Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Профессиональная деятельность военнослужащих сопряжена с воздействием на организм комплекса неблагоприятных факторов военного труда (ФВТ), которые разделяют на санитарно-гигиенические, психофизиологические и социально-психологические. Санитарно-гигиенические факторы включают факторы обитаемости и природно-географические факторы, связанные с климатическими условиями. Психофизиологические факторы представлены специфическими профессиональными состояниями, такими как гипокинезия, сенсорная депривация, монотония, десинхроноз, депривация сна и др. Социально-психологические факторы представлены боевым психическим стрессом с летальной угрозой и повседневным психическим стрессом (табл.1) [1–3].

Таблица 1

Классификация факторов военного труда

Результатом воздействия ФВТ на военнослужащих является нарушение баланса стрессреализующей и стресслимитирующей систем организма, приводящее к расстройствам адаптации. Возникающие преморбидные состояния ассоциированы с повышенной первичной заболеваемостью, снижением или полной утратой боеспособности, снижением качества жизни, трудового долголетия и ранней инвалидизацией [4, 5]. Так, при воздействии ФВТ на военнослужащих военно-морского флота в дальнем морском походе их первичная заболеваемость относительно береговой службы возрастает в 3,7 раза при несении службы на атомных подводных лодках и в 3,9раза – на дизельэлектрических подводных лодках [6].

Для коррекции состояний, связанных с расстройствами адаптации, в Вооруженных Силах Российской Федерации (ВС РФ) осуществляется комплекс медицинских, психологических и оздоровительных мероприятий, направленных на коррекцию возникших психофизиологических нарушений и восстановление боеспособности (работоспособности) у военнослужащих, – медико-психологическая реабилитация (МПР) [7]. Нарастание интенсивности боевой подготовки личного состава и переход на новые образцы вооружения и военной техники в ВС РФ привели к увеличению потребности в МПР. За период с 2012 по 2021гг. общая численность военнослужащих, прошедших МПР, возросла со 173 до 7629человек.

В настоящее время МПР проводится в военных санаторно-курортных организациях Минобороны России (ВСКО) и реализуется с применением стандартов оказания медицинской помощи, когда реабилитационные технологии назначают исходя лишь из степени утомления [8–10]. В стандартизированном подходе отдается предпочтение использованию неспецифических методов, повышающих общую резистентность организма к действию факторов внешней среды, без учета индивидуальных ФВТ и исходного функционального состояния вегетативной нервной системы (ВНС), что часто приводит к полипрагмазии и еще большему напряжению адаптационных механизмов и снижению эффективности МПР [11, 12]. Указанные факторы диктуют необходимость разработки персонализированного подхода к МПР военнослужащих с последующим созданием полноценных клинических рекомендаций[13].

Цель исследования – научное обоснование персонализированного подхода к применению технологий МПР военнослужащих в ВСКО.

Материалы и методы исследования

Обследованы 108 мужчин (военнослужащих по контракту), проходивших МПР в ВСКО. Пациенты в зависимости от программ реабилитации были разделены на 2 группы. Группу наблюдения составили 58 человек, у которых реабилитационные программы были построены на основе персонализированного подхода с учетом влияния индивидуальных ФВТ и неблагоприятных факторов окружающей среды. Средний возраст пациентов в данной группе составил 32,4±0,9 года. По результатам военно-врачебной комиссии (ВВК) у всех военнослужащих данной группы причиной направления являлось утомление 1–2-й степени. По результатам диагностики исходного состояния в ВСКО, включавшей дополнительные критерии, распределение по степеням утомления отличалось от результатов ВВК и выглядело следующим образом: с 1–2-й степенью – 18 человек, с 3-йстепенью – 40 человек (совпадение с результатами ВВК составило 12%).

В группу сравнения вошли 50 военнослужащих, у которых реабилитация осуществлялась по стандартам проведения МПР без учета персонализированных факторов. Средний возраст пациентов данной группы составил 33,7±0,9 года. По результатам ВВК у всех военнослужащих данной группы причиной направления являлось утомление 1–2-й степени. По результатам диагностики исходного состояния в ВСКО распределение по степеням утомления также отличалось от результатов ВВК и выглядело следующим образом: с 1–2-й степенью – 21человек, с 3-й степенью – 29 человек (совпадение с результатами ВВК составило 20%).

Все пациенты были сопоставимы по основным половозрастным характеристикам и исходной тяжести адаптационных расстройств.

Все пациенты групп наблюдения и сравнения до и после применения программ МПР проходили обследование, включающее в себя: оценку показателей субъективного статуса, физического развития, центральной гемодинамики, вегетативного гомеостаза, адаптационного потенциала (АП) и функциональных резервов организма (ФРО), оценку физической работоспособности, параметров психического состояния и качества жизни в динамике.

Комплексный анализ эффективности включал в себя оценку показателей эффективности [8], верификацию детерминант эффективности, а также оценку относительного риска развития неблагоприятных исходов МПР в зависимости от выбранной программы реабилитации.

Результаты исследования и их обсуждение

В ходе реализации персонализированных программ МПР в группе наблюдения выявлена значимая положительная динамика таких показателей психического состояния, как бодрость, интерес к работе, внимательность, настроение, самочувствие, уравновешенность, уверенность, мотивация, а также физический и психологический компоненты качества жизни. Также произошло значимое снижение показателей количества жалоб, тяжести астении и невротических расстройств (табл. 2).

В группе сравнения наблюдали значимую положительную динамику меньшего количества показателей психического состояния. Значимо снизились только показатели количества жалоб и тяжести невротических расстройств.

При сравнительном анализе итоговых данных по завершении программ МПР в группе наблюдения были зафиксированы значимо более высокий интегральный показатель анкеты самооценки состояния и менее выраженное снижение мотивации в сравнении с группой пациентов, проходивших реабилитацию по стандартным программам МПР.

Таким образом, у пациентов обеих групп выявлено значимое улучшение субъективных показателей и параметров психического состояния, которое наиболее выражено в группе пациентов с персонализированными программами МПР.

Таблица 2

Динамика показателей субъективного статуса и качества жизни у военнослужащих в ходе реализации программ МПР

Примечание: * – корреляционная связь достоверна (p<0,05), ** – корреляционная связь достоверна (p<0,01). АСС -2 – анкета самооценки состояния, ОНР-си – опросник невротических расстройств – симптоматический, MFI-20 – шкала оценки астении, SF-36 – опросник качества жизни.

При оценке физической работоспособности по данным пробы PWC-170 в группе наблюдения выявлено значимое увеличение показателей мощности пороговой нагрузки и класса физической работоспособности, также выявлена тенденция к уменьшению времени восстановления исходной ЧСС после физической нагрузки. В группе сравнения значимой динамики улучшения показателей физической работоспособности не выявлено. При сравнительном анализе итоговых показателей физической работоспособности по завершении реализации программ МПР выявлены значимые различия в пробе PWC-170 с достоверно большей мощностью пороговой нагрузки в группе наблюдения (табл. 3).

При оценке параметров вегетативного гомеостаза верифицировано значимое увеличение таких показателей, как стандартное отклонение величин нормальных RR-интервалов (SDNN), среднеквадратичное различие смежных RR-интервалов (RMSSD), общая спектральная мощность (TP), что говорит об увеличении общих резервных возможностей системы вегетативной регуляции. Значимо уменьшились показатель активности регуляторах систем (ПАРС), относительная мощность медленных волн (%LF), индекс напряжения по Баевскому (ИН), что в совокупности со значимым увеличением параметра относительной мощности быстрых (дыхательных) волн (%HF) свидетельствует об усилении автономного контура регуляции и его смещении в сторону парасимпатического компонента. Реакция на ортостатическую нагрузку характеризовалась как адекватная.

В группе сравнения выявлено значимое увеличение параметров относительной мощности очень медленных волн (%VLF) и индекса централизации (ИЦ), что в совокупности со значимым снижением %HF и индекса активации подкорковых центров (ИАПЦ) говорит о смещении регуляции в сторону центрального контура с усилением эрготропных влияний и дополнительном напряжении адаптационных механизмов.

При сравнительном анализе итоговых показателей вегетативного гомеостаза параметры SDNN, RMSSD, %HF были значимо выше, а %LF, %VLF, ИН, ИЦ, ПАРС – значимо ниже в группе наблюдения по сравнению с группой сравнения.

Таким образом, у пациентов из группы наблюдения было выявлено увеличение физической работоспособности и резервных возможностей ВНС в виде усиления автономного контура регуляции сердечного ритма и превалирования трофотропных влияний надсегментарного отдела ВНС. В группе сравнения, напротив, у ряда пациентов наблюдали снижение резервных возможностей ВНС в виде усиления центрального контура регуляции сердечного ритма с превалированием эрготропных влияний надсегментарного отдела ВНС. Данные результаты могут быть обусловлены тем, что при персонализированном подходе за счет применения слабоинтенсивных (специфических) лечебных физических факторов, модулирующих патологические процессы в органах/тканях-мишенях, подвергшихся наибольшей аллостатической нагрузке в процессе обеспечения профессиональной деятельности, не происходило перегрузки регуляторных механизмов. Современные исследования показывают, что высокие значения параметра спектральной мощности дыхательных волн являются трансдиагностическим биомаркером саморегуляции и когнитивного контроля и напрямую ассоциированы с таким профессионально важным качеством военнослужащих, как стрессоустойчивость [14, 15].

Таблица 3

Динамика параметров физической работоспособности и вегетативного гомеостаза у военнослужащих в ходе реализации программ МПР

Примечание: * – корреляционная связь достоверна (p<0,05) ** – корреляционная связь достоверна (p<0,01).

При оценке параметров АП и ФРО (функционального состояния) значимая динамика выявлена только в группе наблюдения, где произошли увеличение показателей соматического здоровья по Апанасенко, времени задержки дыхания на выдохе и уменьшение параметра АП по Баевскому, что свидетельствует об увеличении адаптационных возможностей организма. При сравнительном анализе итоговых показателей по завершении программ реабилитации были выявлены значимые различия в показателях АП по Баевскому с более низким значением в группе наблюдения (табл. 4).

При оценке напряженности адаптации по лейкоцитарной формуле (метод Гаркави) в группе наблюдения произошло значимое перераспределение типа реакций в пользу адаптационной реакции спокойной активации (хи-квадрат 10,2, критическое значение 9,48, число степеней свободы 4, р<0,05), что свидетельствует о восстановлении и увеличении ФРО. В группе сравнения, напротив, исходное превалирование адаптационной реакции спокойной активации сменилось реакцией повышенной активации (хи-квадрат 10,3, критическое значение 9,48, число степеней свободы 4, р<0,05), что позволяет говорить о повышении степени напряжения регуляторных систем. Анализ распределения типов адаптационных реакций с применением многопольных таблиц показал, что по завершении программ МПР между группой наблюдения и группой сравнения выявлены значимые различия (хи-квадрат 12,42, критическое значение 9,48, число степеней свободы 4, р<0,05), что позволяет сделать вывод: у пациентов из группы наблюдения было выявлено улучшение параметров АП и ФРО. В группе сравнения, напротив, наблюдали дополнительное напряжение регуляторных механизмов без значимого улучшения параметров АП (табл. 4).

Таблица 4

Динамика параметров АП и ФРО (функционального состояния) военнослужащих в ходе реализации программ МПР

Анализ показателей эффективности МПР военнослужащих показал, что в группе пациентов, проходивших реабилитационные программы, основанные на стандартах МПР, реабилитация была эффективна у 66%, однако доля пациентов, у которых реабилитация была высокоэффективной, составила лишь 8% от общего числа пациентов данной группы, а у 34% пациентов реабилитационные мероприятия были неэффективны (рис. 1). В группе пациентов, проходивших МПР с применением персонализированных программ, реабилитация была эффективна у 88% пациентов. Доля пациентов, у которых МПР была высокоэффективной, составила 35% от общего числа пациентов данной группы. Случаи неэффективной реабилитации наблюдали лишь у 12% пациентов.

Указанные значения эффективности МПР в группе сравнения были обусловлены введением дополнительных (более жестких) критериев эффективности, связанных, в первую очередь, с оценкой вегетативного гомеостаза, а также с частыми ошибками на этапе определения нуждаемости в МПР при оценке исходного уровня утомления, когда при повторной оценке в ВСКО были диагностированы более высокие степени утомления, чем это установлено ВВК.

Рис. 1. Показатели эффективности МПР в зависимости от выбранной программы МПР

По результатам линейного и канонического корреляционного анализа были верифицированы детерминанты эффективности персонализированных программ МПР. Обнаружено наличие достоверной сильной положительной корреляционной связи между показателем эффективности МПР и такими показателями, как исходный уровень физической подготовленности и результат функциональной пробы Генча. Положительная корреляционная связь слабой силы обнаружена с жизненным индексом, параметром RMSSD, общей спектральной мощностью по данным кардиоинтервалографии, а также с мощностью пороговой нагрузки. Сильная отрицательная корреляционная связь обнаружена с гиподинамией, интенсивностью кожной гальванической реакции (КГР) при стресс-тестировании, наличием расстройств сна и сниженной мотивацией. Отрицательная корреляционная связь средней силы обнаружена с общим количеством жалоб, общим результатом опросника MFI-20, а также с такими ФВТ, как измененная газовая среда обитаемых объектов и депривация сна. Отрицательная корреляционная связь слабой силы обнаружена с возрастом, индексом массы тела, степенью утомления, %VLF, АП по Баевскому, а также воздействовавшим шумом (рис.2).

Рис. 2. Детерминанты эффективности МПР военнослужащих

Полученные в ходе корреляционного анализа показатели были изучены в ходе последующего факторного анализа (рис. 3).

Рис. 3. Факторная модель структуры признаков, влияющих на дисперсию показателя эффективности МПР военнослужащих. ВГ – вегетативный гомеостаз,

ААД – анамнестические и антропометрические данные, ПС – психическое состояние,

ФР – физическая работоспособность

Полученные данные позволяют установить, что в структуре факторной модели выявленные детерминанты эффективности на 78,6% определяют дисперсию показателя эффективности МПР. Основная факторная нагрузка (42,7%) легла на показатели вегетативного гомеостаза и отдельные ФВТ.

Расчет относительного риска показал, что применение персонализированных программ МПР, сформированных с учетом индивидуальных ФВТ и исходного вегетативного гомеостаза военнослужащих, снижает риск неблагоприятного исхода МПР военнослужащих в 2,8 раза по сравнению с пациентами, у которых применяли стандартные программы МПР (табл. 5).

Таблица 5

Относительный риск развития неблагоприятного исхода МПР военнослужащих при применении различных программ МПР

Выводы. Таким образом, в группе пациентов, проходивших персонализированные программы МПР, верифицированы психокорригирующий, актопротекторный и вегетокорригирующий лечебные эффекты с увеличением АП и ФРО, в то время как в группе пациентов, проходивших программы МПР, основанные на стандартах, доказано наличие только психокорригирующего лечебного эффекта без значимой динамики показателей физической работоспособности, АП и ФРО с ухудшением показателей вегетативного гомеостаза у ряда военнослужащих. Применение персонализированных программ МПР позволяет не только более эффективно компенсировать воздействие ФВТ и неблагоприятных факторов окружающей среды на организм военнослужащих, но и поднять ряд показателей (качество жизни, АП, ФРО) выше среднепопуляционных значений для данной возрастной группы.

Применение персонализированных программ МПР у военнослужащих значимо повышает как общую эффективность МПР (с 66% до 88%), так и долю пациентов, у которых реабилитационные мероприятия были высокоэффективны (с 8% до 35%).

Детерминантами эффективности МПР военнослужащих являются исходный уровень физической подготовленности, значение параметра интенсивности КГР при стресс-тестировании, наличие расстройств сна, а также воздействие таких ФВТ, как гиподинамия и измененная газовая среда обитаемых объектов.

Таким образом, персонализированный подход позволяет значимо повысить эффективность МПР. Возможными эффектами от улучшения качества МПР могут быть снижение нагрузки на медицинский персонал ВСКО и увеличение доступности МПР, уменьшение финансовых затрат на ее проведение, увеличение трудового долголетия военных специалистов, снижение первичной заболеваемости, увольняемости военнослужащих из ВС РФ, а также их инвалидизации. Данный подход должен лечь в основу стратегии оптимизации системы МПР военнослужащих ВС РФ.