Дисгликемия является одним из основных звеньев развития кардиометаболических заболеваний: ишемической болезни сердца, фибрилляции предсердий, хронической сердечной недостаточности, сахарного диабета 2-го типа [1]. Показано, что уже на этапе ранних нарушений углеводного обмена при уровне глюкозы меньшем, чем критерий для диагностики сахарного диабета (СД) (<7 ммоль/л), возрастает риск развития ишемической болезни сердца [2, 3]. Однако это не уменьшает роли и других факторов кардиометаболического риска, оказывающих существенное влияние на показатели кардиоваскулярной летальности [4]. Так, артериальная гипертензия (АГ), по последним мировым данным, остается ведущей причиной глобальной преждевременной смертности, в том числе от сердечно-сосудистых заболеваний [5]. В Российской Федерации в исследовании NATION установлена линейная связь между индексом массы тела (ИМТ) и смертностью у некурящих и J-образная зависимость у когда-либо куривших [6]. Накопление и взаимное влияние ведущих факторов риска на различных этапах развития кардиометаболических заболеваний активно изучаются [7, 8, 9] и составляют основу современных подходов к профилактике [10].
Цель исследования: провести анализ и дать количественную оценку связи кардиометаболических факторов риска с нарушенной гликемией натощак.
Материал и методы исследования. Проведено сплошное поперечное когортное исследование прикрепленного населения терапевтического участка ГАУЗ «Городская поликлиника № 20» г. Казани. Всего включены 126 пациентов в возрасте от 20 до 60 лет (Ме 45,0 [34,0–57,0] лет), прошедших первый этап диспансеризации. В общей группе пациентов преобладали женщины – 76,2% (М/Ж = 30/96).
Набор пациентов проводился согласно критериям включения и исключения. Критерии включения: 1) подписанное информированное согласие пациента; 2) возраст 18–60 лет.
Критерии исключения: 1) отказ пациента подписать информированное согласие; 2) декомпенсированные заболевания жизненно важных органов; 3) психические нарушения, затрудняющие контакт; 4) наличие установленного диагноза СД 1-го или 2-го типа.
Протокол обследования соответствовал объему исследований профилактического медицинского осмотра и первого этапа диспансеризации в соответствии с приказом Минздрава России от 27.04.2021 г. № 404н «Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения» [11] и включал анализ анкетирования на выявление факторов риска (гиперхолестеринемии, АГ, гипергликемии натощак, наличия СД, нездорового питания, курения, злоупотребления алкоголем и низкой физической активности), изучение жалоб, анамнеза, медицинской документации, оценку результатов физикального и лабораторного обследования.
У пациентов были оценены кардиометаболические факторы риска (ФР) с модификацией: гиперхолестеринемия (ГХС) при уровне холестерина в крови ≥5 ммоль/л, АГ – повышение систолического артериального давления (САД) ≥140 мм рт. ст. и/или диастолического артериального давления (ДАД) ≥ 90 мм рт. ст., частота сердечных сокращений (ЧСС) >80 ударов в минуту по данным электрокардиограмм (ЭКГ) в покое, нарушение гликемии натощак (НГН) при концентрации глюкозы венозной плазмы ≥6,1 ммоль/л, но <7,0 ммоль/л, избыточная масса тела (ИзМТ) при ИМТ от 18,5 до 24,99 кг/м², общее ожирение при ИМТ ≥30 кг/м², абдоминальное ожирение (АО) при окружности талии (ОТ) ≥94 см у мужчин и ≥ 80 см у женщин [12].
Статистическая обработка проводилась с использованием программы IBM SPSS Statistics 26. При анализе данных установлено неправильное распределение, в связи с чем использованы методы непараметрического анализа. Совокупности количественных показателей описывались при помощи значений медианы и межквартильного интервала – Ме [25%;75%]. При сравнении независимых признаков применялись U-критерий Манна–Уитни и критерий Краскела–Уоллиса. Качественные показатели описаны в виде абсолютных чисел и их процентных долей, анализировались с применением критериев χ2 и Фишера. Различия между группами считались статистически значимыми при р<0,05. Для оценки взаимосвязи показателей глюкозы плазмы натощак с уровнем артериального давления (АД), общего холестерина (ОХЛ), ИМТ, ОТ, ЧСС проводился анализ корреляционной связи. Для количественной оценки вклада кардиометаболических ФР в развитие НГН проводились бинарная логистическая регрессия, а также линейный регрессионный анализ.
Результаты исследования и их обсуждение
При изучении частоты встречаемости кардиометаболических ФР показано, что более половины обследованных имели ГХС (n=75; 69,4%) и АО (n=46; 51,1%). Реже выявлены ИзМТ (n=51; 40,5%) и АГ (n=28; 22,2%), ЧСС более 80 ударов в минуту (n=15; 17,4%). Каждый шестой страдал ожирением (n=20; 15,9%). НГН встречалась в 5,7% случаев (n=6). Обращает на себя внимание, что АО в общей группе встречалось в 3 раза чаще, чем общее ожирение, установленное по ИМТ (рис. 1).
Рис. 1. Частота встречаемости кардиометаболических ФР в общей когорте обследованных
Медианы факторов риска в обследованной когорте представлены в таблице 1. Обращает на себя внимание тот факт, что даже в общей группе повышены показатели общего холестерина и индекса массы тела.
Таблица 1
Характеристика факторов риска в общей когорте обследованных
|
Фактор риска |
Ме [25 – 75%] |
|
Возраст, лет |
45 [34–57] |
|
САД, мм рт. ст. |
120 [110–120] |
|
ДАД, мм рт. ст. |
80 [70-80] |
|
ЧСС, уд/мин |
68 [63–77] |
|
ОТ у лиц мужского пола, см |
88,5 [80–96] |
|
ОТ у лиц женского пола, см |
83,5 [72–94,5] |
|
ИМТ, кг/м2 |
25,94 [22,19–28,63] |
|
ОХС, ммоль/л |
5,5 [4,81–6,22] |
|
Глюкоза, ммоль/л |
5,03 [4,69–5,49] |
Примечание: Ме – медиана; [25 – 75 %] – интерквартильный размах
Для дальнейшего анализа все обследованные были разделены на 2 группы в зависимости от уровня гликемии натощак: 1-я группа – без нарушения гликемии натощак (n=99; 94,3%); 2-я группа – с впервые выявленным нарушением гликемии натощак (n=6; 5,7%).
Сравнение кардиометаболических ФР у лиц с различным гликемическим профилем показало, что все пациенты с НГН имели АО (n=6; 100%), в то время как с нормогликемией – каждый второй (n=33; 49,3%, р=0,027). Лица с НГН достоверно чаще страдали повышенным АД (n=4; 66,7%), ЧСС более 80 ударов в минуту (n=3; 60,0%) и общим ожирением (n=3; 50,0%) по сравнению с лицами с нормальным уровнем гликемии. Кроме того, частота ГХС наблюдалась у более половины обследуемых как с НГН (n=5; 83,3%), так и с нормогликемией (n=68; 68,7%; р=0,665). Избыток массы тела встречался в 50% (n=3) случаев у лиц с НГН, и в 43,4% (n=43; р=0,536) – у пациентов без НГН (рис. 2).
Рис. 2. Частота встречаемости кардиометаболических ФР среди лиц с нормогликемией и нарушенной гликемией натощак
Важно отметить, что пациенты с НГН имели статистически значимо более высокие значения ОТ у женщин и ИМТ, АД (как систолического, так и диастолического), чем пациенты с нормальным уровнем глюкозы (табл. 2).
Таблица 2
Характеристика факторов риска у лиц с нормогликемией и нарушенной гликемией натощак
|
Фактор риска |
Нормогликемия n=99 (94,3%) |
НГН n= 6 (5,7%) |
р |
|
1 |
2 |
||
|
Возраст, лет |
45 [38–56] |
58,5 [57–60] |
0,026 |
|
САД, мм рт. ст. |
120 [110–120] |
135 [125–160] |
0,004 |
|
ДАД, мм рт. ст. |
80 [70–80] |
85 [80–110] |
0,036 |
|
ОТ у мужского пола, см |
88 [80–93] |
103,5 [97–110] |
0,07 |
|
ОТ у женского пола, см |
84 [72–92] |
100 [98,5–102,5] |
0,006 |
|
ИМТ, кг/м2 |
25,93 [22,36–27,76] |
30,46 [29,07–35,00] |
0,001 |
|
ОХС, ммоль/л |
5,5 [4,81–6,05] |
6,3 [5,01–8,28] |
0,32 |
|
ЧСС, уд/мин |
68 [62–77,5] |
83 [68–84] |
0,143 |
Примечание: данные представлены в виде Ме – медианы; [Q1-Q3 = 25 – 75 %] – интерквартильный размах; p – уровень достоверности.
При изучении взаимосвязи показателей кардиометаболических ФР с уровнем натощаковой глюкозы установлена статистически значимая прямая корреляционная связь умеренной силы по шкале Чеддока с возрастом (rs=0,37; р<0,001), окружностью талии (rs=0,319; р=0,006), уровнем ИМТ (rs=0,322; р=0,001) и слабой силы – с систолическим (rs=0,291; р=0,003) и диастолическим артериальным давлением (rs=0,291; р=0,003), общим холестерином (rs=0,218; р=0,025).
Методом бинарной логистической регрессии была составлена модель (*) наличия НГН с учетом кардиометаболических ФР. Полученная модель статистически значима (p<0,001). Прогностическая модель: чувствительность модели составила 80,0%, специфичность ‒ 98,0%. Общая процентная доля правильно распределенных пациентов – 96,3%.
(*),
где P – вероятность выявления НГН (%), XОТ – окружность талии (см), XИМТ – индекс массы тела (кг/м2,), XЧСС ‒ частота сердечных сокращений более 80 ударов в минуту (0 – нет, 1 – да), XДАД ‒ диастолическое артериальное давление (мм рт. ст.), XОХЛ ‒ общий холестерин в крови (ммоль/л).
При линейном регрессионном анализе установлено, что наиболее значимый вклад в наличие НГН вносят ОТ (В=1,121; ДИ 95% [0,903–1,390]; р=0,301); ИМТ (В=2,095; ДИ 95% [0,932–4,708]; р=0,073), ЧСС (В=7,91; ДИ 95% [0,159–393,089]; р=0,299), ДАД (В=1,106; ДИ 95% [0,933–1,31]; р=0,246), ОХЛ (В=2,046; ДИ 95% [0,506–8,269]; р=0,315).
Заключение
Полученные нами данные демонстрируют высокую частоту встречаемости факторов риска кардиометаболических заболеваний у лиц трудоспособного (молодого и среднего) возраста, выявленных при проведении профилактического медицинского осмотра / диспансеризации. Более чем у половины пациентов наблюдались гиперхолестеринемия и абдоминальное ожирение. При этом абдоминальное ожирение диагностировано чаще, чем конституциональное, оцениваемое по индексу массы тела. Абдоминальное ожирение установлено в том числе и у лиц с нормальной и избыточной массой тела, что свидетельствует о важности измерения окружности талии у всех пациентов независимо от индекса массы тела.
Впервые нарушенная гликемия натощак была выявлена в 5,7% случаев. Однако, несмотря на небольшое количество пациентов с предиабетом, мы установили статистически значимые различия в профиле их факторов риска. Полученные результаты соответствуют современным представлениям о взаимосвязи ранних нарушений углеводного обмена с ожирением, абдоминальным ожирением, артериальной гипертензией, гиперхолестеринемией [2]. При этом связь нарушенной гликемии натощак с перечисленными факторами риска подтверждена регрессионным анализом, исключившим влияние возраста.
Отдельного внимания заслуживает ассоциация нарушенной гликемии натощак с высокой частотой сердечных сокращений в покое. Результаты нашей работы демонстрируют стойкую достоверную связь предиабета с увеличением частоты сердечных сокращений покоя, что согласуется с проведенными ранее крупными исследованиями [13] и еще раз показывает важность оценки данного параметра в реальной клинической практике. Этот аспект тем более актуален в связи с тем, что ЧСС покоя более 80 ударов в минуту является доказанным самостоятельным фактором кардиоваскулярного риска [12, 14] и может дополнительно увеличить риск сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с нарушениями углеводного обмена, имеющих потенциально более высокую вероятность наличия других факторов кардиометаболического риска.
В заключение хотим обратить внимание на тот факт, что в исследовании представлены результаты обработки фактического материала, полученного при проведении профилактического медицинского осмотра и диспансеризации. Это свидетельствует об эффективности и важности своевременного проведения скрининговых программ с последующей комплексной оценкой полученной информации, определением стратегии ведения пациентов и проведением вмешательств, направленных на коррекцию факторов риска.
Выводы. В нашем исследовании у лиц трудоспособного возраста установлена высокая частота модифицируемых факторов риска кардиометаболических заболеваний, включая гиперхолестеринемию, ожирение, повышение артериального давления. Впервые нарушения углеводного обмена в виде гипергликемии натощак установлены в 6% случаев. Все пациенты с НГН имели абдоминальное ожирение. Кроме того, нарушенная гликемия натощак была ассоциирована с более высокой частотой и выраженностью конституционального ожирения, гиперхолестеринемии, повышением артериального давления и высокой частотой сердечных сокращений.