Среди хронических заболеваний опорно-двигательного аппарата остеоартрит коленного сустава в настоящее время остается одним из самых распространённых и достигает 33% от общего количества дегенеративно-дистрофических патологий других крупных суставов. Результаты исследований, проведенных под эгидой Всемирной организации здравоохранения, показывают, что остеоартритом коленного сустава чаще страдают лица женского пола в соотношении 3:1 с лицами мужского пола. По данным статистики амбулаторных медицинских учреждений Российской Федерации, каждый четвертый выданный лист временной нетрудоспособности у женщин и каждый восьмой у мужчин связан с клиническими проявлениями дегенеративно-дистрофических заболеваний коленного сустава [1; 2].
По литературным данным, распространённость первичного двустороннего остеоартрита увеличивается с возрастом; среди пациентов старше 65 лет он отмечается в 60-70% случаев [3; 4]. Заболевание имеет прогрессирующее течение, характеризуется постоянным болевым синдромом, развивающимся ограничением объема движений в коленном суставе, формированием деформаций нижних конечностей, что в конечном итоге приводит к выраженным функциональным нарушениям. Малоподвижный образ жизни на фоне остеоартроза коленного сустава провоцирует манифестацию многих соматических заболеваний, прежде всего сердечно-сосудистой патологии, и приводит к значительному снижению качества жизни пациентов [5; 6].
В лечении остеоартрита коленного сустава широко используются немедикаментозные методики: различные виды физиотерапевтических процедур, функциональные, включающие в себя, прежде всего, лечебную физкультуру и массаж, важное значение приобретают средства индивидуального ортезирования [7; 8].
Медикаментозное лечение включает в себя применение анальгетиков, противовоспалительных препаратов, миорелаксантов, внутрисуставные инъекции кортикостероидов и препаратов гиалуроновой кислоты. Профилактические мероприятия, которые включают в себя, прежде всего, информирование пациентов о причинах развития остеоартрита коленного сустава, позволяют на определенном этапе замедлить прогрессирование данного заболевания за счет коррекции массы тела, устранения определенных видов осевой нагрузки, приёма хондропротекторов, санаторно-курортного лечения [9; 10].
Исследования отечественных и зарубежных авторов показывают, что введение препаратов гиалуроновой кислоты в полость коленного сустава оказывает достаточно выраженное обезболивающее действие и позволяет повысить возможность восстановления физиологии метаболических процессов хрящевой ткани. Восполнение необходимой концентрации гиалуроновой кислоты путём инъекции её высокомолекулярных производных в полость коленного сустава профилактирует потерю протеогликанов хрящевым матриксом, замедляет процессы разрушения суставных поверхностей и развития воспаления, создает эффект механической амортизации, способствуя, таким образом, значительному уменьшению болевого синдрома на всех стадиях развития остеоартрита [5; 11-13].
При отсутствии эффекта от консервативной терапии возникает необходимость хирургического лечения остеоартрита коленного сустава. На ранних этапах развития патологического процесса корригирующая остеотомия большеберцовой кости с восстановлением физиологической оси коленного сустава способствует замедлению прогресса заболевания. Артроскопическая санация или лаваж коленного сустава имеет положительный эффект, особенно при развитии остеоартрита на фоне системных заболеваний соединительных тканей. Мозаичная хондропластика, выполняется путём переноса костно-хрящевых трансплантатов с ненагружаемых отделов суставных поверхностей бедренной кости на поврежденные участки, оказывает выраженный лечебный эффект при локальных повреждениях суставного хряща. Тотальная артропластика является наиболее эффективным способом купирования болевого синдрома и восстановления функции коленного сустава и занимает лидирующее место среди других оперативных методик в хирургическом лечении остеоартрита 2-3 степени [5; 12; 13].
Литературные данные и клинический опыт показывают, что после выполненного тотального эндопротезирования большинство пациентов в ходе послеоперационной реабилитации указывают на усиление болевого синдрома в контралатеральном коленном суставе, особенно при двухстороннем патологическом процессе в результате перераспределения нагрузки на внутрисуставные образования [11]. Подобная патологическая реакция неоперированного коленного сустава значительно увеличивает время восстановления трудоспособности и качества жизни пациентов, в связи с чем возникает необходимость проведения профилактических мероприятий, способных нивелировать эти проявления.
Цель исследования – оценка эффективности профилактики болевого синдрома в контралатеральном коленном суставе после выполнения тотальной артропластики при использовании высокомолекулярного препарата гиалуроновой кислоты.
Материал и методы исследования. Проведен анализ течения среднесрочного послеоперационного периода у 30 пациентов после выполненного одностороннего тотального эндопротезирования коленного сустава. Все оперативные вмешательства были выполнены на базе травматолого-ортопедического отделения № 1 НИИТОН СГМУ им. В.И. Разумовского в течение 2021 года. Артропластика коленного сустава выполнялась под спинномозговой анестезией. Для доступа к полости коленного сустава выполняли срединный разрез и медиальную парапателлярную артротомию. Обработку суставных поверхностей и установку эндопротезов проводили по стандартной технологии, имплантировались однотипные конструкции.
Для достижения цели исследования среди пациентов, которым была проведена односторонняя тотальная артропластика коленного сустава, сформировали группы наблюдения. Критериями включения в группы наблюдения были: первичный двусторонний гонартроз 3 степени, женский пол, возраст 60-70 лет, индекс массы тела ≤ 39, деформация коленного сустава не более 20°. Для рандомизации исследования использовали метод закрытых конвертов. Пациентам, которые соответствовали критериям включения в исследование, перед операцией предлагали выбрать один из двух конвертов с названием препарата гиалуроновой кислоты или без него соответственно, таким образом были сформированы основная группа наблюдения и группа сравнения, в каждую из которых вошли 15 пациентов.
Каждому пациенту основной группы наблюдения была выполнена однократная внутрисуставная инъекция высокомолекулярной гиалуроновой кислоты (препарат Армавискон Форте 2,3%) 3 мл в полость контралатерального коленного сустава. Препарат вводили в стерильных условиях операционного отделения после завершения хирургического вмешательства через верхнелатеральный доступ в проекции верхнего полюса надколенника. В послеоперационном периоде реабилитационные мероприятия в обеих группах не имели отличий: активизация пациентов и начало восстановления движений в коленном суставе начинали с первого дня после оперативного вмешательства и далее проводили согласно стандартам, приятным в нашей клинике.
Для оценки болевого синдрома, определения его начального уровня и эффективности профилактических мероприятий использовали визуальную аналоговую шкалу (ВАШ), которая, несмотря на некоторую субъективность, позволяла достаточно достоверно оценить результат лечения с учетом точки зрения пациента. Респондентам, участвующим в исследовании, предлагали оценить интенсивность болевого синдрома в контралатеральном коленном суставе на протяжении среднесрочного послеоперационного периода, который имеет важнейшее значение, прежде всего для восстановления объема движений в оперированном коленном суставе и формирования правильного стереотипа ходьбы. Заполнение шкалы проводили до операции, через 4 и 8 недель после проведенного хирургического лечения на фоне реабилитационных мероприятий. Все пациенты, участвующие в исследовании, дали добровольное информированное согласие на обработку и публикацию персональных данных.
Для статистического анализа цифровых показателей использовали надстройку к Microsoft Excel – AtteStat 12.0.5 с помощью электронно-вычислительного устройства SONY в среде Windows 7 с применением версии офисного пакета программ Microsoft Office 2016. Нужная величина выборки определена по формуле ее расчета путем сравнения двух частот [14].
После построения вариационных рядов определяли нормальность их распределения по критерию Шапиро-Уилка. В данном исследовании вариационные ряды не соответствовали нормальному распределению. Статистическую значимость различий устанавливали с помощью U-критерия Манна-Уитни; при этом вычисляли медиану (Ме), 25% и 75% квартили. Различия считали статистически значимыми при степени вероятности р<0,05.
Результаты исследования и их обсуждение. Данные, полученные при первоначальном тестировании по ВАШ до проведения оперативного вмешательства в обеих группах наблюдения, не имели статистических различий и составили 3; 4 и 3; 4 балла, что клинически соответствовало умеренной постоянной боли в обоих коленных суставах, усиливающейся при осевой нагрузке, движениях в суставе на фоне первичного двухстороннего остеоартрита (таблица).
Динамика уровня болевого синдрома в баллах по ВАШ у пациентов в группах наблюдения
|
Группы наблюдения (код пациента) |
Показатель ВАШ в баллах по периодам наблюдения |
||||||
|
до операции |
4 недели после оперативного вмешательства |
8 недель после оперативного вмешательства |
|||||
|
А (n=15) |
Б (n=15) |
А |
Б |
А |
Б |
А |
Б |
|
7180 |
5277 |
5 |
3 |
2 |
6 |
1 |
4 |
|
6252 |
3179 |
3 |
3 |
1 |
5 |
2 |
4 |
|
3673 |
6021 |
3 |
5 |
3 |
7 |
2 |
4 |
|
2439 |
7759 |
3 |
3 |
1 |
6 |
1 |
5 |
|
6213 |
6443 |
4 |
4 |
2 |
7 |
1 |
5 |
|
2776 |
2670 |
5 |
2 |
3 |
5 |
2 |
3 |
|
7657 |
6801 |
4 |
4 |
1 |
7 |
2 |
5 |
|
6091 |
3168 |
3 |
2 |
2 |
7 |
1 |
5 |
|
3374 |
6908 |
2 |
5 |
1 |
6 |
1 |
4 |
|
5815 |
7053 |
3 |
4 |
1 |
6 |
1 |
4 |
|
4976 |
1091 |
4 |
4 |
2 |
7 |
1 |
3 |
|
5991 |
5714 |
2 |
3 |
1 |
6 |
1 |
6 |
|
3451 |
3834 |
3 |
4 |
2 |
5 |
2 |
3 |
|
3405 |
7230 |
4 |
5 |
2 |
7 |
2 |
5 |
|
4398 |
5338 |
5 |
4 |
3 |
7 |
2 |
5 |
|
Ме (25%; 75%) |
3 (3; 4) |
4 (3; 4) |
2 (1; 2) |
6 (6; 7) |
1 (1; 2) |
4 (4; 5) |
|
|
p |
p=0,68 |
p≤0,05 |
p≤0,05 |
||||
|
Примечание: А – основная группа; Б – группа сравнения; Me – медиана; р – статистически значимая разница между подгруппами в одни и те же сроки наблюдения. |
|||||||
В следующие периоды наблюдения, после проведения оперативного вмешательства, отмечен явный сдвиг в сторону увеличения интенсивности болевого синдрома в группе сравнения. В течение первого месяца периода восстановительного лечения, когда пациенты максимально ограничивали в нагрузке оперированную конечность, боли в контралатеральном суставе прогрессировали до умерено сильных или сильных, средние показатели ВАШ в этот период наблюдения были отмечены на уровне 6; 7 баллов. По мере восстановления симметричности опоры нижних конечностей отмечается регресс болевых ощущений, но до двух месяцев они оставались достаточно сильными и носили постоянный характер, средний показатель ВАШ 4; 5 баллов.
У пациентов основной группы наблюдения, после введения препарата высокомолекулярной гиалуроновой кислоты в те же сроки после тотальной артропластики коленного сустава, по результатам тестирования не отмечали увеличения боли в контралатеральном коленном суставе, а, напротив, фиксировали регресс патологических проявлений остеоартрита. Показатель ВАШ через 4 и 8 недель после оперативного вмешательства в среднем составлял 1; 2 и 1; 2 балла, фиксировали периодическую или постоянную слабо выраженную боль.
Сравнительный анализ уровня динамики болевого синдрома в обеих группах наблюдения по балльной системе ВАШ показывает статистически значимое различие по результату исследования через 4 (p≤0,05) и 8 (p≤0,05) недель с момента инъекции препарата в основной группе.
Проведенный нами ретроспективный анализ течения среднесрочного послеоперационного периода после односторонней тотальной артропластики с использованием в качестве профилактической меры развития болевого синдрома контралатерального коленного сустава препарата высокомолекулярной гиалуроновой кислоты в целом подтверждает литературные данные о положительном эффекте их применения у пациентов, страдающих двусторонним остеоартритом коленных суставов [9; 11; 13].
Для определения возможностей использования гиалуроновой кислоты в целях профилактики развития болевого синдрома в контралатеральном коленном суставе после одностороннего эндопротезирования коленного сустава нами избран высокомолекулярный препарат с концентрацией активного вещества 2,3%, что подразумевает его однократное применение для достижения необходимого терапевтического эффекта. Однократное внутрисуставное введение данного препарата значительно уменьшает возможность развития осложнений, связанных с инвазивным воздействием на коленный сустав. Пункцию коленного сустава с последующей инъекцией препарата проводили в условиях операционного отделения, непосредственно после завершения оперативного вмешательства по тотальной артропластике контралатерального коленного сустава. Избранные нами место и время выполнения описанной манипуляции представляются нам наиболее выгодными с точки зрения рекомендаций по применению данного препарата и обеспечивают наиболее комфортные условия проведения необходимой ранней послеоперационной активизации пациентов.
При получении более объемных клинических данных о применении подобных препаратов они могут быть рекомендованы для использования в травматолого-ортопедических стационарах с целью профилактики развития болевого синдрома после проведенного оперативного вмешательства на одном из суставов контралатеральной конечности.
Необходимо также отметить, что при внедрении в клиническую практику ортопедических стационаров описанных ранее профилактических мер предпочтение должно быть отдано высокомолекулярным производным гиалуроновой кислоты, разработанным и производимым в Российской Федерации, как, например, Армавискон Форте.
Литературные данные и наши собственные наблюдения показывают, что отечественные высокомолекулярные препараты гиалуроновой кислоты в клинической эффективности не уступают зарубежным аналогам. При этом они остаются более доступными для использования как в специализированных федеральных учреждениях, так и в городских и районных ортопедических стационарах для лечения и профилактики заболеваний опорно-двигательного аппарата [11-13].
Выводы. Динамическое наблюдение пациентов после проведения односторонней тотальной артропластики подтверждает тезис об усилении болевого синдрома в контралатеральном коленном суставе в послеоперационном периоде, что обусловлено увеличением нагрузки на неоперированную конечность в течение послеоперационной реабилитации. Боль ограничивает двигательную активность пациентов, требует дополнительной терапии для ее купирования.
Использование высокомолекулярного препарата гиалуроновой кислоты в раннем послеоперационном периоде оказывает выраженный профилактический эффект, достоверно снижает уровень болевых ощущений в контралатеральном коленном суставе, обеспечивая, таким образом, благоприятное течение восстановительного лечения после проведенного тотального эндопротезирования коленного сустава.