных составил 36,5±1,7 года; средняя продолжительность течения заболевания определилась в 9,6 года.
Средняя продолжительность проживания в условиях севера всех пациентов, входивших в исследование, составила 21,4±1,0 год.
У пациентов с атопическим дерматитом, истинной экземой и вульгарным псориазом, длительно проживающих на территории Ханты-Мансийского автономного округа – Югры, выраженный кожный зуд отмечался в 91,0% случаев, из них четверть составили пациенты с псориазом; сниженная работоспособность – в 75,5% случаев; беспокойный сон – в 68,9% случаев; сухость кожи – в 30,0% случаев, из них половину составили пациенты с атопическим дерматитом, а треть – пациенты с псориазом; на болезненность кожи в области высыпаний жаловались 18,9% пациентов.
У 70% (21 человека) пациентов отмечалась лихеноидная форма атопического дерматита, у 9 (30%) больных была пруригинозная форма. По индексу SCORAD у 19 пациентов (63,3%) отмечалась умеренная степень тяжести заболевания, тяжелая степень тяжести заболевания – у 11 человек (36,7%).
Экзема истинная встречалась у 24 (80%) человек и микробная – у 6 (20%). По индексу EASI средней степени тяжести экзема была у половины пациентов (15 человек – 50%), тяжелая степень отмечалась у 13 человек (43,3%), легкая степень – лишь у 2 человек (6,7%).
В 93,3% случаев (28 человек) преобладал вульгарный (бляшечный) псориаз, у 2 человек (6,7%) был каплевидный псориаз. По индексу PASI псориаз легкой степени отмечался лишь у 3 человек (10%), средней степени – у 9 человек (30%), тяжелой степени – у большинства – у 18 человек (60%).
Интенсивность зуда по визуально-аналоговой шкале (VAS) в 100% случаев у всех пациентов с атопическим дерматитом и экземой составила 9–10 баллов, что соответствует выраженному зуду. У 22 (73,3%) пациентов с псориазом отмечался выраженный зуд, у 8 (26,7%) человек зуд отсутствовал. По методике дифференцированной оценки состояний сниженной работоспособности сниженная работоспособность отмечалась у68 человек, из них выраженной степени – у 13 человек (19,1%), высокой – у 55(80,9%).
Средний уровень насыщения артериальной крови кислородом (SPO2) у пациентов с истинной экземой, атопическим дерматитом и вульгарным псориазом находился в диапазоне нормальных значений, однако был соответственно на 3,4%; 0,9% и 0,6% ниже аналогичного показателя у лиц, не имеющих хронических заболеваний кожи, что связано с пониженным парциальным давлением кислорода в атмосферном воздухе региона ХМАО – Югра.
В группе контроля у 26 (86,7%) человек отмечался индекс активности парасимпатического звена вегетативной нервной системы (ПАР), у 4 человек (13,3%) преобладал индекс активности симпатического звена.
Парасимпатикотония зарегистрирована у 73,3% пациентов с атопическим дерматитом, у 70% пациентов с истинной экземой и у 56,7% – с вульгарным псориазом, что объясняется длительным проживанием в дискомфортных климатогеографических условиях и позволяет рассмотреть парасимпатическую регуляцию вегетативной нервной системы как приспособительную реакцию регуляторных систем на неблагоприятную экологическую обстановку в условиях севера.
Среди пациентов, получающих стандартную лекарственную терапию в соответствии с Клиническими рекомендациями РОДВК, на седьмой день лечения 15 человек (48,4%) отмечали сохранение кожного зуда, сниженную работоспособность, беспокойный сон, патологический кожный процесс носил торпидный характер. У 16 человек (51,6%) кожный зуд уменьшился, патологический кожный процесс стабилизировался, но сохранились беспокойный сон и сниженная работоспособность. На четырнадцатый день лечения у 19 человек (61,3%) прослеживались уменьшение кожного зуда и улучшение сна, патологический кожный процесс стабилизировался, работоспособность повысилась. У 12 человек (38,7%) уменьшился кожный зуд, высыпания в очагах стали регрессировать, сохранились беспокойный сон и сниженная работоспособность. На двадцать первый день лечения кожный зуд уменьшился у 10 человек (22,6%), полностью отсутствовал у 21 человека (67,4%), повысилась работоспособность у 18 человек (58%) и осталась сниженной у 13 человек (42%), сон улучшился у 11 человек (35,5%) и нормализовался у 20 человек (64,5%), полный регресс высыпаний в очагах отмечался у всех пациентов (у 31 человека – 100%).
У пациентов, получающих стандартную лекарственную терапию в соответствии с Клиническими рекомендациями РОДВК в сочетании с терапией сопровождения мельдонием по 500 мг в сутки утром до еды в течение 14 дней, прослеживалась положительная динамика.
Так, на седьмой день лечения у 24 (по 9 с атопическим дерматитом и псориазом, 6 с экземой) человек (77,4%) отмечались уменьшение патологического кожного процесса в очагах и уменьшение кожного зуда, улучшение сна, повышение работоспособности; у 7 (по 9 с атопическим дерматитом и экземой, 3 с псориазом) человек (22,6%) имели место стабилизация высыпаний в очагах, сохранение кожного зуда, нормализация сна, повышение работоспособности. На четырнадцатый день лечения у всех пациентов отсутствовал кожный зуд, нормализовался сон и увеличилась работоспособность, при осмотре в очагах на кожных покровах отмечался полный регресс высыпаний до пятен поствоспалительной гиперпигментации. В подгруппе больных атопическим дерматитом после стандартной терапии уменьшение кожного зуда с выраженного до полного отсутствия по визуально-аналоговой шкале отметили 7 (63,7%) человек, а при сочетании стандартной терапии с метаболической терапией сопровождения мельдонием – 11 (100%) человек. У 4 человек (36,3%) с атопическим дерматитом после стандартной терапии зуд уменьшился. По визуально-аналоговой шкале у пациентов с экземой после стандартной терапии кожный зуд уменьшился с выраженного до полного отсутствия у 5 (62,5%) человек, а при сочетании стандартной терапии с метаболической терапией сопровождения мельдонием – у 8 (100%) человек. После стандартной терапии 3 (37,5%) человека с экземой отмечали уменьшение кожного зуда.
В третьей подгруппе пациентов с псориазом после стандартной терапии по визуально-аналоговой шкале кожный зуд уменьшился с выраженного до полного отсутствия у 9 (75,0%) человек, а при сочетании стандартной терапии с метаболической терапией сопровождения мельдонием – у 12 (100,0%) человек. 3 человека (25,0%) с псориазом после стандартной терапии отметили уменьшение кожного зуда. Повышение работоспособности после стандартной терапии отмечали 5 (45,4%) пациентов с атопическим дерматитом, 4 (50,0%) – с экземой, 9 (75,0%) – с псориазом; работоспособность осталась сниженной у 6 (54,6%) пациентов с атопическим дерматитом, у 4 (50,0%) – с экземой, у 3 (25,0%) – с псориазом. На фоне сочетания стандартной терапии с метаболической терапией сопровождения мельдонием повышение работоспособности отмечали во всех трех группах все пациенты (31 человек) в 100% случаев.
Нормализацию сна после стандартной терапии отмечали 8 (72,7%) пациентов с атопическим дерматитом, 5 (62,5%) с экземой, 7 (58,3%) с псориазом; улучшение сна – 3 (27,3%) пациента с атопическим дерматитом, 3 (37,5%) с экземой, 5 (41,7%) с псориазом.
На фоне сочетания стандартной терапии с метаболической терапией сопровождения мельдонием 10 (90,9%) пациентов с атопическим дерматитом, 7 пациентов (87,5%) с экземой и 11 (91,7%) пациентов с псориазом отмечали значительное улучшение сна.
Среднее значение индекса SCORAD у пациентов с атопическим дерматитом средней степени тяжести после стандартной терапии снизилось с 36,4 до 3,2; после стандартной терапии в сочетании с метаболической терапией сопровождения мельдонием у пациентов с атопическим дерматитом тяжелой степени – с 53,5 до 0.
Индекс EASI у пациентов с тяжелой степенью экземы после стандартной терапии снизился с 40,9 до 8, средней степенью тяжести экземы – с 29,7 до 0; после стандартной терапии в сочетании с метаболической терапией сопровождения мельдонием экземы тяжелой степени – с 42,3 до 0.
Индекс PASI у пациентов с псориазом с тяжелой степенью заболевания после стандартной терапии снизился с 31,2 до 6, средней тяжести – с 18,4 до 0; после стандартной терапии в сочетании с метаболической терапией сопровождения мельдонием псориаза тяжелой степени – с 35,8 до 0.
В общем и биохимическом анализах крови, общем анализе мочи до и после лечения показатели входили в спектр допустимых нормативных значений.
Сравнительный анализ результативности применения стандартной терапии у больных атопическим дерматитом, экземой и псориазом и стандартной терапии в сочетании с метаболической терапией сопровождения мельдонием показал, что в показателях характера симпатико-парасимпатических соотношений после курса лечения с включением мельдония у пациентов отмечался сдвиг вегетативной регуляции в сторону нарастания влияния симпатического и, соответственно, ослабления парасимпатического отдела ВНС, чего не наблюдалось после стандартной терапии. Такие изменения в показателях ВСР сопровождались статистически достоверными различиями (таблица), что доказывает большую эффективность применения метаболической терапии сопровождения мельдонием в сравнении со стандартными алгоритмами лечения.
Сравнение эффективности методов стандартной терапии и стандартной терапии в сочетании с метаболической терапией сопровождения мельдонием больных хроническими дерматозами на основе анализа показателей ВСР с применением критерия Краскела–Уоллиса
|
Группы |
Показатели |
||
|
SpO2,% |
СИМ, ед |
ПАР, ед |
|
|
Значение критерия Краскела–Уоллиса |
|||
|
1-я подгруппа |
0,0007* |
0,047* |
0,034* |
|
2-я подгруппа |
0,017* |
0,043* |
0,041* |
|
3-я подгруппа |
0,048* |
0,004* |
0,037* |
|
Примечания: * – статистически значимые различия; 1-я подгруппа – больные атопическим дерматитом; 2-я подгруппа – больные экземой; 3-я подгруппа – больные псориазом; SpO2,% – уровень насыщения гемоглобина крови кислородом; SIM, у.е. – индекс активности симпатического звена ВНС; PAR, у.е. – индекс активности парасимпатического звена ВНС. |
|||
Заключение
В ходе проделанной работы установлено, что использование мельдония в качестве метаболической терапии сопровождения при лечении больных с атопическим дерматитом, экземой и псориазом, проживающих в условиях Крайнего Севера, показано при жалобах на выраженный зуд кожи, нарушение сна и сниженную работоспособность; при тяжелом течении хронического дерматоза и его длительности более 5 лет; при времени проживания на севере 10 и более лет; при преобладании парасимпатического звена вегетативной нервной системы и ваготонического вегетативного тонуса и среднем уровне периферической кислородной сатурации менее 98%.
Применение мельдония в метаболической терапии сопровождения стандартного лечения больных атопическим дерматитом, экземой и псориазом, проживающих в условиях Крайнего Севера, приводило к сдвигу вегетативной регуляции в сторону нарастания влияния симпатического и, соответственно, ослабления парасимпатического отдела вегетативной нервной системы (отмечались значительное увеличение показателя симпатической активности в два раза и уменьшение показателя парасимпатической активности вегетативной нервной системы на треть, нежели у пациентов получающих стандартную терапию); к повышению уровня периферической кислородной сатурации на 1,0–1,6%, чего не наблюдалось после стандартной терапии; к купированию зуда кожи, нормализации сна и повышению работоспособности у 100% пациентов против соответственно 67,4%; 64,5% и 58,0% в группе больных, получавших только стандартное лечение; сокращению средних сроков лечения на 7 дней, что доказывает эффективность его использования в качестве метаболической терапии сопровождения стандартного лечения.