Scientific journal
Modern problems of science and education
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 1,006

PECULIARITIES OF TARGET ORGANS DAMAGE IN ARTERIAL HYPERTENSION AND THEIR RELATIONSHIP WITH RISK FACTORS IN MEDICAL PRACTICE

Bogdanov D.V. 1 Shishmintseva E.P. 2
1 FSBEI HE SUSMU MOH Russia
2 City Hospital №3, Korkino
The aim of the study was to study the main target organ lesions (TOL) in arterial hypertension (AH) in the medical area and their relationship with risk factors (RF). 384 patients with AH were examined, 59% women, 41% men, mean age 55.0 ± 14.1 years, general clinical, laboratory (glucose, lipid profile, creatinine, glomerular filtration rate - GFR, albuminuria - AU) were examined. ) and instrumental (ECG, EchoCG, ankle-brachial index - ABI) studies. TOL studied: left ventricular hypertrophy (LVH), pulse BP (PBP) ≥ 60 mm Hg. in the elderly, GFR >30–59 ml/min/1.73 m2, AU, ABI <0.9. Prevalence of TOL in 288 patients with stages II-III AH: LVH - 62.8%, increased PBP - 40.6%, GFR >30-59 ml/min/1.73 m2 - 19.9%, ABI < 0.9 - 12.5%, AU - 15.0%. LVH is associated with high diastolic BP, abdominal obesity, and physical inactivity. Risk factors influencing the occurrence of any TOL: age of patients> 55/65 years (relative risk (RR) – 1.35 with a confidence interval (CI) – 1.18–1.55; odds ratio (OR) – 3.19 s CI 1.69–6.01), burdened heredity (RR 1.30 with CI 1.07–1.58; OR 2.15 with CI 1.29–3.58).
артериальная гипертензия
органы-мишени
факторы риска

Артериальная гипертензия (АГ) – ведущий кардиологический синдром в практике терапевтов [1, 2]. Учет факторов риска (ФР) является первым этапом обследования, выявление поражения органов-мишеней (ПОМ) требует длительного времени. Важны оценка частоты выявления ПОМ у пациентов с АГ, связь ПОМ с ФР, предсказательная ценность ФР для различных ПОМ.

Цель исследования – оценка распространенности ПОМ при АГ на врачебном участке и их взаимосвязи с ФР.

Материал и методы исследования. Обследованы 384 пациента с территории одного врачебного участка, женщин – 228 (59%), мужчин – 156 (41%). Средний возраст – 55,0 ±14,1 года. Исследование пациентов проводили на основании существующих рекомендаций [1].

Критерии включения: эссенциальная АГ (гипертоническая болезнь, ГБ), возраст ≥18 лет, согласие на участие в исследовании. Критерии исключения: возраст <18 лет, отсутствие согласия на исследование, симптоматическая АГ.

Исследование было выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики и принципами Хельсинкской Декларации. От всех пациентов получено добровольное информированное согласие на участие в исследовании. Тема одобрена этическим комитетом ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России (протокол от 02.10.2019 № 8).

Исследуемые ФР: мужской пол, возраст ≥55 лет у мужчин, ≥65 лет у женщин, курение, дислипидемия, глюкоза плазмы 5,6–6,9 ммоль/л; избыточная масса тела (индекс массы тела – ИМТ 25–29,9 кг/м2) или ожирение (ИМТ ≥ 30 кг/м2); наследственный анамнез, гиподинамия; частота сердечных сокращений (ЧСС) в покое >80 ударов в минуту [1]. Физикальное исследование – по общепринятой схеме, расчет ИМТ, окружности талии (ОТ). Измеряли АД механическим тонометром. Рассчитывали пульсовое АД (ПАД).

Лабораторное исследование: общий холестерин (ОХС) – у 192, липопротеиды низкой плотности (ЛНП) – у 92, липопротеиды высокой плотности (ЛВП) – у 104, триглицериды (ТГ) – у 135 пациентов. Как ФР учитывали повышение уровня липидов согласно существующим рекомендациям [1]. Глюкозу крови определили у 184 пациентов, сахарный диабет (СД) II типа выявлен у 33 (8,59%). Креатинин крови и скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле CKD – EPI определили у 177 человек. Исследовали альбуминурию (АУ) у 290 пациентов с помощью тест-системы Microalbu PHAN 10010244 (Erba Lachena s.r.o., Karasek 1 d,62133 BRNO, cz, № 10010244/URP H0020). Измеряли лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ), использовали манжету 40–66 см LD – Cuff C1T у 355 пациентов.

Инструментальное исследование: ЭКГ на аппарате MAC 1200 ST (193 пациента), ЭхоКГ на аппарате GE VIVID 3D (161 пациент). Гипертрофию левого желудочка (ГЛЖ) оценивали по индексу массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) [1]. Ультразвуковая допплерография брахиоцефальных и сонных артерий выполнена у 105 пациентов, также на аппарате GE VIVID 3D оценивали наличие атером и стенозов сонных артерий, измеряли толщину комплекса интима-медиа (КИМ).

Лабораторныеисследования выполняли совместно с сотрудниками клинической лаборатории городской больницы № 3 г. Коркино и биохимической лаборатории городской больницы № 1 г. Коркино. Для оценки биохимических показателей использовали колориметрический фотометрический метод (липиды), ферментативный УФ-метод (глюкоза плазмы), кинетический метод Яффе (креатинин).

Таким образом, изучали следующие ПОМ: ГЛЖ, ПАД ≥60 мм рт. ст. у пожилых, СКФ >30–59 мл/мин/1,73 м2 , АУ, ЛПИ <0,9. Не являясь ПОМ, наличие CД II типа, тем не менее, влияет на выделение стадий ГБ [1], в связи с чем его также учитывали при исследовании.

Статистическая обработка материала: программы Microsoft Office Excel 2010 (версия 14.0.4760.1000, № 02260–018–0000106–48024), STATISTICA 8.0.359.0 (№STA862D175437Q). Использовали непараметрические критерии согласия. Уровень доверительной вероятности задан равным 95%, решение о различии групповых средних принимали при р<0,05 (5%). При сравнении относительных величин использовали критерий χ² с поправкой Йетса. Рассчитывали относительный риск (ОР) и отношение шансов (ОШ) для относительных величин. Для параметров с распределением, отличным от нормального, приведены медиана и квартили Р25 и Р75 (Ме [Р25;Р75]). Прочие показатели представлены как M±SD, где М – среднее, SD – среднее квадратичное отклонение. Финансирование – средства авторов.

Результаты исследования и их обсуждение. Выявлены 78 (20%) пациентов с III стадией ГБ, со II стадией – 210 (55%), с I стадией – 96 (25%). В таблице 1 представлены ПОМ при II–III стадиях ГБ, где «*» – % от числа обследованных.

Таблица 1

Поражения органов-мишеней при II–III стадиях ГБ

Поражение органа-мишени

II стадия (n=210)

III стадия (n=78)

p

ГЛЖ, n (%)*

86 (59,3%)

43 (69,3%)

0,42

ПАД ≥60 мм рт. ст. у пожилых, n (%)

73 (34,8%)

44 (56,4%)

0,02

СКФ >30–59 мл/мин/1,73 м2, n (%)*

16 (15,2%)

17 (27,9%)

0,05

АУ, n (%)*

16 (8,89%)

22 (30,1%)

<0,001

ЛПИ <0,9, n (%)*

24 (12,1%)

10 (13,9%)

0,72

Сахарный диабет II тип, n (%)

19 (9,05%)

14 (18,0%)

0,09

ГЛЖ имела место у 129 пациентов (59,4% из 217 обследованных методом ЭКГ/ЭхоКГ), повышение ПАД – у 117 (40,6%), снижение СКФ – у 33 (19,9% из 166 обследованных), снижение ЛПИ – у 34 (12,5% из 271 обследованного), МАУ – у 38 (15,0% из 253 обследованных).

Сравнивали основные показатели в зависимости от наличия ГЛЖ. Из сравнения исключили пациентов с ИБС ввиду влияния данной патологии на геометрию ЛЖ. В таблице 2 представлено сравнение относительных и количественных параметров. Здесь и далее в таблицах представлены раздельно относительные показатели (% пациентов с соответствующими признаками) и количественные показатели, для которых достигнуты статистически значимые различия.

Таблица 2

Основные показатели в зависимости от наличия ГЛЖ

Показатель

ГЛЖ (n=120)

Нет ГЛЖ
(n=78)

р

Относительные показатели

Бета-блокаторы, n (%)

50 (41,7%)

14 (18,0%)

0,002

Количественные показатели

ДАД, мм рт. ст. (M ±SD)

92,8±8,73

89,9±9,22

0,01

ОТ, см (M ±SD)

101±11,0

95,8±11,3

0,001

ИММЛЖ, г/м2 (Ме [Р25;Р75])

145 [124;174]

89 [75,0;95,0]

<0,0001

Пациенты с ГЛЖ чаще принимали бета-блокаторы, их отличали большие цифры ДАД, большая ОТ. В связи с тем, что ГЛЖ – наиболее частое из выявленных ПОМ, проведен расчет ОР и ОШ для ряда факторов, возможно, связанных с развитием ГЛЖ. Для гиподинамии ОР составил 1,36 (ДИ 1,00–1,83), ОШ – 2,03 (ДИ 1,07–3,82). Для ДАД выше 90 мм рт. ст. ОР составил 1,66 (ДИ 1,20–2,30), ОШ – 3,09 (ДИ 1,64–5,82). Для абдоминального ожирения ОР составил 1,37 (ДИ 1,07–1,77), ОШ – 2,13 (ДИ 1,18–3,84).

Оценка связи повышения ПАД с прочими показателями проведена у 136 пожилых пациентов (табл. 3), в таблице «*» – % от числа обследованных.

Таблица 3

Основные показатели в зависимости от наличия повышения ПАД у пожилых пациентов

Показатель

ПАД повышено

(n=118)

ПАД не повышено
(n=18)

р

Относительные показатели

ЛНП >3,0 ммоль/л, n (%)*

26 (59,0%)

1 (20,0%)

<0,0001

Знали о заболевании, не принимали лекарственные средства, n (%)

36 (30,5%)

2 (11,1%)

0,003

Количественные показатели

ПАД, мм рт. ст. (M ±SD)

75,2±12,1

50,2±6,42

<0,0001

Креатинин, мкмоль/л (M ±SD)

81,6±20,1

88,5±16,1

0,002

Пожилые пациенты с повышением ПАД чаще знали о своем заболевании, но не принимали лекарственные средства, у них чаще повышены ЛНП, выше цифры ПАД и ниже уровень креатинина.

Провели сравнение основных показателей в зависимости от наличия СКФ >30–59 мл/мин/1,73 м2 у 167 пациентов со II–III стадиями ГБ и рассчитанной СКФ (табл. 4).

Таблица 4

Основные показатели в зависимости от наличия СКФ >30–59 мл/мин/1,73 м2

Показатель

СКФ >30–59 мл/мин/1,73 м2 (n=33)

СКФ ≥60 мл/мин/1,73 м2
(n=134)

р

Относительные показатели

45–59 лет, n (%)

6 (18,2%)

56 (41,8%)

0,002

75–89 лет, n (%)

10 (30,3%)

9 (6,72%)

<0,0001

ПАД ≥60 мм рт. ст. у пожилых, n (%)

25 (75,8%)

53 (39,6%)

0,001

Ходьба >1 ч в день, n (%)

4 (12,1%)

47 (35,1%)

0,001

Количественные показатели

Возраст, годы (M ±SD)

68,8 ±9,32

57,5 ±11,1

<0,0001

Креатинин, мкмоль/л (M ±SD)

104 ±20,5

76,4 ±19,0

<0,0001

СКФ >30–59 мл/мин/1,73 м2 достоверно чаще отмечена у пациентов 75–89 лет и реже – у больных младшего возраста. Указанный уровень СКФ сочетался с повышением ПАД. Данные пациенты чаще отмечали гиподинамию, их возраст оказался выше.

АУ выявлена у 38 пациентов из 288 обследованных (13%). В таблице 5 представлены результаты сравнения подгрупп в зависимости от результатов АУ, при этом «*» – % от числа обследованных.

Таблица 5

Сравнение подгрупп в зависимости от результатов АУ

Показатель

АУ «+» (n= 38)

АУ «–» (n= 252)

р

Относительные показатели

Гипергликемия, n (%)*

16 (48,5%)

39 (27,9%)

0,002

СД II типа, n (%)

12 (31,6%)

19 (7,53%)

<0,0001

Инвалиды, n (%)

12 (31,6%)

22 (8,73%)

<0,0001

Ходьба >1 ч в день, n (%)

4 (10,5%)

113 (44,8%)

<0,0001

ГЛЖ, n (%)

28 (73,7%)

100 (39,7%)

0,001

СКФ >30–59 мл/мин/1,73 м2, n (%)

16 (42,1%)

17 (6,75%)

<0,0001

Аспирин, n (%)

22 (57,9%)

40 (15,9%)

<0,0001

Бета-блокаторы, n (%)

22 (57,9%)

64 (25,4%)

<0,0001

Количественные показатели

Глюкоза крови, ммоль/л (M ±SD)

5,88 ±1,74

5,25 ±1,66

0,04

Креатинин, мкмоль/л (M ±SD)

101 ±31,7

77,1 ±16,7

<0,0001

СКФ, мл/мин/1,73 м2 (M ±SD)

64,5 ±23,4

82,3 ±18,1

<0,0001

ИМТ, кг/м2 (Ме [Р25;Р75])

32,5 [29,0;39,0]

29,0 [26,0;32,0]

<0,0001

ОТ, см (Ме [Р25;Р75])

105 [98,0;116]

96,0 [89,0;102]

<0,0001

КИМ, мм (M ±SD)

1,11 ±0,23

0,91 ±0,21

0,003

АУ достоверно чаще сопровождалась нарушениями углеводного обмена, инвалидностью, гиподинамией. В указанной подгруппе преобладали ГЛЖ и снижение СКФ, как и лечение аспирином и бета-блокаторами, а также наблюдались более высокие уровни глюкозы крови и креатинина, ИМТ и ОТ, КИМ.

Сравнили основные параметры в зависимости от наличия СД II типа у 288 пациентов со II–III стадиями ГБ (табл. 6).

Таблица 6

Относительные показатели в зависимости от наличия сахарного диабета II типа

Показатель

СД II типа (n=33)

Нет СД (n=255)

р

Относительные показатели

ДАД >90 мм рт. ст. до 50 лет, n (%)

0

31 (12,2%)

0,001

Инвалиды, n (%)

10 (30,3%)

26 (10,2%)

0,001

Количественные показатели

ДАД, мм рт. ст. (Ме [Р25;Р75])

60,0 [50,0;74,0]

70,0 [60,0;80,0]

0,007

Глюкоза крови, ммоль/л (M ±SD)

7,17 ±2,44

5,12 ±1,30

<0,0001

ИМТ, кг/м2 (Ме [Р25;Р75])

33,0 [29,5;35,5]

30,0 [27,0;32,5]

0,008

ОТ, см (Ме [Р25;Р75])

106 [98,0;112]

97,0 [90,0;104]

0,0009

СД II типа не сопровождался повышением ДАД, такие пациенты чаще были инвалидами, с меньшими цифрами ДАД. При этом ИМТ и ОТ при СД II типа оказались достоверно выше.

Проведено сравнение основных показателей в зависимости от наличия снижения ЛПИ у 271 пациента со II–III стадиями ГБ и рассчитанным ЛПИ (табл. 7), в таблице «*» – % от числа обследованных.

Таблица 7

Основные показатели в зависимости от наличия снижения ЛПИ

Показатель

ЛПИ <0,9

(n=34)

ЛПИ ≥0,9

(n=237)

р

Относительные показатели

Гипергликемия, n (%)*

1 (4,34%)

35 (37,7%)

<0,0001

Пересаливание пищи, n (%)

5 (14,7%)

83 (35,0%)

0,004

Растительное масло, n (%)

13 (38,2%)

188 (79,3%)

<0,0001

Количественные показатели

САД, мм рт. ст. (M ±SD)

168±16,6

158±15,4

0,0003

ПАД, мм рт. ст. (M ±SD)

76,3±15,3

67,9±13,9

0,001

Снижение ЛПИ чаще сопровождалось меньшим употреблением растительного масла, реже – гипергликемией и пересаливанием пищи, а также более высокими цифрами САД и ПАД.

В заключение проведен расчет ОР и ОШ для возникновения любых ПОМ в связи с наличием основных ФР. Для этого сравнили частоту выявления основных ФР при ГБ I и II стадий. Возраст ≥55 лет у мужчин, ≥65 лет у женщин определен при I стадии в 14 (14,6%), при II стадии – в 74 (35,2%) случаях, отягощенная наследственность – соответственно в 55 (47,0%) и 156 (57,3%) случаях, в обоих случаях р<0,05. С учетом ОР и ОШ наиболее значимыми ФР, влияющими на возникновение любых ПОМ, можно признать возраст пациентов ≥55 лет у мужчин, ≥65 лет у женщин (ОР 1,35; ДИ 1,18–1,55; ОШ 3,19; ДИ 1,69–6,01), отягощенную наследственность (ОР 1,30; ДИ 1,07–1,58; ОШ 2,15; ДИ 1,29–3,58).

Частота выявления ПОМ определяется, по-видимому, особенностями выборки. Для ГЛЖ указывают частоту выявления выше 60%, в среднем 40–50% [3, 4, 5]. На частоту выявления ГЛЖ влияет методика диагностики (ЭКГ, ЭХОКГ). Высокая специфичность ЭКГ обесценивается низкой чувствительностью метода [6]. Высокую частоту ГЛЖ в нашем исследовании, вероятно, можно объяснить отсутствием у пациентов адекватной терапии. Кроме того, мы рассчитывали частоту ГЛЖ при II–III стадиях ГБ, для общего числа пациентов частота оказалась ниже (59%). Возможные факторы, связанные с развитием ГЛЖ, – повышение ДАД, абдоминальное ожирение. Традиционно развитие ГЛЖ связывали с повышением САД [1]. Связь абдоминального ожирения с ГЛЖ ожидаема [2]. Интересна связь ГЛЖ с гиподинамией – одним из важных ФР при АГ [1]. Повышение ПАД у пожилых пациентов – не только ФР, но и вариант ПОМ [1]. Частота выявления данного ФР/ПОМ – предположительно около 50% при АГ [7, 8]. В нашем исследовании частота повышения ПАД составила 40% при II–III стадиях ГБ, во всей обследованной группе – 30%. Возможная связь повышенного ПАД с высоким уровнем ЛНП, по-видимому, связывает дислипидемию и повышенную жесткость артерий. Поражение почек – один из важнейших вариантов ПОМ, распространение сниженной СКФ составляет 33–35% [9]. В исследованной группе частота снижения СКФ оказалась ниже – 18,6% среди всех обследованных по СКФ, или 19,7% при II–III стадиях ГБ. Снижение СКФ преобладало у пожилых пациентов в связи с закономерным снижением функции почек с возрастом. Более частое выявление повышения ПАД при наличии снижения СКФ, как и гиподинамия, связаны с пожилым возрастом. В нашем исследовании частота выявления АУ составила 13%, что сопоставимо с литературными данными [10]. Интересна выявленная связь АУ с нарушениями углеводного обмена (связь СД с поражением почек). Вероятно, ожирение, большая частота ГЛЖ при наличии АУ отражали большую тяжесть заболевания. Этим обусловлена большая частота инвалидизации и гиподинамии у данных пациентов, как и более частый прием аспирина и БАБ. Интересно, что КИМ при наличии АУ также оказался выше. СД II типа в исследованной группе имел место в 11% случаев. Его распространенность составляет около 5% по данным различных исследований [11]. Высокая частота СД II типа в нашем исследовании может отражать особенности выборки. Нами выявлена связь СД II типа с параметрами ожирения, известная и ранее [12]. Следует обратить внимание на то, что у данных пациентов ДАД оказалось значимо ниже, что косвенно отражает более высокие цифры ПАД при диабете (хотя по уровню ПАД статистически значимых различий не выявлено). Снижение ЛПИ отмечено при АГ с частотой до 40–60% [13]. В исследованной нами группе частота снижения ЛПИ составила 12,5%. Связь снижения ЛПИ с более высокими цифрами АД общеизвестна [13]. Интересна выявленная нами связь меньшего употребления растительного масла со снижением ЛПИ. Из 6 исследованных ПОМ для ГЛЖ, повышения ПАД, снижения СКФ и ЛПИ можно отметить связь с высокими цифрами АД (для ГЛЖ и ЛПИ – с повышением ДАД), для АУ – с повышением ИМТ и ОТ. Интересна взаимосвязь между различными ПОМ – связь гипергликемии с АУ, повышения ПАД со снижением СКФ. Анализ ОР и ОШ в нашем исследовании показал вероятную связь возникновения любых ПОМ лишь с двумя факторами – с возрастом и отягощенной наследственностью.

Таким образом, в реальной клинической практике нами выявлено преобладание при АГ двух основных ПОМ – ГЛЖ и повышения ПАД у пожилых. Взаимосвязи ПОМ с ФР при АГ сложны и не до конца очевидны, наиболее важными ФР для различных ПОМ могут быть высокие цифры АД, ожирение, старший возраст пациентов. Типичный пациент с АГ на обследованном участке – чаще женщина, в возрасте после 50 лет, с ГЛЖ и высоким ПАД на фоне ожирения.

Выводы

1. В исследованной группе среди ПОМ наиболее частыми оказались ГЛЖ (62,8%) и ПАД ≥60 мм рт. ст. у пожилых пациентов (40,6%).

2. Факторы, возможно, определяющие развитие ГЛЖ, – высокие цифры ДАД, ожирение (преимущественно абдоминальное), гиподинамия.

3. Для ГЛЖ, повышения ПАД, снижения СКФ и ЛПИ выявлена связь с высокими цифрами АД (для ГЛЖ и ЛПИ – повышение ДАД), для наличия АУ – с повышением ИМТ и ОТ.

4. Можно признать наиболее значимыми ФР, влияющими на возникновение любых ПОМ: возраст пациентов выше 55 и 65 лет (ОР 1,35 с ДИ 1,18–1,55; ОШ 3,19 с ДИ 1,69–6,01), а также отягощенную наследственность (ОР 1,30 с ДИ 1,07–1,58; ОШ 2,15 с ДИ 1,29–3,58).