Двигательные нарушения у детей с церебральным параличом возникают в результате освобождения структур ствола от субординационных влияний из больших полушарий головного мозга. К основным клиническим проявлениям ДЦП относятся гиперкинезы, парезы мышц, характеризующиеся изменением тонуса мышц, и нарушение координации [1, 2, 3]. Устойчивость вертикальной позы зависит во многом от постурального контроля, т.е. от способности управлять положением собственного тела в пространстве для достижения необходимой ориентации и стабильности. Кроме этого, для удержания вертикальной позы крайне важно сохранять нормальную биомеханику движений в суставах нижних конечностей.
Мышечный дисбаланс приводит к возникновению различных деформаций чаще всего в дистальных отделах верхних и нижних конечностей. Деформации стоп диагностируются у 60% больных детским церебральным параличом, при этом не менее 40% больных с деформациями стоп требуют хирургического вмешательства [4].
Двигательные нарушения у детей с ДЦП носят первичный характер и связаны с мышечно-тоническими расстройствами. Формирование двигательных нарушений вторично происходит в процессе роста и развития ребенка на фоне моторно-вегетативного рассогласования и характеризуется контрактурами, деформациями и патологическими установками [1, 5].
В клинической картине заболевания у детей с ДЦП наиболее часто (до 70% случаев) встречается эквинусная установка стоп [4, 5], что первично обусловлено гипертонусом трехглавой мышцы голени (ТМГ). Спастическое сокращение икроножных мышц в сочетании с относительной слабостью малоберцовых мышц приводят к подошвенному сгибанию стопы и опоре на носок. При ходьбе пациент начинает нагружать передний отдел стопы, что приводит к фиксированному подошвенному сгибанию в голеностопном суставе. В большинстве случаев эквинусные деформации проявляют себя раньше, чем патологические изменения других отделов опорно-двигательного аппарата, быстро прогрессируют и значительно ухудшают двигательные возможности пациентов. Эти патологические установки могут сочетаться с клонусом стоп, ухудшая опороспособность всей нижней конечности и нарушая координацию движений [6, 7]. Основной причиной развития стойких, фиксированных контрактур у детей с ДЦП является отсутствие периодов полного растяжения мышцы за счет постоянного повышенного тонуса, что на фоне роста ребенка приводит к постепенному формированию анатомического несоответствия длины спазмированных мышц костным сегментам пораженной конечности [8, 9]. В дальнейшем повышенный тонус и укорочение трехглавой мышцы голени (ТМГ) ведут к ограничению амплитуды движений в голеностопном суставе и могут вызвать деформацию костей стопы [10, 11].
Эквинусные контрактуры (ЭК) у детей с ДЦП можно разделить на тонические (первичные) и фиксированные (вторичные). Тоническая ЭК возникает из-за повышенного рефлекса растяжения ТМГ, а вторичные являются результатом укорочения всех или части ее головок. Несмотря на достаточно подробное изучение нарушений мышечного тонуса по типу спастичности, роль ритмических его нарушений в виде клонуса у детей с ДЦП, имеющих ЭК, в литературе представлена недостаточно. В настоящее время нет данных, показывающих роль каждой головки ТМГ в формировании клонуса стоп. Решение данного вопроса позволит оптимизировать лечение за счет понимания патофизиологических процессов формирования клонуса и его влияния на эквинусную контрактуру.
В нашей работе [12], посвященной методам коррекции эквинусных контрактур у детей с ДЦП, мы проанализировали возможное влияние клонуса на частоту рецидива контрактуры в голеностопном суставе. Оказалось, что из 44 случаев, где с возрастом наступил рецидив контрактуры после удлинения ахиллова сухожилия или операции Страйера, в 22 случаях (50%) отмечен той или иной степени выраженности клонус (камбаловидный или тотальный) как показатель максимально существенного гипертонуса трехглавой мышцы голени. Это может свидетельствовать об отсутствии значимых взаимосвязей между данными показателями. В том и другом случае истощимый характер его преобладал над неистощимым (в соотношении соответственно 8/2 и 9/3).
Цель исследования: определить роль каждой из головок трехглавой мышцы голени в формировании клонуса стоп у больных ДЦП с эквинусной контрактурой.
Материалы и методы исследования
Были обследованы 20 детей со спастической формой ДЦП (8 мальчиков, 12 девочек), имеющих однотипную клиническую картину, представленную только изолированным поражением дистальных отделов нижних конечностей в виде эквинусной контрактуры, сочетающейся с клонусами стоп без неврологически значимой асимметрии. Средний возраст детей составил 11 лет 4 месяца (от 9 лет 3 месяцев до 12 лет 6 месяцев). Степень выраженности двигательных нарушений обследованных детей соответствовала II–III уровню по шкале GMFCS. Повышение тонуса ТМГ, представленное спастичностью, соответствовало III баллам по шкале Ашворта. В рамках проведенного исследования всего выполнили 80 обследований на 40 конечностях, включающих 40 электромиографических исследований и 40 УЗИ-исследований. В ходе клинического обследования определяли выраженность спастичности ТМГ по шкале Ашворта, оценивали уровень двигательных возможностей по шкале GMFCS, условия возникновения и угасания клонуса.
При инструментальных методах исследования клонус вызывали в положении сгибания в коленном суставе до 140о путем растяжения мышц задней поверхности голени с помощью пассивной резкой тыльной флексии стопы. Поверхностную электромиографию выполняли с помощью многофункционального компьютерного комплекса НЕЙРО МВП – 4 («НЕЙРОСОФТ», Иваново, 2005). Исследовались все три головки ТМГ (медиальная икроножная, латеральная икроножная, камбаловидная) в покое и при активной подошвенной флексии на обеих конечностях.
Изучали условия возникновения и исчезновения клонуса, регистрируя амплитуду электроактивности (МкВ), частоту потенциала действия (колебаний в секунду), амплитуду клонуса (МкВ). Длительность самоистощения клонуса оценивали за счет регистрации момента возникновения и момента полного исчезновения реакции (мин). Для уточнения особенностей формирования клонуса в ТМГ, помимо электромиографии, мы одновременно проводили УЗИ-исследование данной мышцы в режиме реального времени. Мы использовали УЗИ-аппарат фирмы «Sonosite» с линейным датчиком 8 МГц. Мышцы сканировались в поперечном срезе в зоне максимального поперечного диаметра. Визуально оценивали участие головок ТМГ во время клонуса.
Статистическую обработку полученных результатов выполняли с помощью программы STATISTICA for Windows 7. Сопоставление частотных характеристик, качественных показателей проводили с помощью непараметрических методов, двухстороннего критерия Фишера для малых групп.
Законные представители пациентов дали письменное информированное согласие на публикацию клинических наблюдений и фотоматериалов.
Результаты исследования и их обсуждение
При клиническом осмотре детей с эквинусной контрактурой, сочетающейся с клонусом стоп, установили, что степень спастичности ТМГ соответствовала 3 баллам по шкале Ашворта, контрактура была фиксированной в пределах 110±5о, тест Сервершельда положительный. Клонуса стоп без осевой нагрузки не наблюдали, он возникал при попытке встать или в толчковой фазе шага, что, соответственно, увеличивало неустойчивость ребенка. Субъективно больные воспринимали клонус как неприятные ощущения со снижением опороспособности стопы и не могли его контролировать. При искусственно вызванном клонусе его продолжительность варьировала от 15–20 секунд до 1 минуты. Клонус удавалось купировать разгибанием в коленном суставе в пределах 150–170°.
По данным электромиографического исследования у 4 пациентов в «покое» были выявлены спонтанные потенциалы амплитудой до 50 Мкв, что может быть обусловлено «растормаживанием» спинальных центров при поражении центрального мотонейрона. У остальных пациентов электроактивность в покое не регистрировали.
Таблица 1
Электрическая активность икроножной и камбаловидной мышц при активном подошвенном сгибании стопы (M ± м)
|
Сторона |
Электрическая активность в Мв (М ± м) |
||
|
Медиальная головка ТМГ |
Латеральная головка ТМГ
|
Камбаловидная голова ТМГ
|
|
|
Правая |
152,4±17,4 |
156,7±15,4 |
156,4±16,3 |
|
Левая |
162,7±14,1 |
173,5±13,2 |
149,4±15,4 |
При активной подошвенной флексии в параллельно расположенных спастических мышцах голени достоверной асимметрии амплитуды электроактивности не наблюдали (табл. 1). Регистрировали низкоамплитудную кривую на фоне снижения частоты потенциалов до 80,4±6,4 кол/с при норме 200–300 кол/с. Структура ЭМГ у 56% детей характеризовалась «залповой» активностью. Подобные нарушения амплитудно-частотных показателей характерны для больных ДЦП с фиксированными контрактурами и частичным ограничением подвижности в суставах.
Клонус регистрировали в виде множественных ритмичных сокращений параллельно расположенных спастических мышц голени. Электрическая активность не имела достоверных различий справа и слева, что отражено в таблице 2.
Таблица 2
Электрическая активность клонуса икроножной и камбаловидной мышц (M±m)
|
Мышца сторона |
Электрическая активность в Мв (M±m) n=40 |
||
|
Икроножная медиальная |
Икроножная латеральная |
Камбаловидная |
|
|
Правая |
209,7±15,4 |
199,4±17,1 |
183,4±12,5
|
|
Левая |
219,0±12,4 |
208,9±14,2 |
176,2±16,5
|
Амплитуда электрической активности медиальной и латеральной головок трехглавых мышц голени при клонусе была достоверно выше (р<0,05), чем амплитуда этих мышц при подошвенной флексии.
В камбаловидной мышце справа и слева достоверных различий этих показателей не выявлено. Длительность клонуса в среднем составила 1,4±0,15 мин (рисунок).
Результаты электромиографии трехглавой мышцы голени пациента С. 13 лет с диагнозом ДЦП. Спастическая диплегия. Эквинусная установка стоп. Электромиграфия осуществлялась в покое, при подошвенной флексии, во время искусственно вызванного клонуса и его угасании
Особо хотелось бы отметить, что при искусственно вызванном клонусе регистрируемая мышечная активность однотипна и наблюдается во всех трех головках. Исчезновение клонуса на ЭМГ наблюдали при разгибании коленного сустава в пределах 150–170о.
УЗИ-исследование трехглавой мышцы голени во время клонуса в режиме реального времени также показало участие всех головок данной мышцы у всех обследованных пациентов.
Проведенные обследования выявили, что наличие клонуса у детей с ДЦП, имеющих эквинусную установку стоп, указывает на проявление максимально высокой степени возбудимости рефлекторной дуги спинного мозга. Это клинически проявляется наличием у них одновременно как тонической реакции мышц в виде спастичности, так и ритмической в виде клонуса, что отягощает клинические проявления эквинусной контрактуры и обусловливает необходимость купирования этих симптомов. Среди методов лечения, способствующих купированию данных симптомов, рассматривают ботулинотерапию, имплантацию баклофеновой помпы, селективную невротомию большеберцового нерва [12–14]. Однако, на наш взгляд, первые два метода использовать для решения данной проблемы нецелесообразно, поскольку ботулинотерапия дает временный эффект и с последующим применением теряет свою результативность, а имплантация баклофеновой помпы в основном применяется при генерализованной форме спастичности и связана с риском грозных осложнений в виде менингоэнцефалита, синдрома отмены [13–15]. Поэтому оптимально использовать селективную невротомию, поскольку она лишена этих недостатков.
В литературе широко представлена точка зрения, что для купирования спастичности у больных ДЦП с эквинусной контрактурой показана селективная невротомия большеберцового нерва с воздействием только на его двигательную ветвь, иннервирующую камбаловидную мышцу [14, 16]. Однако, согласно полученным данным, этого может быть недостаточно, так как клонус в равной степени выражен во всех трех головках трехглавой мышцы голени.
Заключение
Клонус трехглавой мышцы голени у больных ДЦП с эквинусной контрактурой голеностопного сустава наблюдается в равной степени во всех трех ее головках. Это косвенно свидетельствует о целесообразности выполнения селективной невротомии, включающей воздействие на все три двигательные ветви большеберцового нерва, иннервирующего трехглавую мышцу голени.