Согласно данным литературы жалобы на головокружение различного генеза предъявляют около 5% населения земного шара. Высокую частоту встречаемости статодинамических нарушений в популяции обусловливает большое количество разнообразных заболеваний, лежащих в их основе и проявляющихся неустойчивостью [1]. Число обращений пациентов с головокружением возрастает ежегодно. Как показало крупномасштабное исследование по эпидемиологии головокружения в США, которое обобщило данные за 13 лет, вертиго является достаточно частым поводом и для экстренной госпитализации. Так, на долю системного головокружения пришлось 3,3% всех случаев экстренных госпитализаций [2].
Наиболее часто в медицинской документации жалобы на головокружение объясняются исключительно органическими причинами, а очевидная тревога, панические атаки, фобии пациента игнорируются, устанавливаются ошибочные диагнозы – вертебрально-базилярная недостаточность или острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), которые лишь утяжеляют состояние пациентов. При назначении неадекватной терапии вазоактивными средствами у пациентов в большинстве случаев сохраняются головокружение и социальная дезадаптация [3].
Нарушение равновесия в виде неустойчивости или ощущения вращения может приводить к значимому для больного ухудшению качества жизни, к утрате трудоспособности среди работающего населения, социальной дезадаптации, а также стать причиной падений и травм с возможной последующей инвалидизацией больного. По результатам клинических исследований соотечественников отмечено значительное снижение качества жизни больных с патологией центрального и периферического отделов вестибулярной системы, в последнем случае дефицит качества жизни составил до 60% [4, 5]. Актуальным представляется подбор адекватных методов лечения пациентов с вертиго из спектра медикаментозных и немедикаментозных методов, в частности вестибулярной гимнастики. Эффективность терапии и качество жизни пациентов, страдающих головокружением, существенно могут повысить конкретизация показаний и уточнение патогенетических механизмов заболевания [6].
Нарушение пространственной ориентации организма и неправильное осознание положения собственного тела, как правило, сопровождаются различными вегетативными и психоэмоциональными расстройствами [7, 8]. Разнообразие и многогранность клинических проявлений вестибулярной дисфункции объясняются ее тесными взаимосвязями с вегетативной, двигательной, сенсорной, психической сферами, что часто затрудняет поиск истинной причины головокружения и приводит к трудностям в дифференциальной диагностике и последующей терапии пациентов. Д.Ю. Вельтищев рассматривает данную взаимосвязь как функционально-органический континуум с формированием «порочного психосоматического круга» в связи с имеющейся в анамнезе психической травмой [9]. В отличие от вращательного головокружения при патологии вестибулярного аппарата, психогенное головокружение является несистемным, у различных пациентов может проявляться неустойчивостью, дурнотой, «туманом в голове» и др. По данным S.В. Popkirov с соавторами, в медицинской литературе используется новый термин для описания стойкой, длительной дисфункции вестибулярной и нервной систем с постоянным ощущением головокружения (невестибулярного, «псевдоголовокружения»), неустойчивости при ходьбе (ощущения покачивания, приближающегося падения, неустойчивости почвы): персистирующее постурально-перцептивное головокружение (ПППГ). У пациентов с ПППГ отсутствуют изменения в неврологическом статусе и при клиническом нейровестибулярном исследовании, а методы нейровизуализации часто не выявляют значимых для клиники изменений. Однако у данной категории больных часто имеет место повышенный уровень тревоги и дезадаптации в социальной сфере, связанный с поведением избегания и фобией. Такие привычные в повседневной жизни состояния, как ходьба, вертикальное положение, нахождение и длительное пребывание в многолюдных местах, становятся наиболее распространенными провоцирующими факторами для больных [10, 11]. Частота аффективных расстройств у пациентов с вестибулярной дисфункцией требует дальнейших исследований в этом ракурсе.
Наиболее частыми сопутствующими эмоционально-аффективными расстройствами при головокружении являются тревога и депрессия, в возможных механизмах формирования которых рассматривается структурная связь лимбической и вестибулярной систем [3, 4, 8].
В формировании депрессии и тревоги широко известна роль серотонинергической системы. Согласно современным представлениям серотонин играет основную роль в регуляции эмоционального поведения и настроения человека. Установлено, что он оказывает возбуждающее действие на парасимпатический отдел ствола головного мозга и лимбической зоны коры, активирует бульбарный отдел ретикулярной формации. Дефицит серотонина способен приводить к нарушению синаптической передачи в нейронах лимбической системы и формировать тревожно-депрессивные состояния в виде разнообразных клинических симптомокомплексов [12].
Именно этот факт и многочисленные публикации, описывающие участие моноаминергических систем (серотонинергической, норадреналинергической и дофаминергической), послужили толчком для появления нескольких поколений антидепрессантов, механизм действия которых обусловлен селективным или неселективным ингибированием обратного захвата моноаминов, прежде всего серотонина. Антидепрессанты из групп селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина показали высокую эффективность при лечении пациентов с постуральной фобической неустойчивостью (ПППГ), что подтверждено проспективными открытыми клиническими исследованиями. Необходимо заметить, что именно пациентам с постуральными фобическими нарушениями нужно избегать назначения антигистаминных препаратов и бензодиазепинов [13]. Наряду с вестибулярной реабилитацией как при головокружении функционального генеза, так и при периферических вестибулопатиях (с выраженными или стертыми тревожно-депрессивными расстройствами) отмечен положительный лечебный эффект анксиолитиков и антидепрессантов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, что позволяет предположить значимость нарушения обмена серотонина в гиппокампе, обеспечивающем регуляцию координации движений и вегетативных функций [14, 15].
Нами не найдены работы по изучению роли серотонина при системном периферическом головокружении, что обусловило одну из основных задач данной работы.
Цель исследования: изучить взаимосвязь особенностей психоэмоциональной сферы и количественного содержания серотонина сыворотки крови у пациентов с системным головокружением.
Материалы и методы исследования
Обследованы 47 пациентов с периферической системной вестибулопатией, находившихся на стационарном лечении в оториноларингологическом отделении ГБУЗ ПК «Ордена “Знак почета” Пермская краевая клиническая больница». Среди них было 40 женщин и 7 мужчин. Средний возраст обследованных составил 58,1±3,5 года.
Из исследования были исключены пациенты с затруднением вербального контакта (по причине психических заболеваний, тяжелого общесоматического состояния, угрожающего жизни состояния); с нарушением равновесия с несистемным головокружением вследствие сосудистых заболеваний центральной нервной системы и приема лекарственных препаратов, психоактивных веществ; отказавшиеся от участия в исследовании. Исследования были проведены с соблюдением биоэтических норм и международных стандартов, разрешены Локальным этическим комитетом при ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет им. академика Е.А. Вагнера» Минздрава России.
Контрольную группу исследования составили 15 здоровых лиц, сопоставимых по полу и возрасту: средний возраст – 57,5±2,9 года, женщин – 10 человек, мужчин – 5 человек.
Оценка вестибулярной функции проводилась посредством отоневрологического обследования с детальным изучением нистагменных реакций (направление, плоскость, амплитуда, степень, частота нистагма), проведения позиционных проб, классических калорических проб, исследования функции слухового анализатора (тональная пороговая аудиометрия). Оценка статической и динамической координации движений включала в себя определение устойчивости в позе Ромберга, пальце-носовую пробу, пробу на адиадохокинез, исследование походки (по прямой и фланговой). Нистагменные реакции определяли с помощью использования очков Frenzel, фиксировали наличие спонтанного нистагма, индуцированного нистагма (head-shaking тест), позиционного и калорического нистагма. Для подтверждения доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения проводились стандартные позиционные пробы Dix-Hallpike для диагностики отолитиаза заднего полукружного канала и Pagnini-McClure (roll-тест) для диагностики купуло- и каналолитиаза горизонтального полукружного канала. «Head impulsetest» (тест поворота головы, проба Хальмаги) использовали для оценки сохранности или выпадения вестибулоокулярного рефлекса. При проведении калорических проб использовалась битермальная калоризация холодной (25°) и горячей (45°) водой. С целью исключения центральных причин головокружения пациентам проводились дополнительные инструментальные исследования (нейровизуализация), все были консультированы неврологом.
Для изучения качества жизни пациентов с вертиго использовали вестибулярный опросник качества жизни (VRBQ). VRBQ помогает оценить степень вестибулярной дисфункции и выявить роль эмоциональной составляющей (психоэмоциональный дискомфорт) в синдроме вестибулярного головокружения [16].
Оценка психоэмоционального статуса пациентов проводилась с использованием следующих шкал и опросников: Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS), Шкала-опросник CES-D (депрессия), Тест Спилбергера–Ханина (ситуативная и личностная тревожность), Опросник для выявления признаков вегетативных изменений (А.М. Вейн, 1998 г.). Количественное содержание серотонина сыворотки периферической крови определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием набора Serotonin ELISA (США).
Статистическую обработку количественных параметров осуществляли посредством использования программного пакета Statistica 10,0 (Statsoft, США) в соответствии с рекомендациями по обработке результатов медико-биологических исследований. При нормальном распределении выборки использовались показатели средняя М+2m, при отклонении от нормального распределения – медиана (Ме) и квартили. Значимость различий между количественными показателями вычисляли по t-критерию при нормальном распределении признака или по непараметрическому критерию Манна–Уитни (U) при ненормальном распределении. Различия признавали значимыми при p<0,05. Для изучения корреляционных связей использовали критерий Спирмана.
Результаты исследования и их обсуждение
Среди пациентов с периферической системной вестибулопатией нами выявлены следующие нозологические формы: 35 пациентов (74,5%) были с доброкачественным пароксизмальным позиционным головокружением (ДППГ), с кратковременным эпизодом вертиго. Среди пациентов с ДППГ 16 человек наблюдались с поражением заднего полукружного канала, 11 – пациенты с поражением горизонтального полукружного канала и 8 человек – с двухканальными поражениями (сочетанное поражение заднего и горизонтального полукружного каналов). Диагноз отолитиаза устанавливался при получении типичного позиционного нистагма и субъективных ощущений головокружения в позиционных пробах. Спонтанный нистагм отсутствовал во всех случаях, пробы на статическое и динамическое равновесие – без клинически значимых нарушений, вестибуло-окулярный рефлекс был сохранен у всех пациентов, отсутствовали признаки центральных причин головокружения.
12 пациентов (25,5%) обследованы с длительным эпизодом головокружения при вестибулярном нейроните (6 человек), болезни Меньера (4 человека) и кохлео-вестибулярном синдроме, не соответствующем критериям болезни Меньера и центральному системному головокружению (2 пациента). При хронической ремиттирующей лабиринтопатии по данным калорических проб получена норморефлексия лабиринта у 1/3 больных, гипо- и гиперрефлексия – у оставшихся 2/3 соответственно. Тугоухость 1–3-й степени диагностирована у 7 пациентов.
По Госпитальной шкале тревоги и депрессии (HADS) у пациентов с вертиго выявлены признаки субклинически выраженной тревоги, общий балл составил 8,0±1,4 (таблица), признаки депрессии отсутствовали во всех случаях. При сравнении с лицами контрольной группы, не страдающими головокружением, изменения в психоэмоциональной сфере были достоверно выше по обеим шкалам (HADS, CES-D). Однако уровень депрессии отличался только по шкале CES-D (р=0,00) и не отличался по госпитальной шкале тревоги и депрессии. Несмотря на достоверную разницу баллов (достоверно выше при вертиго), в целом сумма баллов по шкале CES-D соответствовала норме.
Показатели эмоционального статуса и концентрации серотонина сыворотки периферической крови у пациентов с вертиго
|
Показатель |
Контроль |
Системное головокружение |
р |
|
Тревога HADS |
5,8±0,8 |
8,0±1,4 |
p=0,011* |
|
Депрессия HADS |
5,8±1,0 |
5,5 (3,0-7,0) |
p=0,53 |
|
Депрессии CES-D |
6,5±1,3 |
14,5±3,2 |
p=0,00* |
|
Реактивная тревожность |
31,4±4,8 |
45,0±3,2 |
p=0,00* |
|
Личностная тревожность |
33,2±6,1 |
46,9±3,9 |
p=0,00* |
|
Серотонин |
221,0±31,7 |
148,2±23,5 |
p=0,00* |
Тестирование с оценкой уровня реактивной и личностной тревожности (Тест Спилбергера–Ханина) выявило умеренный уровень реактивной тревожности (45,0±3,2) и высокий уровень личностной тревожности (46,9±3,9) у наших пациентов с системным периферическим головокружением. В показателях уровня тревожности по сравнению с контролем получены статистически значимые различия (таблица).
Снижение качества жизни у пациентов с системным головокружением по вестибулярному опроснику (VRBQ) выявлено на 55,1±8,2% по сравнению с состоянием здоровья. При этом вклад самого симптома головокружения в снижение качества жизни составил 62,8±5,9%, а эмоциональный дискомфорт – 37,7±7,3%.
Количественное содержание сывороточного серотонина у пациентов с системным головокружением оказалось существенно (148,2±23,5 нг/мл, р=0,00) ниже, чем у здоровых лиц (221,0±31,7 нг/мл). При исследовании корреляционных связей выявлена обратная корреляционная зависимость концентрации серотонина от личностной тревожности пациентов с системным периферическим головокружением (р=0,03, r= –0,50).
Заключение. Результаты проведенного исследования показали, что у пациентов с системным периферическим головокружением достоверно чаще из аффективных расстройств проявляется тревога, что существенно снижает качество жизни и коррелирует с симптомом вертиго. Присутствие признаков тревоги способствует снижению качества жизни, социальной дезадаптации, а также может приводить к снижению трудоспособности. Пациенты с системным головокружением отмечали снижение качества жизни более чем наполовину (дефицит 55,1±8,2%), наличие симптома вертиго вносило наиболее существенный вклад (62,8±5,9%) в снижение качества жизни больных.
Тревожно-депрессивные особенности психоэмоциональной сферы пациентов с неустойчивостью (несистемным головокружением) могут свидетельствовать о вовлечении центральных механизмов в формирование данных нарушений, в том числе нейромедиаторных, что представляет интерес для дальнейшего изучения данного вопроса. У пациентов с вертиго выявлено снижение количественного уровня серотонина сыворотки крови, что ассоциируется со степенью реактивной тревожности и депрессии по шкалам HADS, CES-D. Снижение серотонина в крови пациентов с системным периферическим головокружением коррелирует с личностной тревожностью пациентов.
Вполне возможно, что полученные нами данные показывают вклад серотонинергической системы в феноменологию системного (вращательного) периферического головокружения через процессы восприятия, обработки и фиксации информации в вестибулярной функциональной системе, поскольку известно, что серотонинергическая система при снижении уровня серотонина модулирует активность корковых нейронов и характер их ответа на сигналы, поступающие по афферентным путям от органов чувств, изменяя плотность рецепторов и функциональную активность других медиаторов. Факт снижения количества медиатора в сыворотке крови пациентов с вертиго требует дальнейшего изучения.