Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Послеоперационное возбуждение возникает в ранний период восстановления после общей анестезии. Послеоперационное возбуждение может приводить к угнетению дыхания, развитию тошноты и рвоты, значительному повышению артериального давления и частоты сердечных сокращений [1]. Повышение артериального давления и частоты сердечных сокращений значительно увеличивает риск развития кровотечения из операционной раны, в том числе и в послеоперационном периоде. Послеоперационное кровотечение является частым осложнением эндоскопической риносинусохирургии [2, 3, 4]. Кроме того, послеоперационное возбуждение может увеличивать риски непреднамеренной травматизации пациента, возникает необходимость длительного наблюдения в палате пробуждения, в целом увеличиваются расходы на медицинское вмешательство [5]. В настоящее время точные причины развития послеоперационного возбуждения не выяснены. Известно, что факторами риска развития послеоперационного возбуждения являются послеоперационная боль, предоперационная тревожность, особенности личности пациента, послеоперационная тошнота и рвота и раннее пробуждение. Ингаляционные анестетики, особенно севофлюран, также являются потенциальными факторами риска. Кетамин представляет собой неконкурентный антагонист N-метил-D-аспартат рецепторов и является эффективным седативным препаратом, вызывает анальгезию и амнезию. В субанестетических дозах кетамин оказывает снотворное и бронхолитическое действие. В ряде исследований, посвященных изучению эффективности кетамина в качестве средства для профилактики послеоперационного возбуждения при риносинусохирургических вмешательствах, не было выявлено значительных различий между группой контроля и группой введения кетамина [6, 7], однако частота развития послеоперационного кровотечения не оценивалась. По нашему мнению, развитие послеоперационного возбуждения может приводить к самопроизвольному удалению или смещению тампонады полости носа, что вместе с развитием тахикардии и гипертензии может быть связано с повышенной частотой развития послеоперационного кровотечения. Тампонада полости носа и скопление крови в ротоглотке могут вызывать дополнительное раздражение слизистых оболочек и потенцировать психомоторное возбуждение в раннем послеоперационном периоде. В доступной литературе нам не удалось найти исследований, посвященных оценке зависимости послеоперационного возбуждения и развитии кровотечения.

Цель исследования. Оценить эффективность применения субанестетических доз кетамина для профилактики послеоперационного возбуждения и кровотечения при эндоскопических риносинусохирургических вмешательствах.

Материалы и методы исследования. Проспективное когортное исследование было выполнено в 2022 г. на базе оториноларингологической клиники ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. В исследование включили 140 пациентов оториноларингологического профиля, которым в условиях общей анестезии выполняли эндоназальные эндоскопические риносинусохирургические вмешательства (гайморотомия, сфенотомия, фронтотомия, полипотомия, септум-операция) в условиях общей анестезии с искусственной вентиляцией легких. Критерии исключения: пациенты младше 18 лет, получающие обезболивающие или седативные препараты в последние 24 перед операцией, пациенты с выраженной патологией сердечно-сосудистой системы, неврологической или психиатрической патологией. Всех пациентов оперировала одна бригада хирургов, методика общей анестезии была схожей. Пациенты были разделены на 2 группы: группа контроля (n=70) и группа кетамина (n=70). В группе кетамина за 20 минут до окончания оперативного вмешательства однократно внутривенно струйно вводили кетамин 0,5 мг/кг, в группе контроля вводили физиологический раствор. Общая анестезия выполнялась по стандартной методике в обеих группах: премедикация на столе фентанилом 0,0015–0,003 мг/кг, атропин 0,005 мг/кг, индукция анестезии – пропофол 2–2,5 мг/кг, миорелаксация – рокурония бромид 0,4–0,6 мг/кг. Искусственную вентиляцию легких начинали после интубации трахеи, тампонады ротоглотки марлевым бинтом. Поддержание анестезии – севофлюран 0,9–1,4 МАК (минимальная альвеолярная концентрация), фентанил вводили по потребности. В конце операции всем пациентам для восстановления нервно-мышечной проводимости вводили неостигмина бромид 0,015–0,03 мг/кг и атропин 0,015 мг/кг. Частоту сердечных сокращений (ЧСС, уд/мин), систолическое (АДсист., мм рт. ст.) и диастолическое (АДдиаст., мм рт. ст.) артериальное давление, пульсоксиметрию (SpO2, %), концентрацию углекислого газа на выдохе (EtCO2, мм рт. ст.) регистрировали с 5-минутным интервалом. Экстубация выполнялась в операционной после пробуждения, восстановления мышечного тонуса, рвотного рефлекса, выполнения команд и появления спонтанного дыхания с минутной вентиляцией более 12 л/мин. Уровень возбуждения оценивали по шкале возбуждения-седации Ричмонда (табл. 1) [8] сразу после экстубации и через 5 минут.

Таблица 1

Шкала возбуждения-седации Ричмонда

Примечание. Процедура балльной оценки по Шкале RASS (возбуждения-седации Ричмонда)

1. Наблюдать за пациентом: а) если он бодрствует, спокоен и внимателен – 0 баллов; б) есть ли у пациента признаки поведения, характеризующегося беспокойством или волнением, – оценка от +1 до +4 баллов с использованием критериев, перечисленных выше, в описании.

2. Если пациент сонлив, попросите его громким голосом, назвав по имени, открыть глаза и посмотреть на Вас. Повторите это несколько раз, если это необходимо. Попросите пациента задержать взгляд: а) если с пациентом возможен зрительный контакт, который сохраняется в течение более 10 секунд, – оценка –1 балл; б) если с пациентом возможен зрительный контакт, но это не поддерживается в течение 10 секунд, – оценка –2 балла; в) если пациент производит какое-либо движение в ответ на голос, за исключением зрительного контакта, – оценка –3 балла.

3. Пациент не реагирует на голос. Проведите физическую стимуляцию путем встряхивания за плечо и растирания грудины: а) если пациент отвечает какими-либо движениями на физическую стимуляцию – оценка –4 балла; б) если пациент не реагирует на голос или физическую стимуляцию – оценка –5 баллов.

Для оценки послеоперационного кровотечения каждые 6 часов в течение первых суток выполняли стоматофарингоскопию. Признаком послеоперационного кровотечения считали: стекание крови по задней стенки глотки, интенсивное пропитывание и стекание крови из носовых тампонов, жалобы со стороны пациента на носовое кровотечение.

Статистический анализ проводился с использованием программы StatTech v. 2.8.8 (разработчик ООО «Статтех», Россия). Количественные показатели оценивались на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Колмогорова–Смирнова. Количественные показатели, имеющие нормальное распределение, описывались с помощью средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD), границ 95%-ного доверительного интервала (95%-ный ДИ). В случае отсутствия нормального распределения количественные данные описывались с помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей (Q1 – Q3). Категориальные данные описывались с указанием абсолютных значений и процентных долей. Сравнение двух групп по количественному показателю, имеющему нормальное распределение, при условии равенства дисперсий выполнялось с помощью t-критерия Стьюдента. Сравнение двух групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, выполнялось с помощью U-критерия Манна–Уитни. Сравнение процентных долей при анализе четырехпольных таблиц сопряженности выполнялось с помощью критерия хи-квадрат Пирсона (при значениях ожидаемого явления более 10), точного критерия Фишера (при значениях ожидаемого явления менее 10). Сравнение процентных долей при анализе многопольных таблиц сопряженности выполнялось с помощью критерия хи-квадрат Пирсона.

Результаты исследования и их обсуждение. Сравнение исследуемых групп не выявило статистически значимых различий в антропометрических показателях и сопутствующей патологии, группы были однородны (табл. 2, 3).

Таблица 2

Клинико - антропометрические характеристики сравниваемых групп

Примечание. Данные представлены в виде n (%) – абсолютного значения (количество процентов от общего количества).

Таблица 3

Показатели возраста, ИМТ, длительности оперативного вмешательства и длительности пробуждения в группах сравнения

Примечание. Данные представлены в виде Me (Q1; Q3) – медианы (интерквартильный интервал). * – U–критерий Манна–Уитни.

Статистически значимые различия были выявлены только при анализе длительности пробуждения. В группе кетамина время пробуждения было больше, что, вероятнее всего, связано с анестетическим действием кетамина. Убедительных различий в общем количестве фентанила, введенного за время оперативного вмешательства, не выявлено, однако в группе кетамина медиана несколько выше, что в определенной степени может влиять на результаты, полученные при оценке послеоперационного возбуждения.

Эндоскопические риносинусохирургические вмешательства являются малоинвазивными и малотравматичными, чаще всего не требуют глубокой анестезии и аналгезии, а в ряде случаев могут выполняться даже в условиях местной аппликационной и инфильтрационной анестезии. Кроме того, во время таких вмешательств в условиях общей анестезии для уменьшения интенсивности кровотечения требуется поддерживать среднее артериальное давление в пределах 65–75 мм рт. ст., в том числе и с помощью введения дополнительных доз фентанила. Адекватность интраоперационной аналгезии в нашем исследовании можно оценить, в том числе, за путем объективного наблюдения за пациентом. Применение минимальных дозировок короткодействующих миорелаксантов (рокурония бромида), и только в начале анестезии для облегчения установки ларингеальной маски, позволяет в случае неадекватного обезболивания наблюдать у пациента восстановление самостоятельного дыхания и спонтанной двигательной активности, что является сигналом для анестезиолога и мешает оперирующим хирургам.

При оценке частоты и выраженности послеоперационного возбуждения и частоты развития послеоперационного кровотечения нами были получены убедительные данные, что в группе кетамина количество эпизодов развития кровотечений было больше, а вероятность выраженного послеоперационного возбуждения была значительно ниже (табл. 4).

Таблица 4

Показатели шкалы Ричмонда сразу после экстубации и через 5 минут, частота развития кровотечения в группах сравнения

Показатели	Категории	Группы сравнения		p
		Группа кетамина	Группа контроля
Послеоперационное кровотечение	Нет признаков кровотечения	67 (95,7)	59 (84,3)	0,045*
	Признаки кровотечения	3 (4,3)	11 (15,7)
Шкала Ричмонда после пробуждения	Крайне возбужден	1 (1,4)	9 (12,9)	0,008**
	Возбужден	3 (4,3)	4 (5,7)
	Беспокоен	6 (8,6)	14 (20,0)
	Бдительный и спокойный	18 (25,7)	17 (24,3)
	Сонлив	20 (28,6)	15 (21,4)
	Легкая седация	13 (18,6)	10 (14,3)
	Умеренная седация	9 (12,9)	1 (1,4)
Шкала Ричмонда через 5 минут после пробуждения	Возбужден	0 (0,0)	2 (2,9)	0,543
	Беспокоен	4 (5,7)	5 (7,1)
	Бдительный и спокойный	28 (40,0)	22 (31,4)
	Сонлив	23 (32,9)	25 (35,7)
	Легкая седация	14 (20,0)	16 (22,9)
	Умеренная седация	1 (1,4)	0 (0,0)

Примечание. Данные представлены в виде n (%) – абсолютного значения (количество процентов от общего количества). * – точный критерий Фишера, ** – хи-квадрат Пирсона.

При оценке влияния кетамина на выраженность послеоперационного возбуждения и вероятность развития послеоперационного кровотечения у пациентов после эндоскопических риносинусохирургических оперативных вмешательств в условиях общей анестезии мы выяснили, что продолжительность послеоперационного пробуждения была выше в группе кетамина, а выраженность послеоперационного возбуждения в этой группе была ниже. Частота развития послеоперационного возбуждения может быть высокой, в том числе из-за зоны операции. Полость носа и околоносовые пазухи имеют обширную иннервацию и являются мощной рефлексогенной зоной. Интраоперационная травматизация, несмотря на общую анестезию, может приводить к повышению электрической активности головного мозга, а впоследствии – к развитию послеоперационного возбуждения. Поэтому для снижения рисков развития послеоперационного возбуждения и кровотечения целесообразно дополнительно использовать местные способы анестезии и малотравматичные методики оперативного вмешательства. Кетамин представляет собой хорошо растворимый в липидах антагонист N-метил-D-аспартат рецепторов, который в основном используется для индукции и поддержания анестезии [9]. Кетамин имеет анальгетический эффект в высоких дозах, но в субанестетических дозах оказывает гипнотическое воздействие, вызывая диссоциацию коры головного мозга и лимбической системы, вызывает выраженную амнезию [10]. В ряде исследований сообщалось, что интраоперационное применение кетамина приводит к значительному снижению риска развития послеоперационного возбуждения по сравнению с плацебо [11, 12, 13]. Однако большинство этих исследований были проведены на детях. В другом исследовании, включающем 150 пациентов, показаны эффекты кетамина на частоту развития послеоперационного возбуждения у взрослых, прооперированных по поводу рака желудка [14]. Авторы сообщили, что при комбинации кетамина и опиоидного анальгетика буторфанола вероятность развития послеоперационного возбуждения значительно снизилась. В литературе широко обсуждается применение дексмедетомидина для снижения рисков послеоперационного возбуждения, что, безусловно, предпочтительнее введения кетамина, однако несопоставима их стоимость. Повышение ЧСС и АД в результате развития послеоперационного возбуждения может приводить к увеличению частоты послеоперационных носовых кровотечений, что и подтвердилось в нашем исследовании (см. табл. 4). Возникновение возбуждения после хирургического вмешательства возникает достаточно часто и может вызывать развитие послеоперационных кровотечений из полости носа.

Заключение. Интраоперационное введение субанестетических доз кетамина способствует снижению выраженности послеоперационного возбуждения и уменьшению риска послеоперационных кровотечений.