Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

В конце 2019 г. в Китайской Народной Республике произошла вспышка новой коронавирусной инфекции с эпицентром в городе Ухане. Всемирная организация здравоохранения 11 февраля 2020 г. присвоила официальное название инфекции, вызванной новым коронавирусом, – COVID-19. Быстрое распространение по миру новой коронавирусной инфекции COVID-19 привело к возникновению беспрецедентной пандемии, что оказало влияние не только на систему здравоохранения, но и на все глобальные аспекты жизни человечества [1].

COVID-19 является тяжелым и сложным заболеванием с гетерогенным фенотипом. Тяжесть инфекции варьирует от бессимптомного и легкого течения, протекающего без осложнений, до тяжелых форм с развитием угрожающих жизни клинических состояний [2]. Коронавирусная инфекция действует по-разному на пациентов различных категорий. Наиболее опасна данная инфекция для людей в возрасте старше 65 лет и пациентов с сопутствующими тяжелыми хроническими заболеваниями, такими как сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания, нарушения мозгового кровообращения, злокачественные новообразования [3].

Было отмечено, что последствия новой коронавирусной инфекции могут сохраняться от нескольких недель и месяцев после болезни до 1 года, причем не только у пациентов с тяжелым течением заболевания, но и у лиц, перенесших болезнь в более легкой форме [4, 5].

Согласно данным зарубежных исследователей, в 20% случаев после перенесенной коронавирусной инфекции встречаются остаточные явления [6, 7]. Чаще всего наблюдаются одышка, усталость, боли в груди, когнитивные нарушения, снижается качество жизни.

В мире описано не менее 20 симптомокомплексов, составляющих так называемый постковидный синдром [8].

Частота встречаемости симптомов различна [9]. Наиболее часто встречались слабость, утомляемость (84,5%), бессонница (77,3%), депрессия и тревога (68,6%), миалгии и артралгии (63,9%). Со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдались различные нарушения ритма (63,4%), нарушение регуляции артериального давления (55,2%), кардиалгии (43,3%). Кроме того, отмечались головные боли (43,8%), заложенность в грудной клетке (36,6%), алопеция (41,2%), нарушения слуха (40,7%), кожные высыпания (25,3%).

Учитывая поражение при COVID-19 многих органов и систем с нарушением их функций, длительно сохраняющиеся изменения после перенесенной инфекции, одним из приоритетных направлений ведения данных пациентов является проведение комплексной реабилитации для восстановления организма после перенесенного заболевания [10, 11].

Реабилитационные программы направлены на адаптацию пациентов к ежедневным физическим нагрузкам, максимальное восстановление утраченных функций, стабилизацию психоэмоционального состояния, а также снижение рисков заболеваний сердечно-сосудистой системы, профилактику тромбозов и рецидива заболевания [12, 13].

Медицинская реабилитация имеет решающее значение для оптимизации конечных результатов медицинской помощи пациентам после перенесенной новой коронавирусной инфекции.

Цель исследования – изучение проводимых мероприятий и эффективности реабилитации пациентов, перенесших новую коронавирусную инфекцию, в условиях санатория.

Для реализации этой цели поставлены задачи исследования:

1. Определить характер и степень выраженности последствий перенесенной коронавирусной инфекции.

2. Изучить комплексные методы реабилитации пациентов на санаторном этапе.

3. Оценить эффективность комплексных реабилитационных мероприятий в условиях санатория.

Материалы и методы исследования. Исследование проводилось в АО «Санаторий Октябрьское ущелье», являющемся одной из клинических баз кафедры поликлинической терапии, общей врачебной практики и профилактической медицины Саратовского государственного медицинского университета им. В.И. Разумовского. Отделение кардиологического санатория в 2020 г. было перепрофилировано для медицинской реабилитации больных, перенесших коронавирусную инфекцию. Это круглосуточное отделение санатория рассчитано на 40 коек.

В отделении проходили второй этап реабилитации пациенты, перенесшие COVID-19.

В данное исследование были включены пациенты в возрасте от 40 до 79 лет, перенесшие в течение последних 6 месяцев новую коронавирусную инфекцию, подтвержденную результатом теста ПЦР (полимеразной цепной реакции), с выпиской из стационара или записью в амбулаторной карте, подписавшие информированное согласие на участие в исследовании. Критерии исключения пациентов из исследования: наличие признаков хронического алкоголизма, лекарственной и наркотической зависимости; установленные иные психические заболевания, терминальные стадии поражения почек и печени, отказ пациента от участия в исследовании.

В исследовании участвовали 47 человек, из них 34% составили мужчины, 66% –женщины. Средний возраст обследуемых пациентов – 61±1,5 года (p<0,01). Пациенты, поступившие на реабилитацию, распределялись по группам: по полу, возрасту, преобладающим симптомокомплексам. Распределение больных в группах представлено в таблице 1.

Таблица 1

Возрастно-половая характеристика пациентов, перенесших новую коронавирусную инфекцию и проходящих реабилитацию в условиях санатория (M, % к итогу)

Сопутствующие заболевания имели 23 (48,9 %) пациента, в том числе 11 пациентов – артериальную гипертензию II степени, 3 пациента – артериальную гипертензию и сахарный диабет, 2 пациента – артериальную гипертензию в сочетании с ишемической болезнью сердца (стенокардия напряжения II функционального класса) и нарушениями ритма, 3 пациента – хронический панкреатит, 2 пациента – хроническую ишемию головного мозга.

Восстановительное лечение пациентов проводилось под наблюдением врача-терапевта. Курс реабилитации рассчитан на 14–18 дней. Длительность терапии варьировала в зависимости не только от тяжести течения заболевания и постковидных изменений, но и от индивидуальных особенностей пациента, эффективности реабилитационных мероприятий.

Перед началом курса реабилитации проводились осмотр и обследование пациентов, в процессе проведения реабилитационных мероприятий – динамический контроль состояния пациента.

Консультативный осмотр пациента терапевтом включал сбор анамнеза заболевания, изучение объективных данных – аускультацию легких и сердца, определение частоты сердечных сокращений (ЧСС), артериального давления (АД), частоты дыхательных движений (ЧДД). Для оценки состояния сердечно-сосудистой системы назначалась электрокардиография и при необходимости эхокардиография; дыхательной системы – рентгенография легких, спирометрия, пульсоксиметрия. Проводились общеклинические и биохимические исследования, при этом особое внимание уделялось определению уровня СРБ и прокальцитонина. Оценивалась степень компенсации сопутствующей хронической патологии. При необходимости терапевт назначал консультации других специалистов.

Врач лечебной физкультуры после консультация пациента определял режим физической реабилитации в рамках программ восстановительного лечения. Назначение физиотерапевтических процедур, входящих в комплекс реабилитационных мероприятий перенесших короновирусную инфекцию пациентов, проводилось после консультации физиотерапевта.

До начала реабилитационных мероприятий, помимо осмотра и обследования пациента, проводились анкетирование по разработанной нами анкете, изучение историй болезни и другой медицинской документации, что позволило выявить сохраняющиеся симптомы и нарушения функции органов после перенесенной коронавирусной инфекции.

Для оценки тревожности, эмоциональной лабильности пациента после перенесенной патологии и его качества жизни использовался метод анкетирования, включающий шкалу Госпитальной тревоги и депрессии и Европейский опросник качества жизни (EQ-5D) [14].

В соответствии с рекомендациями Союза реабилитологов России пациентам с COVID-19, находящимся на реабилитации, были подобраны программы восстановительного лечения с учетом выявленных симптомов и индивидуальных показателей [15].

Комплексная реабилитационная программа для лиц, перенесших COVID-19, включала фармакотерапию, физиотерапевтические процедуры, лечебную физкультуру, климатотерапию.

В санатории применялись такие методы восстановительного лечения, как:

– аппаратная физиотерапия – импульсное низкочастотное электростатическое поле, вызывающее улучшение местной гемодинамики, расширение сосудов, повышение трофики тканей, снижение адгезии тромбоцитов, ускорение процессов регенерации и показавшее высокую эффективность в программах постковидной реабилитации;

– методика лекарственного электрофореза бронхолитиков, применяемая для профилактики и лечения бронхоспастического синдрома;

– лечебная физическая культура – назначалась с целью тренировки дыхательных мышц и улучшения внешнего дыхания;

– массаж – применялся для улучшения трофики тканей, восстановления мышечного тонуса;

– дыхательная гимнастика – была рекомендована для улучшения вентиляционной способности легких, тренировки дыхательных мышц. Для усиления отхождения мокроты в комплексе реабилитационных мероприятий использовались респираторные тренажеры;

– климатотерапия – применение искусственно полученных методов-галокамер – эффективное воздействие аэрозоля с целью муколитического, бронходренирующего, противовоспалительного, иммуномодулирующего и гипосенсибилизирующего эффектов;

– терренкур – назначался с целью подготовки организма к физической нагрузке и общеукрепляющего эффекта.

Терренкур представлял собой горную тропу протяженностью 4,75 км с максимальным углом подъема 15 градусов. За счет чередования подъемов и ровных участков маршрута физическая нагрузка у пациентов формировалась по интервальному типу. Прогулки выполнялись ежедневно, за весь период пребывания в санатории пациенты совершали 12–14 восхождений. Темп ходьбы назначался больным в зависимости от индивидуальных особенностей больного – функционального состояния сердечно-сосудистой системы, возраста больного, его конституции, а также физической выносливости и тренированности.

В таблице 2 представлены органные и системные осложнения COVID-19, трансформировавшиеся в постковидный синдром, и мероприятия по их восстановительному лечению, проводимые в условиях санатория.

Таблица 2

Органные и системные осложнения COVID‑19, составляющие постковидный синдром, и мероприятия по их реабилитации

Для изучения динамики течения заболевания и оценки эффективности реабилитационных мероприятий перед выпиской из санатория проводились анкетирование и обследование пациентов. О положительной динамике свидетельствовали следующие клинические симптомы: устранение кардиального болевого синдрома, увеличение скорости движения по дорожкам терренкура и удлинение их продолжительности к концу курсового лечения, а также снижение артериального давления, уменьшение одышки, кашля и других проявлений.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакетов прикладных программ Microsoft Excel (2010), Statgrafics (2019), Statistica 10.0. Различия считались статистически значимыми при р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

В ходе исследования было выявлено, что в 72% случаев отмечалось среднетяжелое течение заболевания, по поводу чего пациенты получали стационарное лечение. После проведенного лечения пациентам, перенесшим коронавирусную инфекцию, была рекомендована реабилитация в условиях санатория в связи с остаточными изменениями.

Проведенное комплексное обследование поступивших на реабилитацию в санаторий пациентов, включающее анкетирование, углубленный осмотр и обследование, показало, что изменения со стороны различных органов и систем сохранялись у 75% женщин и 25% мужчин.

Результаты описательной статистики изученных показателей до и после окончания медицинской реабилитации представлены в таблицах 3–6.

Таблица 3

Динамика показателей степени одышки и качества жизни до и после медицинской реабилитации

Анализ данных таблицы 3 показал, что обследованные пациенты имели до начала реабилитационных мероприятий одышку легкой степени выраженности. Установлено, что проведение комплекса программ реабилитации приводит к снижению уровня одышки по шкале mMRC. При изучении показателей, полученных при оценке опросника качества жизни EQ-5D, выявлено, что у пациентов, перенесших COVID-19, изменение качества жизни не наблюдалось и по 100-балльной шкале составило 90 баллов.

Результаты комплексного функционального исследования внешнего дыхания до и после медицинской реабилитации представлены в таблице 4.

Таблица 4

Показатели комплексного функционального исследования внешнего дыхания до и после медицинской реабилитации

Из полученных данных видно, что показатели вентиляционной функции легких пациентов находились в пределах нормальных значений. За время наблюдения пациентов отмечается статистически значимое увеличение таких функциональных показателей, как ЖЕЛ – на 24%, ФЖЕЛ – на 18%, ОФВ – на 42%, что свидетельствует об эффективности проведенных реабилитационных мероприятий.

Таблица 5

Динамика жалоб пациентов до и после реабилитационных мероприятий

*p<0,05 между группами

Представленные в таблице 5 данные наглядно демонстрируют уменьшение после проведения реабилитационных мероприятий у большинства пациентов выраженности таких клинических проявлений, как боль в груди, кашель, головные боли, головокружение. Так, боли в груди уменьшились на 10,7%, кашель – на 35%, головные боли – на 32%, головокружение – на 6%.

У большинства опрошенных отмечалась высокая частота сердечно-сосудистых изменений. Повышение цифр артериального давления наблюдалось у 82% пациентов, в некоторых случаях отмечалась лабильность АД. 36% обследуемых беспокоили различные аритмии – тахикардия, экстрасистолия, в редких случаях – пароксизмальные нарушения ритма, что подтверждалось данными электрокардиографического исследования. В таблице 6 представлены изменения числа сердечных сокращений и артериального давления в динамике.

Таблица 6

Гемодинамическая эффективность медицинской реабилитации

В ходе исследования зафиксировано достоверное снижение показателей систолического и диастолического артериального давления. При исследовании эффективности медицинской реабилитации уровень показателя ЧСС от среднего значения, не превысил максимальные допустимых значений (p<0,001).

В литературе описан ряд патофизиологических и иммунологических эффектов, обусловленных непосредственным воздействием коронавирусной инфекции на ЦНС, с широким спектром неврологических изменений, в том числе с длительно сохраняющимися когнитивными расстройствами [16]. У большинства (91%) пациентов, проходивших реабилитацию, отмечались неврологические расстройства.

У 60–70% пациентов после перенесенной коронавирусной инфекции формируются отрицательные эмоциональные реакции, которые нередко провоцируют развитие психических расстройств, характеризующихся широким спектром проявлений, в их числе: тревожные расстройства, стрессовые реакции, расстройства адаптации, включая паническое расстройство, депрессивные расстройства, посттравматическое стрессовое расстройство, нарушения сна [4]. В таблице 7 рассмотрены показатели уровня тревожности и депрессии у пациентов до и после медицинской реабилитации.

Таблица 7

Уровень тревожности и депрессии у пациентов до и после медицинской реабилитации

Согласно полученным данным в результате проведенной индивидуальной программы медицинской реабилитации у пациентов отмечено статистически значимое уменьшение уровня тревожности и депрессии.

Всем пациентам, находящимся на реабилитации в условиях санатория, проводилось определение уровня прокальцитонина для оценки возможного развития у больных, перенесших COVID-19, вторичной бактериальной инфекции. Уровень прокальцитонина у всех поступивших на реабилитацию на первоначальном этапе составил менее 0,05 нг/мл.

Выводы

1. По данным анкетирования, объективного осмотра и результатов дополнительного обследования у 75% женщин и 25% мужчин, перенесших COVID-19 и направленных на санаторный этап реабилитации, выявлены сохраняющиеся изменения со стороны различных органов и систем, что требует проведения восстановительного лечения.

2. Учитывая системный характер поражения при новой коронавирусной инфекции, важным звеном в ведении пациентов, перенесших COVID-19, являются комплексные реабилитационные мероприятия, включающие применение лекарственных препаратов, физиотерапии, климатотерапии, лечебной физкультуры.

3. На фоне санаторно-курортного этапа реабилитации отмечена положительная динамика показателей функционального состояния организма, что выражается в статистически значимом увеличении показателей вентиляции, уменьшении уровня тревоги и депрессии, снижении артериального давления.

4. Проведенный анализ реабилитационных мероприятий подтверждает необходимость внедрения комплексных программ реабилитации в санаторно-курортных условиях пациентам, перенесшим новую коронавирусную инфекцию.