В литературе неоднократно подчеркивается роль аккомодации в нормальном функционировании органа зрения, а также как главного регулятора постнатального рефрактогенеза [1-3]. Расстройства аккомодативной функции значительно влияют, прежде всего, на формирование и прогрессирование приобретенной миопии [1, 3, 4]. По мнению ряда авторов, нередко встречающиеся в настоящее время позднее начало и длительное прогрессирование миопии чаще всего связаны именно с патологией аккомодации [1, 3, 5].
Наиболее часто расстройства аккомодации встречаются в детском и подростковом возрасте, но в современных условиях цифровизации они нередко диагностируются и среди взрослого населения.
Многофакторная сущность аккомодационной функции способствует возникновению споров в отношении выяснения механизмов ее снижения. Единого мнения относительно данного вопроса все еще не существует, но важно то, что любое из расстройств аккомодации в той или иной степени снижает качество жизни пациента [1, 3, 4].
Современным методом, способным количественно оценить показатели аккомодационного аппарата, является компьютерная аккомодография. Но, к сожалению, этот метод не нашел широкого распространения в рутинной клинической практике.
Цель исследования – определить наличие аккомодационных нарушений у студентов старших курсов с различными видами рефракции.
Материалы и методы исследования
В ходе исследования были обследованы 112 пациентов (224 глаза) в возрасте от 21 до 25 лет (средний возраст составил 21,8±0,11 года), из них 76 (67,9%) женщин и 36 (32,1%) мужчин. В исследовании приняли участие студенты, обучающиеся на 5-м курсе в ФГБОУ ВО ЮУГМУ. Критерием включения в исследование явилось наличие у студента любой клинической рефракции с астигматизмом силой не более 1,0 дптр, критериями исключения – наличие астигматизма силой более 1,0 дптр, косоглазие, амблиопия.
Всем пациентам выполнялось стандартное офтальмологическое обследование, которое включало визометрию, автокераторефрактометрию (POTEC PRK-6000) до и после циклоплегии (инстилляция 1 капли 1%-ного циклопентолата в каждый глаз трехкратно с интервалом 15 минут), определение привычного тонуса аккомодации (ПТА), объема абсолютной аккомодации (ОАА), объема относительной аккомодации (ООА), запаса относительной аккомодации (ЗАО), монокулярной аккомодационной гибкости (МАГ) и бинокулярной аккомодационной гибкости (БАГ).
ПТА определяли как разницу между манифестной рефракцией и рефракцией на фоне циклоплегии.
Определение ОАА выполняли монокулярно при помощи таблицы для близи и аккомодометра Шаповалова, который был изготовлен самостоятельно (рис. 1) [6].
Рис. 1. Самостоятельно изготовленный аккомодометр Шаповалова
Прибор состоит из на пр а вляющей линейки , тест-объекта с осветителем (фонарик), который может пер емеща ться вдоль линейки. Край линейки пр иста вляют к на р ужному кр а ю ор биты, тест-объект (соответствующий остр оте зр ения 0,7 для близи) уста на влива ют на пр отив гла за на р а сстоянии 2–3 см и медленно отодвига ют от гла за до тех пор , пока объект не будет четко виден. Исследова ние повтор яется 2–3 р а за , выводится ср еднее а р ифметическое. Да нное р а сстояние соответствует ближа йшей точке ясного видения. Переводим в диоптрии, разделив сто на полученный результат. Для опр еделения да льнейшей точки ясного видения в случа е гипер метр опии, эмметр опии, миопии сла бой степени пер ед гла зом уста на влива ют р едуцир ующую линзу +3,0 дптр . Она пер емеща ет да льнейшую точку ясного видения на конечное р а сстояние пер ед гла зом. Тест-объект отодвига ют на р а сстояние 40–50 см от гла за и постепенно пр иближа ют до момента его четкого видения. Исследова ние повтор яется 2–3 раза , выводится среднее арифметическое. Переводим в диоптрии, разделив сто на полученный результат. После опр еделения положения да льнейшей точки ясного видения с редуцирующей линзой к полученному значению прибавляли силу линзы +3,0 дптр. ОАА рассчитывали как разницу между дальнейшей и ближайшей точками ясного видения [1, 6, 7].
ООА определяли по стандартной методике бинокулярно при расположении текста на расстоянии 33 см в условиях полной коррекции для дали (у всех участников исследования имелось бинокулярное зрение). Для измерения ООА использовали пробную оправу для достижения полной коррекции и таблицу Сивцева для близи. Отдельно вычислялись положительная и отрицательная части ООА, в дальнейшем определялась арифметическая сумма. Бинокулярно во время чтения текста № 4 (острота зрения 0,7) таблицы Сивцева на расстоянии 33 см определяли максимально переносимую силу положительной и отрицательной линзы. Для этого перед глазом испытуемого симметрично устанавливали сначала плюсовые линзы, постепенно увеличивая силу с шагом 0,5 дптр до тех пор, пока он мог читать предъявляемый текст, затем отрицательные – для определения положительной части относительной аккомодации – ЗОА [1, 7].
Следующим этапом определяли гибкость аккомодации (accommodative facility), оценивая МАГ и БАГ. В ходе исследования применяли флиппер силой ±2 дптр. Оценивали число циклов за 1 минуту. Участнику исследования предлагали прочитать тест № 4 для близи в коррекции на расстоянии 40 см, исследователь при этом переворачивал флиппер, тем самым сначала нагружал, затем расслаблял аккомодацию, в дальнейшем ее снова нагружали и расслабляли, и т.д. Оценивали число циклов за 1 минуту: МАК оценивали монокулярно, БАК – бинокулярно. Также оценивали, как было труднее читать испытуемому – при подставлении плюсовых или минусовых линз, то есть труднее расслаблять или напрягать аккомодацию. Во избежание восстановления бинокулярного зрения в ходе теста заслонку перед глазами исследуемого перемещали как можно быстрее. С помощью призматической линейки мы подбирали значения призмы до тех пор, пока установочные движения не исчезали [1, 7, 8].
Выполнялся альтернирующий сover-test тест для определения направления и значения фории и тропии. После выполнения сover-test оценивали соотношение АС/А. Для оценки этого показателя испытуемому с полной коррекцией измеряли форию при помощи cover-test, после этого в пробную оправу добавляли по –1,0 дптр сферической нагрузки и снова проводили оценку cover-test [1, 7].
Для статистического анализа данных использовался пакет StatSoft Statistica 6. Количественные показатели представлены в абсолютных величинах и в процентах. После проверки нормальности распределения выборок для сравнения зависимых количественных совокупностей применялся критерий Спирмена. Критический уровень значимости соответствовал р≤0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
При исследовании рефракции в естественных условиях эмметропия выявлена на 90 глазах (40,2%), миопия – на 129 (57,6%) глазах, гиперметропия – на 5 глазах (2,3%). После циклоплегии эмметропия была установлена на 98 глазах (43,8%), миопия – на 118 (52,7%), гиперметропия – на 8 глазах (3,6%). Причем миопия той же силы выявлена на 62 глазах (52,5%), большей степени – на 6 глазах (5,1%), меньшей – на 50 глазах (42,4%), максимальная разница в рефракции составила –2,25 дптр, в среднем –0,79±0,08 дптр. При определении силы гиперметропии во всех случаях манифестная рефракция была сильнее циклоплегической, максимальная разница составила +5,5 дптр. Таким образом, в ходе исследования разница манифестной и циклоплегической рефракции установлена в 60% случаев.
Количество человек с гиперметропией в нашем исследовании незначительно ниже популяционной распространенности данного вида рефракции. По данным литературы, гиперметропия у взрослого населения встречается в 4,6–40,7% случаев, причем у европейцев реже, чем у представителей азиатской и африканской расы [1, 9, 10]. Возможно, это связано с тем, что у студентов медицинских вузов присутствует высокая зрительная нагрузка для близи как во время обучения в высшей школе, так и в старших классах средней школы, что могло привести к миопизации в школьном возрасте.
При определении места расположения ближайшей точки ясного видения нами получены следующие результаты. Нормальное расположение ближайшей точки ясного видения отмечено на 191 (87,9%) глазах, ее отдаление от глаза – на 24 (10,7%) глазах, приближение – на 9 (4,0%). Максимальное отдаление составило 34 см (3,2 дптр) у пациента с гиперметропией. Отдаление ближайшей точки ясного видения может возникать при слабости аккомодации, приближение (особенно у эмметропов) – при риске возникновения привычно-избыточного напряжения аккомодации (ПИНА), даже в том случае, если у пациента нет других диагностических критериев [2, 3].
Учитывая средний возраст пациентов, нормальные значения ОАА составляют 9–11 дптр [1, 8]. В результате исследования показатели ОАА находились в пределах нормы на 165 (73,7%) глазах, снижение ОАА было выявлено на 52 (23,2%) глазах, повышение – на 7 (3,1%) глазах. Среди пациентов со снижением ОАА миопия выявлена на 41 (78,8%) глазу, гиперметропия – на 3 (5,8%) глазах и эмметропия – на 8 (15,4%). Отмечена достоверная положительная корреляционная связь между снижением ОАА и величиной привычного тонуса аккомодации.
При определении положительной части относительной аккомодации были получены следующие результаты при сравнении с нормальными значениями для исследуемого возраста (3–5 дптр). В пределах нормы ЗОА определен на 147 (65,6%) глазах, снижение – на 77 (34,4%) глазах, превышение значения в 5 дптр не было определено. При оценке отрицательной части относительной аккомодации значение ниже 3,0 дптр отмечено на 46 (20,5%) глазах, выше 3,0 дптр – на 8 (3,6%) глазах. Определение положительной части относительной аккомодации имеет важное клиническое значение: снижение ЗОА свидетельствует о высоком риске возникновения и прогрессирования миопии, а повышение — благоприятный критерий при оценке эффективности лечения и прогноза прогрессирования миопии. Изменение ЗОА регистрируется чаще у людей с рефракцией миопической, нежели с гиперметропической [1].
В ходе оценки результатов определения отрицательной части относительной аккомодации мы также отметили отклонения от нормальных возрастных значений. Важно, что более низкие значения данного параметра свидетельствуют о гипокоррекции (неадекватной коррекции) имеющейся миопии либо об аккомодационном нарушении – спазме аккомодации. Более высокие значения отрицательной части ООА, напротив, констатируют гиперкоррекцию миопической рефракции. И в том и в другом случае требуется уточнение объективной циклоплегической рефракции для последующего назначения оптимальной оптической коррекции (если есть необходимость) [1].
При определении гибкости аккомодации, кроме определения МАГ и БАГ, оценивали, с какими линзами было сложнее читать текст. Нормальные значения МАГ в исследуемом возрасте составляют 10 циклов, БАГ – 11 циклов [1, 8]. Нормальные значения МАГ имели место на 189 глазах (84,4%), снижение относительно возрастной нормы – на 35 (15,6%) глазах. Значения БАГ в пределах норм отмечены у 89 (79,5%) человек, снижение – у 23 (20,5%). Не было выявлено ни одного человека, у которого наблюдалась разница в знаке линзы флиппера, при котором возникали трудности в прочтении монокулярно и бинокулярно, поэтому результаты приведены в количестве человек, а не глаз. Не было существенной разницы в чтении на разных сторонах флиппера у 70 (62,5%) человек, сложности при чтении на плюсовых линзах отмечены у 27 (24,1%) человек, на минусовых – у 15 (13,4%) человек.
На последнем этапе мы оценивали форию и аккомодативную конвергенцию. Показатель АС/А в норме составляет 4/1–6/1 [1, 7]. Нормальные значения показателя АС/А отмечены на 180 глазах (80,4%), снижение до 2/1 – на 33 (14,7%) глазах, повышение до 8/1 – на 11 (9,8%) глазах.
По окончании исследования, основываясь на определенных критериях, мы подсчитали количество молодых людей с установленным нами диагнозом патологии аккомодации. Для установления диагноза была использована отечественная классификация нарушений аккомодации [1]. Нами были диагностированы только ПИНА и слабость аккомодации, ни у одного студента не выявлены спазм аккомодации и парез аккомодации.
Для установления диагноза ПИНА были использованы следующие критерии [1, 7]:
– разница в манифестной и циклоплегической рефракциях более чем 0,5 дптр;
– снижение ОАА, ЗОА;
– приближение к глазу дальнейшей точки ясного видения;
– трудности при чтении с плюсовыми стеклами флиппера при определении МАГ.
Для установления диагноза слабости аккомодации применялись следующие критерии [1, 3]:
– снижение ООА;
– отдаление от глаза ближайшей точки ясного видения;
– приближение к глазу дальнейшей точки ясного видения;
– трудности при чтении с отрицательными стеклами флиппера при определении МАГ;
– снижение показателя соотношения АС/А.
Таким образом, ПИНА диагностировано на 52 глазах (23,2%), причем среди них на 8 глазах рефракция была эмметропическая, на 3 – гиперметропическая и на 41 – миопическая. Слабость аккомодации диагностирована на 24 (10,7%) глазах, причем 7 из них имели эмметропическую рефракцию, 3 – гиперметропическую и 4 – миопическую. Следовательно, практически у трети студентов – 40 человек (76 глаз) – обнаружено то или иное расстройство аккомодации. Такое распространение нарушений аккомодации у студентов высшей школы, вероятно, может быть связано с тем, что в современном мире образовательный процесс предполагает высокий уровень зрительной нагрузки у студентов. Также, учитывая периодический переход на дистанционное обучение у студентов, отягощающими факторами могут быть низкая двигательная активность и нарушение гигиены органа зрения.
Аккомодационные нарушения, выявленные нами в ходе исследования, требуют более детального изучения аккомодационных функций у всех пациентов, в особенности с аметропией. В современных условиях жизни окончательно исключить появление стойких функциональных расстройств органа зрения, которые могут быть связаны с различной патологией аккомодации и значительно снижают зрительную работоспособность человека, нельзя. Мы выявили определенный процент именно скрытых нарушений, что еще раз подтверждает: даже среди взрослой категории пациентов определение показателей аккомодации является необходимостью, помогающей избежать впоследствии астенопических жалоб и актуализации оптической коррекции.
Выводы
В группе обследуемых студентов нарушения аккомодации выявлены в 33,9% случаев, в том числе ПИНА диагностировано в 23,2% случаев, слабость аккомодации – в 10,7% случаев. Другие нарушения аккомодации (спазм и парез аккомодации) в процессе исследования выявлены не были. Ранняя диагностика и адекватное лечение аккомодационных расстройств у взрослых пациентов положительно влияют на функциональное состояние зрительного анализатора, предупреждая стойкое снижение зрительной работоспособности.