Хронический риносинусит – одна из наиболее актуальных проблем современной оториноларингологии. Это определено высокой распространенностью данной патологии, вызывающей длительную потерю трудоспособности и значительное снижение качества жизни пациентов.
Этиологические факторы в развитии воспалительного процесса в клиновидной пазухе не имеют четко определенных различий при других формах синуситов. В качестве патогенов выступают Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenza and Moraxella catarrhalis, а также вирусные и/или грибковые агенты [1, 2, 3]. Определять клиническую картину могут также генетические факторы, аллергическая предрасположенность, различные иммунные нарушения и системные заболевания, факторы окружающей среды. В большинстве случаев патоморфологически формирование сфеноидита связано с обструкцией естественного соустья пазухи, вызванного анатомическими особенностями полости носа или воспалительным процессом, протекающим в полости носа [4, 5].
Клиническая картина сфеноидита весьма вариабельна, в подавляющем большинстве случаев складывается из нелокализованной головной боли, иррадиирюущей в затылочную, теменную область или в глазницу. Выделения, стекающие в носоглотку, формируют клиническую картину постназального затека с малопродуктивным кашлем. При изолированных формах сфеноидита носовое дыхание, как правило, не нарушено. Заболевание может формироваться самостоятельно или в сочетании с другими синуситами (полисинусит, пансинусит) [2, 4].
Компьютерная рентгеновская томография околоносовых пазух, а также магнитно-резонансная томография околоносовых пазух являются основными методами исследования при верификации диагноза воспалительного поражения клиновидной пазухи. В некоторых случаях имеет место латентное течение воспалительного процесса, которое определяет скудную клиническую симптоматику, и выявление сфеноидита может выступить «находкой» при выполнении лучевых методов исследования [1, 2, 3].
Цель исследования: представить клинические случаи двух наблюдаемых нами пациентов с хроническим сфеноидитом различных форм: хронического продуктивного воспаления (клинический пример 1) и катаральной формы (клинический пример 2). У пациентов симптомокомплекс умеренных когнитивных нарушений выступал как основной вариант клинического течения заболевания.
Клинический пример 1
Пациентка П., 21 год, обратилась на прием к ЛОР-врачу, не имея четко сформулированных жалоб со стороны ЛОР-органов. Основанием обращения явились результаты магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга и околоносовых пазух, выполненные по назначению врача-психиатра, у которого пациентка на протяжении длительного времени проходила курс специализированной терапии депрессивного синдрома.
ЛОР-специалистом выявлено, что у пациентки на протяжении последних 2 месяцев имели место периодические эпизоды затруднения носового дыхания, больше справа, головные боли и выделения из носа слизистого характера. Лечения в связи с вышеуказанными жалобами пациентке не проводилось.
Согласно заключению психиатра, у пациентки диагностировано тревожно-депрессивное расстройство, характеризующееся паническими атаками, неврозо-невротической симптоматикой в сочетании с наличием зуда в различных частях тела. Специализированная терапия в психиатрической клинике проводилась в течение года, но без наличия положительной динамики, несмотря на достаточно большой объем получаемых пациенткой препаратов.
Рис. 1. Компьютерная томография околоносовых пазух пациентки П. до хирургического лечения. А – коронарная проекция, Б – аксиальная проекция
При эндоскопии полости носа выявлена умеренно выраженная отечность слизистой оболочки в области верхнего носового хода без патологического секрета в полости носа. При рентгенологическом исследовании (рис. 1) диагностированы жидкостное содержимое в правой и левой клиновидных пазухах с уровнем (А – коронарная проекция) и поражение задних клеток решетчатого лабиринта слева (Б – аксиальная проекция).
Учитывая клиническую картину течения хронического сфеноидита у данной пациентки, в дополнительные критерии оценки результативности выбранной тактики было включено тестирование нейрокогнитивных функций, разработанное совместно с кафедрой психиатрии ФГБОУ ВО «Кубанского ГМУ» [4]. В том числе проводилась оценка выраженности синоназальных симптомов по опроснику SNOT-22, позволяющему оценить качество жизни и результаты лечения пациентов с заболеванием носа и околоносовых пазух [5, 6]. В предоперационном обследовании тестирование когнитивных функций у пациентки выявило 22 балла при норме от 27 до 30 баллов, что соответствовало средневыраженным нарушениям. При тестировании по опроснику SNOT-22 получено 32 балла, что соответствует легковыраженному проявлению синоназальных симптомов.
На основании клинической картины заболевания, результатов КТ ОНП было принято коллегиальное решение о целесообразности проведения хирургического лечения. Пациентке была произведена эндоназальная эндоскопическая полисинусотомия. В процессе ревизии в основной пазухе под визуальным контролем вскрыто новообразование кистозной формы со слизисто-гнойным содержимым. Остальные этапы операции проходили в стандартном объеме. Ранний послеоперационный период включал системную антибактериальную терапию (цефазолин 2,0 г в сутки в течение 7 дней), сосудосуживающие препараты эндоназально. Далее пациентке были назначены топические глюкокортикоиды эндоназально (мометазона фуроат) длительностью 1 месяц.
Результаты контрольного осмотра врачом-психиатром через 1 месяц: общее самочувствие удовлетворительное. При беседе пациентка достоверно отмечала улучшение общего психосоматического состояния с выраженной положительной динамикой депрессивной симптоматики. С учетом положительной динамики проведенного лечения синусита было принято решение о значительном снижении доз препаратов, получаемых пациенткой для лечения депрессивного синдрома. Тестирование нейрокогнитивных функций позволило зафиксировать статистически значимое снижение балльной оценки – 12 баллов (р≤0,05), что соответствовало легким когнитивным нарушениям.
Со стороны ЛОР-органов активных жалоб на момент послеоперационного осмотра через 1 месяц пациентка не предъявляла. Данные КТ ОНП – все околоносовые пазухи пневматизированы, признаков воспалительного процесса не выявлено (рис. 2). Тестирование по опроснику SNOT-22 выявило 3 балла, что соответствует полному отсутствию синоназальных симптомов.
Рис. 2. Компьютерная томография околоносовых пазух пациентки П. после хирургического лечения. А – коронарная проекция, Б – аксиальная проекция
Клинический пример 2
Пациентка К., 34 года, обратилась к ЛОР-врачу с жалобами на головную боль, боль в переносице, боль в глазах, периодические подъемы температуры тела, эпизодически возникающий дискомфорт во всем теле и повышение температуры тела до 37,5°С. Характер симптомов ассоциировался у пациентки с аллергией неясного генеза, что сопровождалось периодическим приемом антигистаминных препаратов с кратковременным эффектом. При сборе анамнеза было выявлено, что на протяжении длительного времени (более 4 месяцев) у пациентки имели место ярко выраженная раздражительность, повышенная утомляемость, перманентные нарушения настроения и эмоциональная лабильность, снижение памяти. Эта неврологическая симптоматика вызывала большую обеспокоенность у пациентки, чем воспалительные явления со стороны верхних дыхательных путей. При обращении к неврологу был выставлен диагноз «Астено-невротический синдром», а назначенный специалистом курс специализированного лечения не дал значимого результата. Сама пациентка и ее ближайшие родственники отмечали, что в последние месяцы у нее произошло значительное ухудшение социально-адаптивных реакций: трудности межличностного общения, негативность и психоэмоциональная несдержанность к происходящим явлениям, чего ранее не наблюдалось.
При эндоскопическом исследовании полости носа выявлены отечность слизистой оболочки полости носа и нижних носовых раковин, слизистое отделяемое в средних носовых ходах и носоглотке. Рентгенологическое исследование выявило утолщение слизистой клеток решетчатого лабиринта, верхнечелюстных и клиновидных пазух (рис. 3).
Рис. 3. Компьютерная томография околоносовых пазух пациентки К. до лечения. А – коронарная проекция, Б – аксиальная проекция
При тестировании когнитивных функций психиатром установлено легкое снижение – 25 баллов. Тестирование по SNOT-22 – 34 балла, что соответствует средневыраженной назальной симптоматике.
Оториноларингологом было назначено комплексное лечение, включающее системную антибактериальную терапию, интраназальные глюкокортикостероиды, топические альфа-адреномиметики и нестероидные противовоспалительные препараты. Обсуждался вопрос проведения хирургического лечения после курса медикаментозной терапии.
Через месяц на приеме у невролога пациентка отмечает улучшение общего состояния: интенсивность головной боли значительно уменьшилась, а также снизилась частота их возникновения. Существенных жалоб при обследовании у невролога не предъявляет, патологии при осмотре не обнаружено. Со слов родственников пациентки, психологическое состояние стабилизировалось, она стала более сдержанна и эмоционально стабильна, в общении доброжелательна.
При осмотре со стороны ЛОР-органов патологических изменений не обнаружено. Назальные симптомы купировались. При рентгенологическом исследовании – все пазухи пневматизированы (рис. 4). Тестирование нейрокогнитивных функций показало отсутствие нарушений. Тестирование по опроснику SNOT-22 выявило 12 баллов.
Рис. 4. Компьютерная томография околоносовых пазух пациентки К. после лечения. А – коронарная проекция, Б – аксиальная проекция
Представленные клинические случаи выявленных когнитивных нарушений при наличии экссудативной формы хронического сфеноидита (клинический пример 1) и катаральной формы воспалительного процесса в задних пазухах с затяжным клиническим течением (клинический пример 2) достаточно демонстративны и представляют безусловный интерес.
Относительно невысокая распространенность изолированного сфеноидита нередко обусловливает пассивную позицию специалистов в лечении и ошибки при дифференциальной диагностике поражений клиновидной пазухи. Пациенты направляются к ЛОР-врачу только после длительного, безуспешного лечения у специалистов смежных специальностей [7].
Клиническая картина протекающего у представленных пациентов гнойно-воспалительных процесса в клиновидной пазухе и задних ячейках решетчатой кости заключалась в доминировании именно когнитивных расстройств легкой или средней степени и достаточно стертой клинической картине, свойственной поражению околоносовых пазух. Такой вариант течения воспалительного процесса в околоносовых пазухах может быть объясним анатомической близостью, общностью кровоснабжения и лимфодренажа данной группы синусов и структур головного мозга, отвечающих за психоэмоциональную сферу человека [8].
Анатомическое расположение клиновидной пазухи весьма интересно с точки зрения соседства с важными структурами головного мозга. Так, в непосредственной близости к клиновидной пазухе располагаются клюв мозолистого тела, гипофиз (а вместе с ним вся гипоталамно-гипофизарная система), лобная и височная доли головного мозга, структуры лимбической системы, промежуточный мозг, варолиев мост, пещеристый синус (верхняя стенка), внутренняя сонная артерия, II, III, IV, VI черепные нервы и верхняя ветвь V нерва (боковая стенка пазухи) [7, 8].
Таким образом, топографо-анатомически центральное расположение клиновидной пазухи, по нашему мнению, дает основание предполагать возможные проявления определенной неврологической симптоматики. В частности, на подобный вариант клинической картины при сфеноидите обратили внимание исследователи из США [7], не остались в стороне и российские коллеги [9].
Купирование гнойно-воспалительного процесса в этих пазухах позволяет в кратчайшие сроки избавить пациентов от депрессивной симптоматики и, возможно, от более выраженных расстройств в дальнейшем, в первую очередь от тяжелой степени рекуррентного депрессивного расстройства. Аналогичные варианты клинического течения были описаны и ранее – в исследовании, проведенном в США, где у 10 пациентов из 150, имеющих психическое заболевание и изолированный сфеноидит, хирургическое излечение синусита позволило полностью снять диагноз психического заболевания [10, 11, 12].
Безусловно, представленные клинические наблюдения развития атипичных осложнений хронического синусита в виде умеренных когнитивных нарушений, на наш взгляд, представляют несомненный интерес для оториноларингологов, неврологов и врачей общей практики. Стоит особо отметить, что у представленных пациентов основным в клинике явился психоэмоциональный деструктивный процесс с неврозо-неврологическими и астено-депрессивными проявлениями, а не классические проявления сфеноидита, данные за который были достоверно получены только при оториноларингологическом и рентгенологическом обследовании. Несмотря на то что они не представляли непосредственной угрозы для жизни пациентов, как другие варианты гнойно-токсических осложнений синуситов со стороны центральной нервной системы, однако оказывали значительное влияние на общее здоровье и качество жизни таких пациентов. Выраженность когнитивных расстройств при риносинуситах, особенно при локализации процесса в задних ячейках решетчатого лабиринта и в клиновидной пазухе, может сопровождаться мозаичной пограничной психосимптоматикой с превалированием фобически-тревожной и депрессивной симптоматики [13, 14, 15].
Заключение
У данных пациентов ухудшение качества жизни связано с развитием когнитивных нарушений, возможные механизмы которых вторичны по отношению к последствиям хронического воспалительного процесса, протекающего в околоносовых пазухах.
Представленные нами варианты течения хронического сфеноидита могут быть интересны не только для практикующих оториноларингологов, но и для врачей других специальностей, таких как неврология, психотерапия, психиатрия.
По нашему мнению, практикующим оториноларингологам необходимо обращать внимание на возможную вариативность осложнений хронического сфеноидита, как самостоятельно протекающего процесса в клиновидной пазухе, так и в сочетании с гнойным воспалением в решетчатом лабиринте. Наличие возможных коморбидных проявлений должно настраивать на детальный анализ жалоб и анамнеза, а данные за когнитивные расстройства – на применение эндоскопической ринохирургии и, при необходимости, эпизодическое консультативное наблюдение у невролога, психотерапевта.