Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Периферическая дистрофия сетчатки без изменений стекловидного тела (ПХРД) и с их наличием – витреохориоретинальная дистрофия (ПВХРД) – являются одной из главных причин развития отслойки сетчатки у пациентов с аномалиями рефракции. Данное заболевание приводит к инвалидизации лиц молодого возраста в 4–9% случаев, занимая 2–3-е ранговые места среди всех возможных причин потери трудоспособности [1]. В связи с этим понятен постоянный интерес многих ученых к изучению патогенеза периферической дистрофии сетчатки и способам профилактики ее осложнений [2]. Наиболее часто периферическая дистрофия сетчатки встречается у пациентов с миопией, что связано, по мнению исследователей, с увеличением размера глазного яблока и ишемией сетчатки на периферии [3]. Данный факт авторы объясняют снижением показателей кровотока в центральной артерии сетчатки и системе задних коротких цилиарных артерий.

В многочисленных научных публикациях ученые отмечают рост заболеваемости миопией в экономически развитых странах, ускорение темпов ее прогрессирования с формированием осложненных форм дистрофии сетчатки [4]. Также все более популярной становится лазерная коррекция близорукости. И многие авторы, несмотря на редкие осложнения со стороны заднего отрезка глаза после операции, акцентируют внимание на необходимости расширенного исследования глазного дна в дооперационном периоде [5]. Тем не менее, в доступной литературе проблеме распространенности у близоруких пациентов ПХРД и ПВХРД и степени ее выраженности посвящены единичные публикации [5-7]. Также остается дискутабельным вопрос выполнения лазерной коагуляции при различных формах периферической дистрофии сетчатки [8].

Цель исследования – изучить распространенность различных форм периферической дистрофии сетчатки в зависимости от степени миопии и эффективность лазерной хирургии в профилактике отслойки сетчатки у взрослых пациентов – жителей Южного и Северо-Кавказского федеральных округов Российской Федерации.

Материалы и методы

Проведен ретроспективный анализ 33 590 (67 180 глаз) историй болезни взрослых пациентов с миопией, проживающих в Южном и Северо-Кавказском федеральных округах России, обследованных в КФ ФГАУ «НМИЦ МНТК “Микрохирургия глаза” им. академика С.Н Федорова» Минздрава России с 2013 по 2020 гг. Более половины пациентов с миопией, обратившихся за консультативной помощью в клинику, были жителями Краснодарского края (табл. 1).

Таблица 1

Характеристика пациентов по регионам проживания*

*Представлены данные в количественном выражении больше 0,5%.

Пациенты были разделены на две исследуемые группы в зависимости от степени близорукости: I группу составили 20 986 пациентов со слабой и средней степенью миопии, II группу – 12 604 пациента с миопией высокой степени. Из данных, представленных в таблице 2, видно, что в обеих группах превалировали женщины. Пациенты исследуемых групп распределились по возрасту следующим образом: в I группе пациенты 16–45 лет составили 86%, 45–65 лет – 14%, во II группе соответственно 75% и 25%. В обеих группах больные в возрасте 18–40 лет составили более 60%. Средний возраст больных с миопией высокой степени был достоверно больше (p<0,05), чем пациентов со слабой и средней степенью миопии.

Таблица 2

Характеристика пациентов исследуемых групп (M±δ, n – количество пациентов/глаз)

Всем пациентам, обратившимся в клинику с близорукостью, проводился стандартный комплекс диагностического обследования: визометрия (RT-5100, NIDEK, Япония), автокерато-рефрактометрия (TOPCON KR-800 (TOPCON, Япония), бесконтактная биометрия (IOL Master 700, Zeiss, Германия), биомикроскопия (ZEISS SL 120, Zeiss, Германия). Также в него был включен осмотр глазного дна с линзой Гольдмана на фоне медикаментозного мидриаза независимо от возраста, степени близорукости, анамнеза заболевания. Этот метод исследования периферии сетчатки по-прежнему является оптимальным для оценки состояния экваториальной и периферической части сетчатки. При наличии показаний для проведения лазерной коагуляции сетчатки операции выполнялись на приборах Valon Multispot Laser, Dual Laser и Visulas 532s, ZEISS по стандартной методике.

Статистическую обработку полученных данных осуществляли с помощью программного обеспечения MSExcel 2016 (Microsoft Inc., США), Statistica 12.0 (StatSoft Inc., США). Проверку нормальности распределения количественных признаков в исследуемых группах проводили с использованием критерия Шапиро–Уилка. Поскольку распределение значений не отличалось от нормального, данные представлены в виде M±δ, где М– выборочное среднее значение, δ– стандартное отклонение. Для сравнения двух независимых выборок применяли непарный t-критерий Стьюдента. Критический уровень значимости (р-value) при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Большинство пациентов I группы (72,4%) имели близорукость более 3,0D, II группы (58,3%) – более 7,0D, при этом «экстремальная» степень близорукости более 15,0D была отмечена в 5% случаев. Закономерно средний размер глаза у больных IIгруппы был статистически значимо больше (p<0,05), чем у пациентов I группы.

При исследовании состояния сетчатки глаза пациентов на фоне медикаментозного мидриаза с помощью трехзеркальной линзы Гольдмана периферическая дистрофия сетчатки была выявлена в 64,6% случаев (27 114 глаз) в Iгруппе и в 45,6% (11 494 глаз) – во II группе (табл. 3).

Таблица 3

Распространенность периферической дистрофии сетчатки и количество выполненных лазерных операций у пациентов исследуемых групп

В обеих группах превалировали неосложненные формы периферической дистрофии сетчатки, не требующие активного хирургического подхода к их лечению (рис. 1).

Рис. 1. Количество выполненных операций лазерной коагуляции

у пациентов исследуемых групп

Периферическая дистрофия сетчатки была выявлена только на одном глазу в 8% случаев в I группе, в 14,55% случаев – во II группе.

Осложненные формы дистрофии сетчатки, к которым относятся II, III, IV стадии периферической дистрофии по классификации Ю.А. Иванишко, достоверно чаще (р<0,05%) встречались у пациентов с миопией слабой и средней степени [9].

Выполненный сравнительный анализ показал, что неосложненные формы периферической дистрофии сетчатки у пациентов исследуемых групп составили соответственно 33% и 22%. Наиболее часто у пациентов I группы встречались такие формы, как «инеевидная» дегенерация (25%), «белое без поддавливания» (10%), прочие формы дегенерации сетчатки (23,6%), тогда как во II группе это были «инеевидная» дегенерация (17%), «булыжная мостовая» (26%), прочие формы дегенерации сетчатки (25,1%) (рис. 2).

Осложненные формы периферической дистрофии в I и II группах были выявлены соответственно в 31,6% и 23,6% случаев. Среди них в I группе преобладали: дегенерация «след улитки» (18,3%), ретинальный разрыв (6,3%) и «решетчатая» дегенерация (3,5%), во II группе – дегенерация «след улитки» (14,2%), «решетчатая» дегенерация (8,3%) и ретинальный разрыв (3%) (рис. 3).

Рис. 2. Распределение периферической дистрофии сетчатки по формам у пациентов группы I

Рис. 3. Распределение периферической дистрофии сетчатки по формам у пациентов группы II

Следует отметить, что комбинированные формы периферических дегенераций сетчатки в обеих группах встречались более чем у трети пациентов – в 41% в первой группе и в 35% – во второй.

В случае выявления осложненных форм периферической дистрофии сетчатки пациентам была выполнена лазерная коагуляция сетчатки по технологиям ограничительной лазерной коагуляции (ОЛК) или периферической профилактической лазерной коагуляции сетчатки (ППЛК) при большом объеме дистрофических изменений. Соотношение количества выполненных ОЛК и ППЛК пациентам исследуемых групп представлено в таблице 4 и на рисунке 4.

Таблица 4

Соотношение операций ограничительной лазерной коагуляции и периферической профилактической лазерной коагуляции сетчатки в исследуемых группах

Рис. 4. Распределение методов лазерной коагуляции у пациентов исследуемых групп

Повторные лазерные коагуляции были выполнены в 0,3% случаев, операции по поводу отслойки сетчатки после проведения лазерной коагуляции были выполнены у 0,7% пациентов.

Лазерная коррекция зрения методами лазерного кератомилеза in situ с фемтосопровождением (FemtoLASIK) и микроинвазивной экстракцией лентикулы (ReLEx SMILE) в анализируемый период была выполнена по поводу миопии слабой и средней степени на 10 995 глазах, миопии высокой степени – на 3526 глазах. До операции периферическая дистрофия сетчатки была диагностирована у пациентов с близорукостью слабой и средней степени в 17,3% случаев, высокой степени – в 31,9% случаев, лазерная коагуляция проведена соответственно в 11,5% и 15% случаев не менее чем за одну неделю до лазерной коррекции [5] (рис. 5). В отдаленном послеоперационном периоде лазерная коагуляция сетчатки по поводу прогрессирующей ПВХРД была выполнена на 100 глазах (0,7%). За период наблюдения отслойка сетчатки у этой группы пациентов произошла на 6 глазах (0,04%), что сопоставимо с данными других авторов [10] .

Рис. 5. Проведение лазерной коагуляции сетчатки у пациентов перед лазерной коррекцией

Распространенность миопии и миопического астигматизма среди лиц молодого трудоспособного возраста, по данным различных авторов, в последние десятилетия составляет от 19% до 42% в России, США и странах Европейского Союза и достигает 85% в некоторых странах Востока. Таким образом, заболеваемость миопией за последние 30 лет удвоилась [11]. Существует мнение, что к 2050 г. половина населения Земли будет страдать миопией. Похожие прогнозы дает и A. Holden с соавт. [12], предполагая, что к 2050 г. на Земле будет 4758 млн человек с миопией, среди которых на 938 млн придется миопия высокой степени. Данной тенденции распространения миопии соответствует и увеличение количества близоруких пациентов с периферической дистрофией сетчатки, что и подтверждают результаты выполненного ретроспективного анализа: практически у половины обследованных пациентов отмечены патологические изменения сетчатки. Полученные результаты значительно превышают цифры, которые указывают другие авторы [8, 11, 13]. На наш взгляд, с одной стороны, это можно объяснить активным подходом в нашей клинике к выявлению периферической дистрофии сетчатки. В нашей клинике принят алгоритм осмотра периферии сетчатки на фоне мидриаза у всех близоруких пациентов независимо от степени миопии, наличия или отсутствия специфических жалоб. С другой стороны, нельзя исключить в настоящее время увеличения количества пациентов с осложненным течением миопии. Заслуживает внимания и тот факт, что в ходе проведенного исследования нами было отмечено большее количество пациентов с периферической дистрофией сетчатки в I группе (64,6%) по сравнению со II группой (45,6%). Также ретроспективный анализ данных историй болезни показал, что на 25,5% у пациентов исследуемых групп при равной длине глаз ПХРД или ее более выраженная стадия была отмечена только на одном глазу. Эти результаты исследования сложно объяснить распространенной теорией патогенеза периферических дистрофий сетчатки только за счет увеличения размера глазного яблока и связанными с ним ишемическими явлениями на периферии сетчатки. По нашему мнению, более реально описывает подобные явления современная научная гипотеза, связывающая их развитие с наличием гена COL2A1 [14].

В последние два десятилетия отмечен тренд ежегодного увеличения выполняемых процедур лазерной коррекции миопии с превалированием рефракционных технологий с фемтосопровождением, результатам которых посвящены многочисленные публикации. В некоторых из них авторы отмечают редкие осложнения со стороны заднего отрезка глаза после операции [10]. Исследователи признают, что не могут доказать прямую причинно-следственную связь между осложнениями со стороны сетчатки и выполненной лазерной коррекцией. Но они правомерно, на наш взгляд, акцентируют внимание на необходимости расширенного исследования глазного дна пациентов до и после операции. По нашим данным, за анализируемый период лазерная коагуляция сетчатки как этап подготовки к лазерной коррекции была выполнена на 1797 глазах, что составило 12,4% по отношению к общему количеству прооперированных глаз по поводу миопии методами FemtoLASIK и ReLEx SMILE. В отдаленном послеоперационном периоде этот показатель значительно меньше и составил 0,9%. Представленные данные подтверждают целесообразность детальной оценки сетчатки на фоне медикаментозного мидриаза с помощью линзы Гольдмана у всех пациентов при планировании лазерной коррекции и в послеоперационном периоде независимо от степени миопии и метода операции.

Несмотря на многолетний успешный опыт применения лазерной коагуляции сетчатки при ведении пациентов с выявленными дистрофическими изменениями на периферии сетчатки, некоторые авторы имеют альтернативное мнение [8]. Мы придерживаемся активной тактики лечения. При выявлении осложненных форм периферических дистрофий проводим лазерную коагуляцию сетчатки. Как показал анализ, среди выполненных операций превалировал метод ОЛК: 61,1% случаев в Iгруппе, 43,1% – во II группе, что соответствует современному щадящему подходу в лазерной хирургии сетчатки. Многолетнее наблюдение за данной группой пациентов показало: отслойка сетчатки после лазерной коагуляции сетчатки возникла на 134 глазах (0,7%). Этот результат подтверждает выводы других авторов о значительном снижении риска данного осложнения до 1,4% у пациентов после лазерной хирургии [13], тогда как у ранее не оперированных пациентов с миопией отслойка сетчатки возникает в 6% случаев. Также предотвращению развития отслойки сетчатки способствует активное динамическое наблюдение данной категории пациентов. Необходимость такого алгоритма ведения пациентов с периферическими дистрофиями сетчатки независимо от ее формы и стадии подтверждает клиническая необходимость проведения в отдаленном послеоперационном периоде повторных лазерных вмешательств, по нашим данным – в 0,3% случаев.

Выводы

Проведенный ретроспективный анализ показал широкую распространенность осложненных форм периферической дистрофии сетчатки и подтвердил необходимость оценки состояния периферии сетчатки у близоруких пациентов независимо от возраста, степени миопии, метода лазерной коррекции. Лазерная коагуляция сетчатки является надежным, эффективным и безопасным методом профилактики отслойки сетчатки.