Колоректальный рак (КРР) продолжает оставаться одной из актуальных проблем клинической онкологии. Последние десятилетия продолжается рост заболеваемости КРР. Наибольшее распространение этот вид рака приобрел в развитых странах. Повсеместно отмечается поздняя обращаемость больных за помощью, а в результате все чаще встречаются запущенные формы болезни. В структуре заболеваемости КРР постепенно смещается на третье месте и в структуре смертности – на второе [4-6, 15].
Настораживает тот факт, что более чем в 75% случаев встречается запущенная стадия заболеваемости [2]. Превалирование среди пациентов с КРР лиц пожилого возраста, имеющих несколько сопутствующих заболеваний, приводит к росту показателей послеоперационных осложнений и уровня летальности [1-3, 16]. Средний возрастзависимый индекс коморбидности по Charlson у данных пациентов составляет 7,6±2,4, [7-10]. Пациенты, страдающие осложненным КРР, представляют собой наиболее тяжелую группу высокого хирургического и анестезиологического риска [13]. Пик показателей осложнений и летальности сдвигается не только в группу пожилых пациентов, но и в группу экстренных больных. Несмотря на то что в последнее время в клиническую практику введены новые методы диагностики и аппаратура, разработаны многочисленные схемы комплексного и комбинированного лечения, новые технологии с применением эндоскопической аппаратуры, проблема КРР далека от разрешения. К примеру, число послеоперационных осложнений продолжает оставаться высоким – от 15% до 68% [11, 12], число несостоятельностей толстокишечного анастомоза регистрируется на уровне 15–17% [14].
Цель исследования – проанализировать результаты хирургического лечения плановых и экстренных пациентов с КРР, подвергшихся оперативному вмешательству в кафедральной клинике, при этом с учетом высокого операционного и анестезиологического риска добиться снижения числа послеоперационных осложнений и летальности у больных КРР.
Материал и методы исследования. Под нашим наблюдением и лечением находился 181 больной колоректальным раком (плановая группа – 146 человек, экстренная группа – 35 человек), подвергшихся различным вмешательствам на толстой и тонкой кишке в кафедральной клинике. Мужчин в группе плановых пациентов было 105 (71,9%), женщин – 41 (28,1%). Возраст больных – от 60 до 86 лет, средний возраст – 74,7±2,7 года. В группе больных, оперированных в экстренном порядке, мужчин было 17 (48,6%), женщин – 18 (51,4%). В этой группе средний возраст составил 60,9±2,5 года. Пациенты плановой группы имели общее состояние ближе к средней тяжести, обусловленное не только наличием опухолевого процесса, но и воздействием сопутствующих болезней. У пациентов обеих групп диагностировано от 1 до 7 сопутствующих заболеваний.
Результаты исследования и их обсуждение. В плановой группе в предоперационном периоде основное внимание уделялось коррекции нередко манифестирующей сопутствующей патологии. Патология сердечно-сосудистой системы имелась у 127 (86,9%) пациентов. Патология органов пищеварительной системы отмечена у 59 (40,4%) больных. Третье место занимали болезни почек и предстательной железы, а четвертое – болезни дыхательной системы. Дефицит массы тела регистрировался у каждого третьего пациента плановой группы (у 48 (32,8%) больных). В предоперационном периоде у больных КРР плановой группы проводилась коррекция нарушений белково-энергетического баланса и иммунного дефицита. Выполнялось переливание крови, назначались сердечные препараты. Выявление сопутствующей абдоминальной хирургической патологии у больных КРР однозначно приводило к выполнению симультанных вмешательств, это не увеличивало риск послеоперационных осложнений, а наоборот, подчеркивало целесообразность ликвидации двух или нескольких патологических процессов в организме и не несло в себе риски повторных вмешательств [7]. Подготовка толстой кишки для выполнения операции включила, кроме традиционного назначения, введение 1%-ного экстракта яблочного пектина с пробиотиками для коррекции микроэкологических сдвигов в просвете толстой кишке. В послеоперационном периоде пациенты продолжали получать через установленный назогастральный зонд до 150 мл 1%-ного экстракта яблочного пектина ежесуточно, что способствовало раннему восстановлению перистальтики желудка и кишечника.
Большая часть больных экстренной группы поступали в клинику в тяжелом и крайне тяжелом состоянии, в состоянии эндо- и экзотоксикоза, дегидратации и с нарушениями водно-электролитного обмена, раковой интоксикации. Дегидратация сопутствовала дефициту железа от средней до тяжелой степени на фоне основного запущенного ракового процесса. По шкале ASA тяжесть состояния оценивалась на уровне III, IV и V риска анестезиологического пособия. Больные поступали в клинику в экстренном порядке с признаками кровотечения, острой кишечной непроходимости 3–4-суточной давности. III–IV стадия болезни зарегистрирована у 22 (62,9%) пациентов.
При поступлении всем больным выполнялся полный комплекс лабораторно-биохимических исследований, включающий глюкометрию, общий анализ крови и мочи, исследование уровней электролитов, газов крови, группы крови и Rh-фактора, определение уровня железа и витамина В12. При необходимости назначались гастро- и колоноскопия, в обязательном порядке – УЗИ органов грудной и брюшной полости в динамике, ЭКГ. Как и в плановой группе, все экстренные пациенты имели сопутствующие заболевания, отягощающие течение основного процесса. Для диагностики и назначения лечения привлекались врачи смежных специальностей – урологи, гинекологи, терапевты, кардиологи. По возможности больным выполнялся КТ-онкопоиск в объеме исследования головы, органов грудной и брюшной полостей, забрюшинного пространства и малого таза с контрастированием.
Подготовка экстренных больных и компенсация нарушений в предоперационном периоде начинались в условиях АРО с катетеризации центрального венозного доступа (подключичная или яремная вены) и установки назогастрального зонда и мочевого катетера. Особое внимание в лечении данных больных уделяется сочетанному (комбинированному) обезболиванию. Выполняются эпидуральный блок или катетеризация эпидурального пространства. Проводятся коррекция водно-электролитного обмена, посимптомное и посиндромное лечение, коррекция гомеостаза, коррекция нарушений свертывающей системы крови, профилактика ТЭЛА и других тромботических осложнений.
При выборе анестезии предпочтение отдается комбинированному методу анестезии – эндотрахеальному наркозу с использованием газовых анестетиков – севорана или изофлюрана – с минимальным использованием наркотических анальгетиков, поскольку опиаты вызывают ухудшение общего состояния пациентов и угнетение сознания и самостоятельного дыхания. Некоторые пациенты требовали продленной ИВЛ, хотя наилучшим является экстубирование пациентов по окончании операции на операционном столе.
В послеоперационном периоде продолжалась коррекция гомеостаза, нарушений обмена железа, назначались антибиотикотерапия двумя препаратами и химиопрепараты, энтеральное питание с применением Кабивена и 1%-ного яблочного экстракта пектина. В послеоперационном периоде 10 больным экстренной группы устанавливался порт для проведения химиотерапии.
По получении результатов ПГИ пациенты направлялись на химио- и (или) радиологическое лечение.
Характер абдоминальных вмешательств, произведенных у больных обеих групп, представлен в таблице 1.
Таблица 1
Структура оперативных вмешательств, выполненных больным исследуемых групп по поводу КРР
|
Вид оперативного вмешательства |
Плановая группа больных (n=146) |
Экстренная группа больных (n=35) |
|
Правосторонняя гемиколэктомия |
29 (19,9%) |
4 (11,4%) |
|
Резекция поперечной ободочной кишки |
7 (4,8%) |
1 (2,9%) |
|
Левосторонняя гемиколэктомия |
9 (6,2%) |
– |
|
Резекция сигмовидной кишки |
30 (20,5%) |
2 (5,7%) |
|
Передняя резекция прямой кишки |
38 (26,0%) |
7 (20,0%) |
|
Обструктивная резекция прямой кишки |
11 (7,5%) |
1 (2,9%) |
|
Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной |
2 (1,4%) |
– |
|
Брюшно-анальная резекция прямой кишки с забрюшинной колостомой |
– |
1 (2,9%) |
|
Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с забрюшинной колостомой |
17 (11,6%) |
4 (11,4%) |
|
Субтотальная колэктомия |
3 (2,1%) |
1 (2,9%) |
|
Двухствольная сигмостома |
– |
1 (2,9%) |
|
Трансверзостомия |
– |
1 (2,9%) |
|
Резекция тонко-толстокишечного анастомоза, устранение непроходимости |
– |
1 (2,9%) |
|
Резекция тонкой кишки, устранение непроходимости |
– |
10 (28,6%) |
|
Операция Гартмана |
– |
1 (2,9%) |
Наличие коморбидной хирургической патологии у больных КРР диктовало необходимость выполнения симультанных операций, что способствовало одномоментному излечению пациентов от двух и более хирургических заболеваний. Причем на показатели послеоперационных осложнений и летальности симультанные операции не влияли, а качество жизни повышалось. Характер симультанных абдоминальных вмешательств, произведенных у больных обеих групп, представлен в таблице 2.
Таблица 2
Виды симультанных оперативных вмешательств у больных колоректальным раком
|
Вид симультанного вмешательства |
Плановая группа больных (n=146) |
Экстренная группа больных (n=35)
|
|
Холецистэктомия |
15 (10,3%) |
1 (2,9%) |
|
Пластика передней брюшной стенки (большая послеоперационная вентральная грыжа) |
4 (2,7%) |
3 (8,6%) |
|
Пластика внутреннего отверстия пахового канала |
4 (2,7%) |
– |
|
Пластика пупочного кольца |
3 (2,1%) |
– |
|
Сегментарная или мостовидная дуоденопластика |
3 (2,1%) |
– |
|
Аппендэктомия |
1 (0,7%) |
– |
|
Резекция яичника по поводу кисты |
2 (1,4%) |
– |
|
Колотомия, удаление полипов толстой кишки |
2 (1,4%) |
– |
|
Ампутация матки (миома) |
3 (2,1%) |
6 (17,1%) |
|
Аорто-бедренное шунтирование + пластика передней брюшной стенки |
1 (0,7%) |
– |
|
Резекция печени по поводу метастаза |
– |
3 (8,6%) |
|
Всего: |
35 (24,0%) |
13 (37,1%) |
Из представленной таблицы 2 видно, что у плановых пациентов наиболее часто выполнялась холецистэктомия – у 15 (10,3%), а в экстренной группе – ампутация матки – у 6 (17,1%) больных.
Формирование однорядного толстокишечного анастомоза осуществлялось ручным способом с применением прецизионной технологии сопоставления одноименных слоев кишки, широким сопоставлением подслизистых слоев анастомозируемых концов. Повышение надежности анастомоза достигалось использованием жировых отростков, избытка брыжейки проксимального анастомозируемого участка ободочной кишки, большого сальника [14]. Несостоятельность анастомоза в первой группе из 87 пациентов с колоректальным анастомозом зафиксирована в 1 (1,1%) случае. В экстренной группе из 11 пациентов с анастомозами несостоятельность отмечена у 1 (9,1%). В раннем послеоперационном периоде умерли в группе плановых пациентов 4 (2,7%) человека, в экстренной группе – 1 (2,9%) больной. В плановой группе 3 пациента скончались от коронарной недостаточности на фоне стенозирующего атеросклероза коронарных артерий; у 1 больного причиной смерти была полиорганная недостаточность после релапаротомии в связи с несостоятельностью низкого колоректального соустья. В экстренной группе больной умер на 4-е сутки от полиорганной и острой сердечно-сосудистой недостаточности на фоне распространенного рака прямой кишки.
Заключение. Хирургическое лечение больных КРР в плановом и экстренном порядке является трудной клинической задачей, решению которой способствуют коррекция нарушенного гомеостаза в предоперационном периоде и комплексный подход в оценке состояния больного. Улучшение результатов лечения лежит в плоскости использования профилактических мер, направленных на предупреждение осложнений, таких как тромботические, гнойно-септические, проведение посимптомного и посиндромного лечения, использование однорядного ручного шва на толстой кишке, выполнение симультанных операций.