Рассеянный склероз (РС) – хроническое заболевание центральной нервной системы (ЦНС) дизиммунно-нейродегенеративного характера, поражающее преимущественно людей молодого возраста и проявляющееся разнообразной очаговой неврологической симптоматикой. На определенной стадии рассеянный склероз практически неизбежно приводит к той или иной степени инвалидизации. Таким образом, медицинская и социальная значимость этого заболевания не вызывает сомнений [1; 2].
Наряду с достаточно типичными для рассеянного склероза неврологическими нарушениями (двигательными, чувствительными, мозжечковыми, глазодвигательными и др.) достаточно часто в клинической картине заболевания встречаются расстройства в эмоционально-личностной сфере [3; 4]. На них еще в конце XIX века обращал внимание в своих лекциях Жан-Мартен Шарко, отмечая, что у больных РС на некоторых стадиях заболевания отмечаются не только отчетливые нарушения памяти, но и расстройства эмоциональных функций, которые теряют свою тонкость. В последнее время эмоционально-личностным расстройствам уделяется все большее внимание, так как они не только существенно влияют на работоспособность больных, но и значительно ухудшают качество жизни. Особого внимания заслуживают депрессивные нарушения с преобладанием апатии или тревоги, поскольку при этом у больных часто встречаются суицидальные мысли [5; 6].
Цель исследования. Изучить частоту и особенности депрессивных нарушений у больных с различными формами рассеянного склероза, в том числе в ассоциации с различными элементами суицидального поведения.
Материал и методы исследования. Проведено обследование 81 пациента с рассеянным склерозом, в том числе 63 женщин (77,8%) и 18 мужчин (22,2%) с различными формами заболевания. Диагноз выставлен в соответствии с диагностическими критериями W. Ian Mc Donald (2017). Средний возраст пациентов в исследуемой группе составил 40,2 ±0,41 (медиана 40 лет, Q1-Q3 интервал 21,00-52,00 года). У большинства больных (44 человека, 54%) диагностирована ремиттирующая форма рассеянного склероза (РРС), у 29 больных (36%) - вторично-прогрессирующая (ВПРС) и у 8 больных (10%) - первично-прогрессирующая (ППРС). У всех больных был проведен неврологический осмотр, включающий стандартную оценку неврологического статуса, а также определена тяжесть состояния с помощью двойной оценочной системы Kurtzke, состоящей из двух шкал: шкалы оценки функциональных систем и расширенной шкалы инвалидизации (EDSS). Для сравнительной оценки была сформирована группа контроля, в которую вошли 20 практически здоровых людей, сопоставимых по половозрастным характеристикам с исследуемой группой. У всех больных рассеянным склерозом и лиц контрольной группы при помощи шкалы депрессии Гамильтона (Hamilton psychiatric rating scale for depression, HDRS, или HAM-D - стандартизованный объективный клинический инструмент, широко используемый в современной нейропсихологии) проведена оценка выраженности депрессивных нарушений. В описываемом исследовании применяли HDRS с 17 пунктами. Результаты от 0 до 6 расценивались как нормативные параметры; в случае набора пациентом от 7 до 16 баллов диагностировалась легкая депрессия; значения от 17 до 27 соответствовали депрессии умеренной степени выраженности; тяжелая депрессия констатировалась при результате более 27 баллов. В случае выявления депрессивных нарушений по шкале депрессии Гамильтона (набора 7 и более баллов) больные были проконсультированы психиатром. Все пациенты предоставили письменное информированное согласие на проведение исследования. Стaтиcтическая обpaботка фaктического мaтepиала проводилась при помощи стaндapтного статиcтичecкого пaкета SAS 8,0 (SAS Inc., CШA). Для анализа результатов применялись методы статистического описания: (среднее – М, стандартная ошибка среднего – m). Применялись параметрические и непараметрические критерии. За достоверные принимали различия при значении p £ 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение. При оценке психоэмоционального статуса у больных РС с помощью шкалы депрессии Гамильтона у 67,8% были диагностированы депрессивные нарушения. Наибольшая представленность депрессивных расстройств зафиксирована в группе больных с вторично-прогрессирующим течением заболевания (ВПРС) (82,8%). Значительно реже депрессивные нарушения выявлялись у больных ремиттирующим и первично-прогредиентным рассеянным склерозом - в 59,1% и 62,5% случаев соответственно. Данную закономерность можно объяснить большей продолжительностью заболевания у больных ВПРС, а, следовательно, и большей выраженностью атрофии головного мозга в этой группе пациентов по сравнению с больными РРС и ППРС. Что касается анализа выраженности депрессивных нарушений, было установлено, что во всех группах преобладала легкая депрессия: при РРС и ППРС она встречалась в 52,5% и 50% соответственно, в группе ВПРС легкая степень депрессии наблюдалась в 69% случаев.
Полученные данные представлены в таблице 1.
Таблица 1
Выраженность депрессивных нарушений у больных РС и в контрольной группе
|
Выраженность депрессии |
РРС, n=43 |
ВПРС, n=29 |
ППРС, n=9 |
Всего, n=81 |
Группа контроля, n=20 |
|||||
|
n |
% |
n |
% |
n |
% |
n |
% |
n |
% |
|
|
Легкая степень (7-16 баллов) |
22 |
51,2 |
20 |
69,0 |
5 |
55,6 |
47 |
58,0 |
1 |
5 |
|
Умеренная степень (17-27 баллов) |
2 |
4,7 |
4 |
13,8 |
1 |
11,1 |
7 |
8,6 |
0 |
0 |
|
Тяжелая степень (более 27 баллов) |
1 |
2,3 |
0 |
0 |
0 |
0 |
1 |
1,2 |
0 |
0 |
|
Всего больных с депрессией |
25 |
58,1 |
24 |
82,8** |
6 |
66,7 |
55 |
67,9 |
1 |
5 |
|
Всего больных без депрессии (от 0 до 6 бaллов) |
18 |
41,9 |
5 |
17,2 |
3 |
33,3 |
26 |
32,1 |
19 |
95 |
|
Сpeднее значение |
8,5 ± 0,87 |
10,6 ± 0,74** |
9,4 ± 1,73 |
9,5 ± 0,57* |
2,3 ± 0,3 |
|||||
Пpимечание: * - дocтоверность paзличий группы PC и кoнтрольной гpуппы, р=0,001; ** - дocтоверность paзличий групп PPC и ВПPC, р≤0,05.
Депрессия умеренной степени выраженности чаще диагностировалась у больных первично-прогредиентным и вторично-прогредиентным РС (в 11,1% и 13,8% случаев соответственно) и статистически достоверно различалась с аналогичным показателем при ремиттирующей форме РС (4,7%). Полученные данные являются дополнительным свидетельством «доброкачественности» ремиттирующей формы РС, а также подтверждают тот факт, что переход заболевания в прогредиентную форму ассоциирован не только с нарастанием неврологического дефицита, но и с более высоким баллом по шкале депрессии Гамильтона. Статистически достоверные различия выраженности депрессивных нарушений установлены для всех групп больных РС по сравнению с группой здоровых. Наиболее выраженные изменения в эмоционально-личностной сфере диагностированы у больных ВПРС, тогда как при РРС выявленные нарушения были значительно менее тяжелыми.
Наряду с выявленными депрессивными нарушениями различной степени тяжести у 9 больных РС (11%) отмечались различные формы суицидального поведения, которое выражалось антивитальными переживаниями (в 44% случаев) и суицидальными мыслями (в 56% случаев). Указанные элементы суицидального поведения с одинаковой частотой присутствовали в группе с первично-прогрессирующим и вторично-прогрессирующим РС. Данное положение еще раз подтверждает «доброкачественность» ремиттирующей формы рассеянного склероза [7; 8].
В целом показатели среднего балла шкалы депрессии Гамильтона у больных РС составили 9,5±0,57 балла, в то время как в контрольной группе (здоровых) средний балл не превышал 2,3±0,3 балла. В общей сложности 19 человек из 20 в контрольной группе не имели депрессивных нарушений по данным шкалы Гамильтона, и лишь у одного была диагностирована легкая депрессия. Таким образом, представленность и выраженность депрессивных нарушений у больных рассеянным склерозом была достоверно выше, чем у здоровых (р=0,001).
В связи с тем что на выраженность депрессивных нарушений при РС может влиять не только форма заболевания, но и его активность, нами проведена оценка психоэмоционального статуса у больных рассеянным склерозом, имеющих различную частоту обострений (показатель, характеризующий активность заболевания). Поскольку наличие обострений и ремиссий характерно лишь для РРС, нами проведено исследование больных данной группы. В зависимости от того, какое количество обострений наблюдалось у больных в предшествующие 2 года, все они были разделены на 3 группы: 1-я группа - больные, имеющие 1 обострение; 2-я группа - больные с количеством обострений от 2 до 5; 3-я группа - больные с высокой активностью заболевания, имеющие более 5 обострений в предшествующие 2 года.
При сравнении полученных результатов выявлены статистически достоверные различия между группами больных с низкой (1 обострение) и высокой (5 и более обострений) активностью заболевания, p=0,005 (рис. 1).
Рис. 1. Выраженность депрессивных нарушений в группах больных с различной активностью заболевания
Полученные данные подтверждают увеличение выраженности депрессивных расстройств при активном течении заболевания. Аналогичные результаты были получены и другими авторами [3; 9; 10; 11].
Тяжесть заболевания при рассеянном склерозе определяется не только активностью аутоиммунного патологического процесса (при ремиттирующей форме), но и степенью инвалидизации. В связи с этим нами было проведено сравнение выраженности депрессивных нарушений у больных РС с различной степенью инвалидизации (табл. 2). С этой целью все больные были разделены на 4 группы в зависимости от балла инвалидизации по шкале EDSS:
1-я группа: от 0 до 2 баллов пo шкaле EDSS;
2-я группа: от 2,5 до 3,5 баллов пo шкaле EDSS;
3-я группа: от 4 до 6,5 баллов пo шкaле EDSS;
4-я группа: 7 и более баллов пo шкaле EDSS.
Результаты представлены в таблице 2.
Таблица 2
Депрессивные нарушения у больных РС в зависимости от степени инвалидизации по шкале EDSS
|
Степень инвалидизации по EDSS |
Шкала депрессии Гамильтона, средний балл |
|
от 0 до 2 баллов пo шкaле EDSS |
6,4 * |
|
от 2,5 до 3,5 баллов пo шкaле EDSS |
9,8 |
|
от 4 до 6,5 баллов пo шкaле EDSS |
10,5 |
|
7 и более баллов пo шкaле EDSS |
13,3 |
* - достоверность статистических различий между группами больных с 0-2 баллами по шкале EDSS с др. группами.
При анализе данных, представленных в таблице 2, выявлены статистически достоверные различия показателей среднего балла шкалы депрессии Гамильтона между группой с минимальной степенью инвалидизации (от 0 до 2 баллов) и остальными группами больных РС. Проведенный корреляционный анализ позволил установить положительную корреляционную взаимосвязь между выраженностью депрессивных нарушений и степенью инвалидизации по шкале EDSS (r =0,42, р<0,001) (рис. 2).
Рис. 2. Выраженность депрессивных нарушений у больных РС в зависимости от степени инвалидизации
Таким образом, полученные результаты подтверждают взаимосвязь депрессивных нарушений со степенью инвалидизации по шкале EDSS, которые нарастают по мере перехода от легкой степени инвалидизации к более тяжелой [12; 13].
Заключение. Полученные в ходе проведенного исследования результаты свидетельствуют о том, что депрессивные нарушения у больных РС выявляются достаточно часто. Наряду с очаговой неврологической симптоматикой эмоционально-личностные расстройства усугубляют течение заболевания, существенно нарушая качество жизни пациентов. Установленные корреляции позволяют утверждать, что депрессия при рассеянном склерозе связана с морфологическими изменениями в головном мозге. Быстрое формирование депрессивного синдрома может являться косвенным подтверждением массивности очагового поражения ЦНС у больных с активным течением заболевания и высоким баллом инвалидизации по шкале EDSS. Некоторые авторы указывают на связь депрессии с двусторонней демиелинизацией височных долей [14; 15].
Умеренно выраженная или тяжелая депрессия, как правило, сопровождается чувством беспокойства, часто сочетается с негативным отношением к окружающим, у больных происходит снижение интересов и мотиваций, что может неблагоприятным образом сказываться на проводимой терапии.
Не следует недооценивать и тот факт, что, помимо всех перечисленных возможных причин развития депрессии при рассеянном склерозе, она может быть обусловлена и реакцией на диагноз, особенно в условиях современной информационной среды, а также с применением отдельных лекарственных препаратов из группы ПИТРС [4; 15].