Исследование мокроты на микрофлору и чувствительность к антибиотикам является важным лабораторным методом исследования, который дает возможность подобрать эффективное и правильное лечение в ситуациях, когда существует устойчивость патогенных микроорганизмов ко многим антибиотикам. Этот метод лабораторного исследования позволяет выявлять наличие в исследуемом материале патогенных микроорганизмов, обнаружить при высоком титре условно-патогенных микроорганизмов и установить чувствительность возбудителей к конкретным группам антибиотикам [1].
Данные публикуемой статистики все чаще свидетельствуют о неуклонном увеличении количества резистентных к антибиотикам инфекций. Это является одной из главных проблем направления антибактериального лечения, направленного на этиологическую составляющую. В последнее время большое значение стало приобретать обнаружение полирезистентных штаммов пневмококка. Пневмококк в основном чувствителен к антибиотикам пенициллинового ряда и амоксиклаву. В детских дошкольных и школьных учреждениях регистрируется циркуляция штаммов со сниженной чувствительностью к антибактериальным препаратам. Около трети штаммов, устойчивых к антибиотикам пенициллинового ряда, имеют сниженную чувствительность к сумамеду, 4–8% - к цефалоспоринам 3-го поколения, до половины штаммов - к амоксиклаву. Предполагается, что механизм пенициллинустойчивости пневмококка сопряжён с модификацией пенициллинсвязывающих белков. Известно, что пневмококк имеет 6 высокомолекулярных пенициллинсвязывающих белков, изменение 3 из них уменьшает чувствительность Streptococcus pneumoniae к пенициллинам. Модификации пенициллинсвязывающих белков возникают вследствие генетических изменений в хромосоме пневмококка. Антибиотикоустойчивость и полирезистентность пневмококка являются одной из главных проблем лечения внебольничной пневмонии, вызванной Streptococcus pneumoniae. В связи с этим огромное значение для выбора адекватного антибактериального препарата приобретает необходимость мониторинга антибиотикочувствительности [2].
Официальная статистика последних лет говорит о росте количества заболеваний органов дыхания. В структуре заболеваемости лидируют острые и хронические воспалительные заболевания, среди которых наиболее часто встречающейся патологией является внебольничная пневмония. В России, по данным главных эпидемиологов Минздрава России, за 2020 год было зарегистрировано 2 миллиона 724 тысячи случаев внебольничной пневмонии. Эта проблема особенно актуальна в наши дни. В период пандемии COVID-19 возросло количество случаев вирусной внебольничной пневмонии с возможным последующим присоединением бактериального компонента, которое требует использования антибактериальных препаратов. Лечение внебольничной пневмонии бактериальной этиологии проводится антибиотиками с учетом данных исследования этиологического фактора заболевания [3].
При выявлении возбудителя и наличии антибиотикограммы этиологическое лечение пневмонии не имеет значительных трудностей. Так как исследование посева мокроты на микрофлору и чувствительность к антибиотикам может длиться от 5 до 14 дней, антибиотики при поступлении больного в стационар назначаются исходя из предыдущего опыта врача, с опорой обычно на данные о наиболее вероятном спектре возможных возбудителей инфекции у данного больного. А также принимаются во внимание эпидемиологическая обстановка, клиника и симптомы заболевания, знания резистентности современных возбудителей к основным антибактериальным препаратам. Поэтому мониторинг антибиотикоустойчивости и антибиотикочувствительности возбудителей инфекции так важен для своевременного и эффективного начала антибактериальной терапии. Неправильный подбор антибактериальных препаратов удлиняет срок заболеваемости, вызывая уменьшение экономической эффективности, а иногда и повышает показатель смертности [4].
Пневмония - воспаление лёгочной ткани обычно инфекционного происхождения, протекающее с поражением респираторных отделов легких, внутриальвеолярной экссудацией, инфильтрацией легочной ткани клетками воспаления и наличием клинико-рентгенологических признаков воспаления, не связанного с другими причинами [5]. В России наиболее частыми этиологическими возбудителями внебольничной пневмонии являются пневмококк (20-60%), микоплазменная респираторная инфекция, хламидийная респираторная инфекция, легионелла пневмония (суммарно составляет 8-30%), другие виды стрептококков (пиогенный стрептококк, гемолитический стрептококк) (около 20%). Реже Haemophilus influenza, Klebsiella pnemoniae, Pseudomonas auriginoza, Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Branchamella catarrhalis – в 3-10% случаев соответственно по каждому возбудителю, Candida (около 5%). В настоящее время большая доля внебольничной пневмонии приходится на коронавирусную инфекцию, также нередко внебольничная пневмония может быть вызвана респираторными инфекциями, такими как вирус гриппа А, В, аденовирус, респираторно-синцитиальный вирус, парагрипп [6-8].
Исследование чувствительности и устойчивости к антибактериальным препаратам возбудителей Streptococcus pneumoniae, Staphilococcus aureus, Streptococcus haemolyticus, выделенных при бактериологическом исследовании посевов мокроты у детей в отделении пульмонологии. Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи: определить наличие в исследуемом материале возбудителей Streptococcus pneumoniae, Staphilococcus aureus, Streptococcus haemolyticus.
Исследовать чувствительность Streptococcus pneumoniae, Staphilococcus aureus, Streptococcus haemolyticus к антибиотикам: амоксиклав, амикацин, сумамед, цефазолин, цефотаксим, цефтазидим, цефтриаксон, цефуроксим.
Изучить и проанализировать полученные результаты с помощью статистических методов исследования и подвести итоги проделанной работы.
Материал и методы исследования
Исследование проводилось в период с августа 2020 по октябрь 2021 года, за этот период было проанализировано 164 истории болезней пациентов, поступивших в пульмонологическое отделение РДПЦ г. Махачкалы.
У 164 больных было произведено исследование на обнаружение возбудителя пневмонии и его чувствительности к антибактериальным препаратам. Больные, получающие антибиотики до поступления в стационар, не учитывались в исследовании. У 126 больных состояние средней степени тяжести и у 38 – тяжелой степени. Среди подвергшихся анализу больных женский пол составил 87 (53%) человек, средний возраст – 9,6±0,32 года, мужской пол – 77 (47%), средний возраст – 9,7±0,3 года.
Утренняя мокрота больных, полученная до назначения антибактериальной терапии, являлась лабораторным материалом исследования. Ее исследование проводили бактериологически согласно Приказу № 535 о методах микробиологических исследований в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений.
Распознавание микроорганизмов проводилось с помощью количественного метода посева мокроты на чашки Петри с 5%-ным кровяным агаром, среды Эндо, ЖСА, Сабуро. Чувствительность микроорганизмов к антибиотикам определялась диско-диффузионным методом с помощью стандартных дисков в соответствии с методическими указаниями МУК 4.2.1890-04. При проведении исследования мокроты на микрофлору и чувствительность к антибиотикам использовали диски к следующим антибиотикам: пенициллиновая группа (амоксиклав), цефалоспорины I-II-III поколения (цефазолин, цефуроксим, цефтриаксон, цефотаксим, цефтазидим), аминогликозиды (амикацин) и макролиды (сумамед).
Статистический анализ полученных данных проводился с использованием программы MS Office Excel, с расчетом экстенсивных показателей. За уровень статистической значимости различий принималась величина P<0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
Чувствительность Streptococcus pneumoniae, Staphilococcus aureus, Streptococcus haemolyticus к антибиотикам: амоксиклав, амикацин, сумамед, цефазолин, цефотаксим, цефтазидим, цефтриаксон, цефуроксим, %
|
Антибиотики |
Staphilococcus aureus |
Streptococcus haemolyticus |
Streptococcus pneumoniae |
|
Амоксиклав |
82,6±5,3 |
93,1±3,8 |
99,6±0,4 |
|
Амикацин |
93,8± 3,4 |
92±3,9 |
73,2±5,2 |
|
Сумамед |
85,7±5 |
73,8±6,6 |
84,5±4,3 |
|
Цефазолин |
79,5±5,8 |
81,8±5,8 |
83,8±4,3 |
|
Цефотаксим |
81,6±5,5 |
88,6±4,8 |
92,9±3 |
|
Цефтазидим |
60,2±6,9
|
82,9±5,6 |
85,9±,4,1 |
|
Цефтриаксон |
96±2,8 |
95,4±3,2 |
97,1±1,9 |
|
Цефуроксим |
87,7±4,7 |
86,1±5,2 |
90,1±3,5 |
Приведенные данные свидетельствуют, что к наиболее эффективным по отношению к пневмококку относятся такие антибиотики, как амоксиклав (99,6±0,4%), цефтриаксон (97,1±1,9%), цефотаксим (92,9±3%), цефуроксим (90,1±3,5%), цефазолин (83,5±4,3%), сумамед (84,5±4,3%) и цефтазидим (85,9±,4,1%), амикацин (73,2±5,2%).
В нашем исследовании наибольшую чувствительность золотистый стафилококк имеет к цефтриаксону (96±2,8%); амикацину (93,8±3,4%); цефуроксиму (87,7±4,7%); сумамеду (85,7±5%); цефатоксиму (81,6±5,5%); цефазолину (79,5±5,8%); амоксиклаву (82,6±5,3%); цефтазидиму (60,2±6,9%).
Streptococcus haemolyticus наибольшую чувствительность проявляет к цефтриаксону (95,4±3,2%); амикацину (92±3,9%); цефуроксиму (86,1±5,2%); цефотаксиму (88,6±4,8%); амоксиклаву (93,1±3,8%), цефтазидиму (82,9±5,6%); цефазолину (81,8±5,8%); сумамеду (73,8±6,6%).
Исходя из этого:
1. Наибольшую чувствительность Streptococcus pneumoniae, Staphilococcus aureus, Streptococcus haemolyticus показали к цефтриаксону, наличие различий в эффективности между микроорганизмами не обнаружено.
2. Амиказин обладает высокой эффективностью действия по отношению к золотистому стафилококку и гемолитическому стрептококку, но малоэффективен в отношении Streptococcus pneumoniae.
3. Staphilococcus aureus, Streptococcus haemolyticus, Streptococcus pneumoniae высокочувствительны к цефуроксиму, существенных различий в активности действия не обнаружено.
4. Данные исследования показали, что гемолитический стрептококк и пневмококк более чувствительны к цефотаксиму, чем золотистый стафилококк.
5. Также проведенное исследование свидетельствует о том, что золотистый стафилококк и пневмококк более чувствительны к сумамеду, чем к гемолитическому стрептококку.
6. Амоксиклав более эффективен в использовании против пневмонии, вызванной Streptococcus pneumoniae и гемолитическим стрептококком, чем против золотистого стафилококка.
7. Полученные данные о действии на Streptococcus pneumoniae, Staphilococcus aureus и Streptococcus haemolyticus цефазолина свидетельствуют о хорошей эффективности против этих возбудителей.
8. Исследование показало устойчивость золотистого стафилококка к действию цефтазидима (60,2%), но гемолитический стрептококк и Streptococcus pneumoniae чувствительны к действию цефтазидима (82,9% и 85,9% соответственно).
Сравнительная характеристика чувствительности возбудителей внебольничной пневмонии к антибактериальным препаратам
Выводы
Резюмируя проведенное нами исследование чувствительности и устойчивости к антибактериальным препаратам возбудителей Streptococcus pneumoniae, Staphilococcus aureus, Streptococcus haemolyticus, можно сделать следующие выводы: подтвердить клинические рекомендации антибактериальной терапии пациентов с внутрибольничной пневмонией и рекомендовать к применению амоксиклав как стартовый препарат, являющийся высокоэффективным средством для детей любого возраста с внебольничной пневмонией (предположительно бактериальной этиологии) нетяжелого течения против Streptococcus pneumonia (99,6%), золотистого стафилококка (82,6%), Streptococcus haemolyticus (93,1%), Haemophilus influenza, а также препараты цефалоспоринов 3-го поколения. Указанная терапия перекрывает практически весь спектр потенциальных возбудителей.
Staphilococcus aureus, как известно, отличается высокой метициллинрезистентностью, что определяет неэффективность терапии бета-лактамными антибиотиками, но в проведенном исследовании чувствительность Staphilococcus aureus сохранялась на 82,6% к амоксиклаву.
Использование в педиатрии как стартового препарата лечения внебольничной пневмонии цефазолина нецелесообразно, так как цефазолин действует только на кокковую флору, обладает низкой активностью против гемофильной палочки, моракселлы, разрушаются под действием бета-лактомаз.
Не рекомендовано использовать и цефалоспорины 2-го поколения как стартовые антибиотики, так как к этой группе антибиотиков устойчивы клостридии, псевдомонады, кампилобактер, листерии, метициллинрезистентные штаммы S. aureus и S. epidermidis.
Использование амикацина в качестве стартовой терапии или монотерапии также недопустимо без данных об этиологии возбудителя, так как пневмококки почти полностью резистентны к амикацину и другим аминогликозидам.
Обладающий высокой активностью действия по отношению к пневмококку сумамед следует рекомендовать в комбинации с препаратами цефалоспоринов 3-го поколения и амоксиклавом, так как чувствительность к Streptococcus haemolyticus 73,8%.
Полученные данные следует учитывать при эмпирическом выборе стартовой антибактериальной терапии внутрибольничной пневмонии. Проведение регулярного микробиологического мониторинга является необходимым условием для оптимизации выбора антимикробных препаратов в педиатрии.