Люди во всем мире сталкиваются с прогрессивно растущим риском иммуно-опосредованных проблем со здоровьем, таких как аллергические, аутоиммунные и воспалительные заболевания, причем скорость распространения таких заболеваний у детей наиболее высока [1]. Аллергические заболевания, первые проявления этих состояний составляют наиболее распространенную группу хронических заболеваний среди детей с распространенностью от 7% (экзема) до 14,6% (бронхиальная астма и аллергический ринит) [2].
Несмотря на улучшение лечебно-диагностических подходов, аллергические заболевания респираторного тракта по настоящий день продолжают оставаться актуальной проблемой в педиатрии. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) ежегодно устанавливает около 250000 летальных случаев от бронхиальной астмы (БА), в основном встранах с низким и средним уровнем жизни [3].
Следует отметить, что у детей раннего, младшего и среднего дошкольного возраста диагностика респираторных аллергических заболеваний представляет особую сложность. В патогенезе и течении многих заболеваний, особенно аллергических заболеваний респираторного тракта, большое значение имеет нарушение микроциркуляции. Согласно клиническим рекомендациям, утвержденным Минздравом здравоохранения Российской Федерации в 2021 г., бронхиальная астма является гетерогенным заболеванием, которое характеризуется хроническим воспалением дыхательных путей, наличием у пациента сухих свистящих хрипов, одышки, заложенности в груди и кашля, которые могут варьировать по времени и интенсивности и проявляться вместе с вариабельной обструкцией дыхательных путей [4]. Ремоделирование стенки дыхательных путей при БА включает в себя ряд изменений, которые характеризуются появлением новых коллатералей, расширением сосудов, в том числе нарушением барьерной функции капилляров [5]. Повреждение эпителия бронхов, нарушение его регенерации, активный выброс факторов роста обусловливают ремоделирование бронхов у пациентов с аллергическими респираторными заболеваниями. Вышеуказанные изменения могут выявляться и на ранних стадиях заболевания [6]. Бронхиальные сосуды могут подвергаться пролиферации в ответ на факторы воспаления. Многие факторы могут индуцировать ангиогенез, включая целый ряд медиаторов и факторов роста. Считается, что тучные клетки играют ключевую роль в модулировании этих изменений ремоделирования сосудов путем высвобождения цитокинов и факторов роста.
Современные методы оценки микроциркуляции включают в себя капилляроскопию ногтевого ложа и лазерную допплеровскую флоуметрию (ЛДФ). Методы являются неинвазивными, что особенно важно в педиатрии. Более доступным методом оценки капилляров у детей является прямой метод оценки капилляров при помощи капилляроскопии ногтевого ложа. Данный метод позволяет с высокой точностью определять как морфологические параметры капилляров ногтевого ложа и окружающих их тканей, так и динамические параметры, а именно скорость капиллярного кровотока в разных отделах капилляров. Важнейшей особенностью капилляроскопии ногтевого ложа является наблюдение капилляров непосредственно через кожу человека без ее повреждения, что, в свою очередь, дает важную информацию о динамических эффектах, которую нельзя оценить непрямыми методами [7]. Оценка капилляров при помощи капилляроскопии ногтевого ложа является наиболее безопасным методом для детей и не вызывает у них беспокойства при проведении исследования.
Но, к сожалению, сегодня остается множество открытых вопросов в морфологии и функционировании капилляров у детей. Ответы на данные вопросы необходимы как для современной диагностики заболеваний, в том числе и аллергических заболеваний респираторного тракта, так и для разработки эффективной терапии микроциркуляторных нарушений у детей. Исследование механизмов формирования аллергических заболеваний респираторного тракта позволит повысить эффективность своевременной диагностики, лечения и профилактики и, как результат, улучшит качество жизни детей иих родителей.
Цель исследования: определить изменение микроциркуляции у детей в зависимости от отягощенного аллергоанамнеза.
Материалы и методы исследования
В условиях консультативно-диагностического центра ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ» с января 2021 г. по март 2021 г. были обследованы 50 пациентов в возрасте от 1 до 5 лет, перенесших 1–2 эпизода обструктивного бронхита и находящихся в периоде ремиссии на протяжении 2 месяцев и более. Дети были распределены на 2 группы: 1-я группа – 23 ребенка (54%) с отягощенным аллергоанамнезом и 2-я группа – 27 детей (46%), не имеющих отягощенного аллергоанамнеза.
Диагностика обструктивного бронхита проводилась согласно критериям, изложенным в Классификации клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей (2009 г.). Отягощенность аллергоанамнеза у детей была оценена согласно критериям Национальной программы «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактики» (5-е издание, 2017 г.). Важно заметить, что у обследованных пациентов, имеющих отягощенный аллергоанамнез, данные факторы учитывались в комплексе двух и более критериев.
Критериями отягощенного аллергоанамнеза являлись:
- наличие у больного аллергических заболеваний;
- пищевая и лекарственная аллергия;
- аллергическая реакция на прививки в анамнезе;
- аллергические заболевания у родственников 1-й степени родства;
- клинические проявления аллергии.
Всем детям проводилась оценка индекса респираторной заболеваемости (ИРЗ) по формуле: ИРЗ=количество заболеваний / возраст пациента.
Помимо сбора анамнеза, физикального осмотра пациентов, проведения лабораторной диагностики (исследование общего анализа крови), в динамике всем пациентам проводилась оценка состояния микроциркуляторного русла методом компьютерной капилляроскопии ногтевого ложа. Оценка капиллярного кровотока осуществлялась по следующим параметрам: коэффициент поперечной деформации параллельно идущих сосудов, диаметр венулярной части капилляров (мкм), диаметр артериальной части капилляров (мкм), скорость капиллярного кровотока (мкм/с), расстояние между артериальной и венозной частью капилляров (мкм).
Коэффициент поперечной деформации параллельно идущих сосудов рассчитывался как отношение диаметров параллельно идущих сосудов в 3 измерениях на каждом сосуде.
Результаты были обработаны при помощи пакета статистических программ MedCalc Statistical Software version 20.009 (MedCalc Software Ltd, Ostend, Belgium; 2021), STATISTICA (data analysis software system), version 12.5. StatSoft, Inc; 2015.
Результаты исследования и их обсуждение
Изучаемая популяция детей имела свои особенности, а именно: все дети перенесли 1–2 эпизода обструктивного бронхита, при этом дети из 1-й группы перенесли эпизод обструктивного бронхита в более раннем возрасте и имели более длительное течение заболевания. Также немаловажно отметить, что дети из 1-й группы имели ИРЗ выше, чем дети из 2 группы, что представлено в таблице 1 (p<0,05).
Таблица 1
Возрастной состав детей, средняя продолжительность заболевания, индекс респираторной заболеваемости у детей
|
Критерий |
1-я группа |
2-я группа |
|
Возраст первого эпизода обструктивного бронхита (месяцев) |
4,7±0,8*
|
7,8±1,3*
|
|
Средняя длительность течения обструктивного бронхита (дней) |
10,2±2,1
|
8,5±1,6
|
|
ИРЗ |
0,4±0,19 |
0,21±0,14 |
|
Возраст первого эпизода острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) (месяцев) |
4,2±1,3
|
6,7±1,6
|
Примечание: статистическая значимость различий показателей: * – р<0,03.
Возраст детей изучаемых групп был идентичен, при этом в обеих группах отмечались более ранние эпизоды обструктивного бронхита: у мальчиков 5,3±1,4 месяца, у девочек – 7,3±0,8 месяца; в 1-й группе мальчики болели дольше, чем во 2-й группе, и у них в более раннем возрасте отмечались первые эпизоды ОРВИ (табл. 2).
Таблица 2
Гендерно-возрастной состав изучаемых групп
|
Критерий |
1-я группа |
2-я группа |
|
|
Пол детей |
Мальчики |
13 (57%) |
16 (59%) |
|
Девочки |
10 (43%) |
11 (41%) |
|
|
Возраст детей |
1–3 года |
9 (39%) |
10 (37%) |
|
|
3–5 лет |
14 (61%) |
17 (63%) |
При проведении капилляроскопии было выявлено, что у детей из 1-й группы определялись более выраженные морфологические изменения в капиллярном русле в виде изменения архитектоники, увеличения количества капилляров на единицу площади, изменения формы концевых капилляров (древовидные, клубочкообразные), в отличие от детей из 2-й группы, где капилляры имели четкую и упорядоченную форму (рисунок).
Капилляроскопии ногтевого ложа. А – 1-я группа, В – 2-я группа
Представленные изменения были более выражены у детей, имеющих отягощенный аллергоанамнез, и при гемодинамической перегрузке капиллярного русла носили компенсаторный характер. Данные изменения были обусловлены персистирующим аллергическим воспалением, в том числе – легкой гипоксией вследствие бронхообструкции.
У детей с отягощенным аллергоанамнезом также были выявлены изменения ряда показателей в сравнении с детьми, не имеющими отягощенного аллергоанамнеза. Такие изменения характеризовались изменением коэффициента поперечной деформации параллельно идущих сосудов, соответственно в 1-й группе – 0,31±0,3 у.е., во 2-й группе –0,48±0,45 у.е., увеличением диаметра венулярной части капилляров соответственно 53,57±3,35 мкм и 42,26±2,13 мкм; р<0,03 (табл. 3).
Таблица 3
Параметры микроциркуляторного русла у детей, перенесших обструктивный бронхит
|
Критерий |
1-я группа |
2-я группа |
|
Коэффициент поперечной деформации параллельно идущих сосудов, у.е. |
0,31±0,3 |
0,48±0,45 |
|
Диаметр венулярной части капилляров, мкм |
55,6±7,4 * |
43,1±6,2* |
|
Диаметр артериальной части капилляров, мкм |
16,6±2,1 |
20,4±3,5 |
|
Скорость капиллярного кровотока, мкм/с |
493,7±34,6* |
576,3±42,54* |
|
Расстояние между артериальной и венозной частью капилляров, мкм |
12,3±2,45 |
14,1±1,8 |
Примечание: статистическая значимость различий показателей: * – р<0,03.
Представленные в таблице 3 изменения могли привести к снижению функции микрокровотока, что способствовало замедлению кровотока, увеличению биохимически активного параэндотелиального пространства, нарушению перфузии и активации факторов минимального аллергического воспаления.
Изменения также были выявлены в динамических (векторных) характеристиках микрокровотока, в частности в 1-й группе – скорость капиллярного кровотока – 493,7±34,6 мкм/с, во 2-й группе – 576,3±42,54 мкм/с, что, возможно, было связано с изменениями архитектоники сосудов, а также с изменениями реологических свойств крови у пациентов с отягощенным аллергоанамнезом, что, в свою очередь, в дальнейшем требует обязательного изучения.
Определены достоверные прямые корреляционные взаимосвязи в 1-й группе между отягощенностью аллергоанамнеза и скоростью кровотока в капиллярах (r=0,79), между коэффициентом поперечной деформации параллельно идущих сосудов и ИРЗ (r=0,68), во 2-й группе определена обратная корреляционная зависимость между ИРЗ и диаметром артериальной части капилляров (r= –0,65).
Заключение
Полученные результаты указывают на то, что дети 1-й группы, имеющие отягощенный аллергоанамнез, в отличие от детей 2-й группы – без отягощенного аллергоанамнеза, имели выраженные микроциркуляторные нарушения, которые проявлялись в виде изменения формы, диаметра и длины рядом идущих сосудов, повышения плотности капиллярной сети, изменения динамических характеристик кровотока. Все указанные изменения могут говорить о напряжении адаптационных механизмов системы микроциркуляции и предрасполагают к развитию аллергического воспаления.
Также была отмечена немаловажная особенность: у детей, имеющих отягощенный аллергоанамнез (1-я группа) и перенесших в раннем возрасте обструктивный бронхит, при катамнестическом наблюдении выявлялась типичная клиническая картина бронхиальной астмы. У данной категории детей уже при первом проведении капилляроскопии были отмечены более выраженные микроциркуляторные изменения в сравнении с детьми без отягощенного аллергоанамнеза (2-я группа).
Подводя итоги, следует отметить необходимость проведения капилляроскопии детям с отягощенным аллергоанамнезом, так как изменения микроциркуляторно-тканевых систем при аллергических заболеваниях респираторного тракта играют огромную роль как в патогенезе заболевания, так и в его течении.