Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Аллергические патологии различного характера встречаются у 25-30% детей. Аллергический ринит (АР) является ведущей аллергологической патологией в педиатрической практике, и его ранняя диагностика позволит снизить риск развития такого заболевания, как бронхиальная астма. АР представляет одну из наиболее актуальных проблем аллергологии и иммунологии, так как, несмотря на улучшение лечебно-диагностических подходов, число пациентов, страдающих аллергическими заболеваниями респираторного тракта, остается весьма значительным [1].

Аллергический ринит представлен в разделе J30 Международной классификации болезней 10 пересмотра под кодом J30.1, J30.2, J30.3, J30.4 и характеризуется как «IgE-опосредованное воспаление слизистой оболочки полости носа». В основе патогенеза АР лежит аллергическое воспаление, которое сформулировано в работах А.Д. Адо и Akdis C.A. как «минимальное аллергическое воспаление, на которое должно быть направлено терапевтическое лечение» [2].

В исследованиях International Study of Asthma and Allergy in Childhood (ISAAC - «Международное исследование астмы и аллергического ринита у детей») продемонстрировано, что АР часто начинается в раннем возрасте. По данным исследования, в возрасте 3 лет более 5% детей имеют симптомы АР.В исследовании III фазы ISAAC (данные 236 центров в 98 странах) распространенность АР увеличивалась с 8,5% среди детей в возрасте 6–7 лет до 14,6% у лиц 13–14 лет [3; 4].Чучалин А.Г. в середине 90-х годов разработал и адаптировал программу по «Международному исследованию астмы и аллергического ринита у детей» для оценки распространенности и заболеваемости АР в России. По данным статистики, количество пациентов с АР увеличивалось во всем мире с 1960-х годов параллельно с увеличением распространенности атопии [5; 6].

Shakhova N.V. et al. в своей работе оценивали распространенность и факторы риска развития АР у детей в возрасте 3-6 лет в пяти городах одного региона - Алтайского края. Распространенность АР среди исследуемой популяции составила 18,0% от общего числа детского населения данной возрастной группы,в то время как фактически подтвержденный диагноз АР был установлен только у 6,4% детей [7].

АР чаще встречается среди мальчиков, чем среди девочек, в возрасте от 6 до 7 лет, в то время как в возрасте 13-14 лет отмечается противоположная тенденция. Bernt Alm et al. также отмечают, что мужской пол является самостоятельным и важным фактором риска развития АР у детей в дошкольном возрасте [8].

Современные данные о распространенности и заболеваемости АР у детей не многочисленные, что делает невозможным разработку стратегии, направленной на профилактику АР в раннем возрасте. Hill D.A., Grundmeier R.W. et al. провели ретроспективное исследование с участием 29662 детей, в котором выявили, что частота постановки диагноза АР в течение первого года жизни составила 1%. Среди детей в возрасте от 1 до 5 лет ежегодная заболеваемость составляла от 3,6% до 4,5%, самая высокая заболеваемость была зарегистрирована в возрасте от 2 до 3 лет, но диагноз был установлен данным детям в более взрослом возрасте [9]. Похожие данные были получены Kulig M., Klettke U. et al. при исследовании когорты детей (n=1331), проживающих в Германии, где ежегодно регистрировалось от 3% до 4% в год в возрасте от 3 до 7 лет [10]. Во всех представленных работах выявлено, что распространенность АР увеличивается с увеличением возраста детей.

Большинство детей с симптомами АР в раннем возрасте имеют стойкие симптомы в течение нескольких лет до момента верификации диагноза. Это было установлено в международном эпидемиологическом исследовании ISAAC 1998 года, в котором приняли участие 306 исследовательских центров из 105 стран мира, где оценили распространенность и факторы риска развития аллергического ринита среди детей школьного возраста. Согласно I фазе этого исследования распространенность аллергического ринита в разных странах и регионах колебалась от 1,4% до 28,9% [11]. В настоящее время таких крупномасштабных эпидемиологических исследований не проводится, имеются только отдельные данные по исследованию распространенности и факторов риска в разных странах на основе опросника ISAAC. В настоящее время требуется актуализировать информацию по эпидемиологической обстановке в отдельных регионах и странах. В России, по результатам международной программы ISAAC, проводимой в начале 2000-х годов, распространенность аллергического ринита среди школьников в разных регионах страны имеет некоторые различия. Известно, что доля детей с симптомами АР выше в старших возрастных группах. По данным из второго обзора ISAAC (1999–2004 гг.) известно, что распространенность АР во всем мире в возрастной группе от 6 до 7 лет в среднем составляет 8,3% (диапазон между странами: от 1,8% до 24,2%), а в возрасте 13-14 лет составляет в среднем 15,1% (диапазон от 4,5% до 45,1%) [11].

Распространенность аллергического ринита среди детей 7-8 и 13-14 лет в Краснодарском крае - 25,4 и 40,3% соответственно, в Томской области - 36,2 и 23,7%, в Ставропольском крае - 39,8 и 44,6%, в Пензенской области - 5,1 и 8,4%, в Казани - 22,2 и 29,6%, в Иркутске - 29,4 и 38,4% [5].

В настоящее время около 500 миллионов человек во всем мире страдают от АР. Заболеваемость АР резко возросла в течение последних десяти лет. Mortz C.G. et al. в 2018 году отмечают, что распространенность АР увеличилась за последние 10 лет с 63 до 175 человек на 1000 населения [12].

Асманов А.И. и др. в своей работе по методике ISAAC также оценили частоту признаков АР у детей в возрасте 3 и 4 лет, проживающих в Москве. В 2011 г. была сформирована когорта из 393 новорожденных, которым в 2015 г. исполнилось 4 года. Жалобы и клинические проявления, которые соответствуют АР, через 3 года выявлены у 5,2% детей, а на четвертом году жизни – у 7,4% детей. Таким образом, частота признаков АР в когорте детей Москвы, сформированной из общей популяции, является значимой и нарастает с 5,2 до 7,4% в период с 3-летнего до 4-летнего возраста детей соответственно, что «требует дальнейшего динамического изучения и оценки перспектив возможного профилактического воздействия» [13].

АР является важным фактором развития в будущем бронхиальной астмы. Wright A.L. et al. указывал, что диагностированный врачом АР в младенческом возрасте связан с удвоением риска развития астмы до 11 лет [14]. Settipane R.J. и Settipane G.A. провели 23-летнее наблюдение, в результате которого выявили, что у детей и взрослых АР является фактором риска развития астмы у пациентов с отягощенным аллергоанамнезом и без [15].

В настоящее время работ, посвященных оценке превалентности и инцидентности АР при многоцентровом исследовании на территории России, не проводилось. Имеющиеся знания разрозненны и малоинформативны, так как отражают ситуацию с АР на отдельно взятой территории.

Цель исследования: оценить инцидентность и превалентность аллергического ринита при многоцентровом исследовании среди детей в разных возрастных группах, проживающих во Владимирской, Вологодской, Московской, Тверской и Ярославской областях, на основе показателей статистической отчетности медицинских учреждений и анализа медицинской документации за 2017-2021 гг.

Материалы и методы исследования. В условиях амбулаторно-поликлинического звена было проведено ретроспективное исследование за 2017-2021 гг. статистических показателей работы медицинских учреждений, а именно: общее количество прикрепленного детского населения от 0 до 17 лет, динамика численности прикрепленного населения, общее количество и динамика численности детей с установленным диагнозом АР с кодом по Международной классификации болезней 10 пересмотра - J30.1, J30.2, J30.3, J30.4, гендерно-возрастной состав групп детей с АР. Исследование было проведено на базах ГБУЗ МО «Одинцовская областная больница» г. Одинцово, ГБУЗ ЯО «Областная детская клиническая больница» г. Ярославль, ГБУЗ ТО «Городская детская клиническая больница» г. Тверь, ГБУЗ ВО «Областная детская клиническая больница» г. Владимир, ГБУЗ ВО «Вологодская детская городская поликлиника».

Статистическая оценка была проведена на основании представленных годовых статистических отчетов по форме № 030-ПО/о-17 («Сведения о профилактических медицинских осмотрах несовершеннолетних», Приказ Минздрава России от 10.08.2017 г. № 514) и формы № 030-Д/с/о-13 («Сведения о диспансеризации несовершеннолетних», Приказ Минздрава России от 15.02.2013 г. № 72н, приложение 3).

На основании полученных данных были рассчитаны следующие статистические показатели: заболеваемость (кумулятивная инцидентность) на 1000 пациентов, распространенность (превалентность) для конкретных годовых показателей. Также превалентность и инцидентность, согласно рекомендациям А.Г. Чучалина по программе «Международного исследования астмы и аллергического ринита (ISAAC)», оценивались для различных возрастных групп, а именно 3-5, 6-7, 8-12, 13-14 лет, которые являются наиболее угрожаемыми периодами для реализации АР.

Заболеваемость (кумулятивная инцидентность) – частота возникновения новых (впервые выявленных) случаев заболеваний среди всего подвергавшегося риску населения изучаемой территории или в его отдельных группах в течение определенного интервала времени. Эпидемиологический смысл данного показателя заключается в вероятности реализации заболевания. Заболеваемость оценивалась по формуле:

I = А новые q ,

Nt

где I – заболеваемость, А новые - впервые зарегистрированные случаи заболеваний за период, N – численность группы, подвергавшейся риску возникновения заболеваний, t – время наблюдения, q – относительный коэффициент (для расчета на 1000 населения (103)).

Показатель распространенности (превалентность) – это частота суммарной совокупности случаев заболеваний на определенный момент времени среди подвергавшегося риску населения определенной территории или групп, вне зависимости от времени их регистрации. Показатель распространенности оценивался по формуле:

P=(A/Nt)q ,

где P – распространенность, А – все случаи заболеваний за период t – для кумулятивной превалентности, в изучаемый момент времени – для моментной превалентности, N – численность группы, повергавшейся риску возникновения заболеваний, q – относительный коэффициент (для расчета на 1000 населения (103)). Все основные показатели были рассчитаны на конец 2021 года.

На основании сформированных баз данных проведен статистический анализ посредством пакета компьютерных программ MedCalc® Statistical Software version 20.009 (MedCalc Software Ltd, Ostend, Belgium; 2021), https://www.medcalc.org. Основной эпидемиологический пакет EpiInfo на последних операционных платформах поддерживается не в полном объеме, поэтому в своей работе мы использовали WINPEPI (Computer Programs for Epidemiologic Analysis) version 11.65. http://www.brixtonhealth.com/pepi4windows.html.

При оценке доказательной базы эффективности нашего многоцентрового исследования выполнялся анализ и синтез информации. Анализ включает отбор, рассмотрение результатов и оценку методологическо­го качества в отдельных точках многоцентрового исследования. Синтез полученных данных заключался в объеди­нении результатов по каждой территории исследования и получения обобщающей оценки эффекта изучае­мого вмешательства относительно прямого сравнительного анализа со средними показателями инцидентности и превалентности при проведении других статистических анализов.

Результаты исследования и их обсуждение. По данным статистических показателей медицинских учреждений на конец 2021 года, к ГБУЗ МО «Одинцовская областная больница» было прикреплено 61204 ребенка, ГБУЗ ЯО «Областная детская клиническая больница» - 35472, ГБУЗ ТО «Городская детская клиническая больница» г. Твери – 174584, ГБУЗ ВО «Областная детская клиническая больница» г. Владимира – 40897 и к ГБУЗ ВО «Вологодская детская городская поликлиника» было прикреплено 49124 ребенка в возрасте от 0 до 17 лет.

На всех базах медицинских учреждений, попавших в исследование за 2017-2021 гг., отмечался естественный прирост детского населения. В таблице 1 представлены статистические данные об инцидентности и превалентности АР, динамика общей численности детского населения к концу 2021 г. На рисунке представлена нозологическая структура АР у детей на всех изучаемых территориях.

Таблица 1

Статистические данные эпидемиологических показателей АР на IV квартал 2021 г.

Структура АР

Исходя из представленных данных, было установлено, что на 2021 год во Владимире - 2,6%, в Вологде – 2,66%, в Одинцово - 1,55%, в Твери - 1,46%, в Ярославле – 2,4% детей имели диагноз АР. При оценке статистических данных за последние 5 лет выявлено, что превалентность ежегодно увеличивалась на всех изучаемых территориях на 0,05-0,2%, например в Одинцово в 2017 г. 1,31% детей имели диагноз АР, в 2018 г. – 1,32%, в 2019 г. – 1,37%, в 2020 г. – 1,55%.

Впервые установленный диагноз АР в 2021 году – 0,07% детей, проживающих во Владимире, в Вологде – 0,18%, в Одинцово – 0,13%, Твери – 0,03% и 0,07% детей, проживающих в Ярославле.

В ходе работы был проведен анализ по полу и возрасту на 2021 год, результаты анализы представлены в таблице 2. Мы видим, что на изучаемых территориях диагноз АР чаще устанавливается у лиц мужского пола, соответственно, мальчики – 3856 (57,07%), девочки – 2901 (42,93%). Также выявлено, что в подростковом возрасте (с 12 лет) АР чаще выявляется у девочек, тогда как в младшей возрастной группе он чаще встречается у лиц мужского пола.

Таблица 2

Гендерный состав группы детей с АР, 2021 г.

Согласно стандартизированному протоколу Международного исследования астмы и аллергии у детей (International Study of Asthma and Allergies in Childhood – ISAAC), который был разработан для проведения эпидемиологических исследований в разных регионах мира, [11] дети, включенные в исследование, имели четкие возрастные критерии для включения в отдельные подгруппы: 6-7 и 13-14 лет, 3-5 и 8-12 лет, для возможности эпидемиологического контроля аллергического ринита. Количество прикрепленных детей, количество детей с АР и детей с впервые выставленным диагнозом АР на конец 2021 г. в данных возрастных подгруппах на базе каждого медицинского учреждения, включенного в исследование, представлено в таблице 3.

Таблица 3

Количественные характеристики детского населения на каждой территории многоцентрового исследования на IV квартал 2021 г., чел.

Данные статистического анализа по инцидентности и превалентности представлены в таблице 4.

Таблица 4

Инцидентность и превалентность АР на 1000 детей, ‰

Выявлено, что кумулятивная инцидентность и превалентность АР на изучаемых территориях в целом ниже, чем разрозненные показатели немногочисленных исследований в других регионах России, что может быть связано с отсутствием многоцентровых исследований по АР на территории России, с гиподиагностикой АР на отдельно взятых территориях, отсутствием стандартов ведения детей, угрожаемых по формированию АР, и низкой доступностью врачей-специалистов, таких как аллерголог-иммунолог и оториноларинголог. В настоящее время данный вопрос требует более глубокой проработки.

Для разработки практических предложений и алгоритма диагностического каскада для пациентов была оценена кумулятивная инцидентность и превалентность АР в различных возрастных подгруппах на IV квартал 2021 года. Расчетные данные представлены в таблицах 5 и 6.

Таблица 5

Кумулятивная инцидентность АР на изучаемых территориях в различных возрастных подгруппах на 1000 детей, ‰

Таблица 6

Превалентность АР на изучаемых территориях в различных возрастных подгруппах на 1000 детей, ‰

Мы видим, что инцидентность в выделенных нами возрастных подгруппах выше средней во всех точках нашего многоцентрового исследования (табл. 4) и с взрослением населения заболеваемость АР только увеличивается. Представленные данные говорят о том, что постановка диагноза АР происходит в более старшем возрасте. Требуется дальнейшее изучение данного вопроса и разработка алгоритма планирования профилактических мероприятий.

Анализ статистических данных медицинских учреждений для оценки кумулятивной инцидентности и превалентности АР рекомендован Всемирной организацией здравоохранения. В нашем исследовании мы выявили высокую инцидентность и превалентность АР на изучаемых территориях: кумулятивная инцидентность на конец 2021 года составила от 0,3‰ до 1,77‰ в отдельных областях Центрального федерального округа, в то время как в некоторых возрастных подгруппах данный показатель превышает 4‰. Одним из путей повышения эффективности противоэпидемиологического обслуживания населения является научная обоснованность планирования профилактических мероприятий. Основой для разработки целенаправленных профилактических мероприятий являются результаты ретроспективного эпидемиологического анализа, синтеза и прогнозирования. Данные мероприятия должны быть разработаны при проведении метаанализа многоцентровых исследований для более широкой популяционной группы.

Заключение. Таким образом, АР является распространенным заболеванием верхних дыхательных путей у детей, проживающих в Московской, Ярославской, Тверской, Вологодской и Владимирской областях (от 15‰ до 26‰). При этом в возрастных группах 6-7 и 13-14 лет данный показатель превышает среднее значение на всех изучаемых территориях, а в некоторых он превышает 40‰, что отражает недостаточный уровень эффективности проведения клинико-диагностических программ по раннему выявлению АР у детей и будет способствовать дальнейшему увеличению распространенности АР в общей популяции населения, особенно среди детей от 3 до 14 лет. Для обеспечения наивысшего качества доказательства эффективности решение данного клинического вопроса невозможно без определения кумулятивной инцидентности и превалентности АР при многоцентровых исследованиях с последующим проведением статистического анализа и модернизации системы ранней диагностики АР.

Для ответа на вопрос о целесообразности проведения эпидемиологического анализа кумулятивной инцидентности и превалентности, а также дальнейшей разработки показаний и выработки критериев риска развития АР у детей, нами было проведено многоцентровое исследование в нескольких независимых регионах Центрального федерального округа. Полученные данные в результате методологического анализа на всех независимых локациях показали, что определенная в ходе исследования и синтеза общая превалентность АР не совпадает с данными о распространённости АР в РФ и в мире. Полученные нами статистические данные на основании анализа отчетной медицинской документации сильно занижены по сравнению с данными международных метаанализов и данными локальных работ на территории России. В свою очередь, отсутствие эпидемиологического анализа, основанного на синтезе схожих данных с независимых точек, включенных в исследование, обуславливает низкий уровень ранней диагностики и отсутствие настороженности у врачей по реализации АР у детей в различных возрастных категориях. Это приводит к увеличению общего количества пациентов с АР, количества детей с поздно установленными диагнозами, а также к снижению качества жизни пациентов и их семей, что имеет значимые социально-экономические последствия.