Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Патология щитовидной железы рассматривается как одна из самых распространенных и социально значимых в хирургической эндокринологии [1]. Широкое внедрение программ скрининга, улучшение качества лабораторно-инструментальной диагностики, патогенное влияние факторов внешней среды привело к значительному росту заболеваемости узловыми образованиями щитовидной железы (УО ЩЖ). УО ЩЖ обнаруживаются у 3-4% здоровых лиц и у 50% на аутопсии [2; 3]. На Европейском континенте распространенность УО ЩЖ составляет 2500 на 10 тыс., в Америке 2000 на 10 тыс. населения [4]. Устойчивая тенденция к росту числа пациентов с этой патологией в нашей стране прослеживается последние 20 лет. В возрастной группе старше 45 лет солидные образования щитовидной железы выявляются у 28% мужчин и 40% женщин [5]. Увеличение числа УО ЩЖ обусловливает пристальное внимание хирургов к пациентам с неопределенным потенциалом злокачественности и ранними формами рака щитовидной железы [6].

Экопатогены и антропогении, влияющие на частоту тиреоидной патологии, характеризуются многообразием, продолжают выявляться и нуждаются в тщательном изучении. Длительное влияние и сочетание экологических, экономических и медико-социальных условий жизни населения ведет к территориальному распределению различной тиреоидной патологии, а своеобразным критерием патогенности факторов биогеоценоза являются УО ЩЖ [7]. Кабардино-Балкарская Республика (КБР) типичный биогеоценоз, где распространенность различных заболеваний, в частности УО ЩЖ, зависит от места проживания, то есть влияния нескольких неблагоприятных факторов, приводящих к биогеохимической дезадаптации населения [4; 8].

Клинические исследования эндокринологов большинства европейских стран показывают, что при выборе пациентами метода лечения УО ЩЖ в более чем в 50% случаев преимущество отдается медикаментозному лечению, около 6% выбирают такой вид лечения, как радиойодтерапия. Треть пациентов предпочитают наблюдение в динамике, под контролем ультразвукового исследования. О дискутабельности подходов в тактике лечения данной патологии говорит такой факт: оперативному лечению подвергается только 10% пациентов [9; 10]. Много возражений среди хирургов вызывает существующая практика ограничения показаний к хирургическому лечению доброкачественных УО ЩЖ, что неумолимо ведет к увеличению числа запущенных форм и послеоперационных осложнений [11-13].

Цель исследования. Выявить особенности хирургической тактики у пациентов с узловыми образованиями щитовидной железы с учетом факторов биогеоценоза, характерных для равнинных, предгорных и горных территорий.

Материалы и методы исследования. В план научной работы включены нерандомизированные проспективные контролируемые исследования результатов оперативного лечения с УО ЩЖ на фоне патогенных факторов биогеоценоза. Осуществлен отбор 163 проб из трех водозаборов на территории Кабардино-Балкарской Республики на содержание в них химического элемента йода. В 20,3% пробах (33 случая) зафиксировано содержание йода в пределах нормы, а в 51,5% пробах (83 случая) содержание его было ниже допустимого уровня. В 41 случае (25,1%) пробах не обнаружено содержание йода. Наибольшее количество проб с низким или отрицательным содержанием йода получено в горных и предгорных районах, в равнинных районах таких проб зафиксировано 11,6% (19 случаев). Во всех трех зонах исследуемого биогеоценоза (горной, предгорной и равнинной) подтвержден такой фактор риска, как низкое содержание йода.

Анализ взятых из почвы 38 проб показал вероятную радиоиндуцированность во всех зонах исследуемого биогеоценоза. В 36,8% случаев (14 исследуемых образцов) зафиксировано завышение предельно допустимой концентрации по одному из двух радиоактивных элементов (свинец-210, полоний-210). В 10,5% случаев (4 пробы) выявлено завышение сразу по двум элементам. В 47,3% случаев (18 исследований) обнаружено превышение предельно допустимой концентрации в горных районах, в 28,9% (11 проб) в предгорных районах по одному или по двум радиоактивным элементам. В равнинных районах данный показатель составил 26,3% (11 проб).

Исследование 1016 проб воздуха на наличие загрязняющих веществ показало превышение допустимых норм в равнинных районах исследуемого биогеценоза. Суммарные выбросы загрязняющих веществ составили 9,236 тыс. т/год, в том числе: диоксида серы 0,131 тыс. т/год, оксида углерода 6,040 тыс. т/год, оксида азота 1,876 тыс. т/год.

Проанализированные показатели проб воздуха показали, что в равнинных районах имеется превышение концентрации в воздухе 11 наиболее распространенных вредных веществ как в единственном, так и во множественном числе. Определялись следующие химические соединения: взвешенные частицы, диоксид серы, дигидросульфид, углерода оксид, соединения серы с углеродом, диоксид и оксид азота, соединения аммиака и формальдегида, хлористый водород, аэрозоль свинца. В 84,9% проб воздуха (863 случая) из равнинных районов получено превышение норм. В предгорных районах 46,1% проб (469 случаев) не выявили содержания вредных веществ в воздухе. В горных районах в 10,2% (104 случая) взятых проб атмосферного воздуха выявлено содержание одного и/или двух вредных веществ. Исследование распространенности факторов риска тиреоидной заболеваемости в различных зонах биогеоценоза и частоты распространенности УО ЩЖ в этих же зонах показало их четкую зависимость.

В клинике общей хирургии Кабардино-Балкарского государственного университета в период с 2000 по 2020 г. было прооперировано 1634 пациента с УО ЩЖ, что составило 64,2% от всей тиреоидной патологии. Для объективной оценки качества оказания хирургической помощи общая группа больных была разделена на две группы. Группа сравнения представлена пациентами УО ЩЖ, оперированными за период 2000–2007 гг. Основная группа включала в себя оперированных за период 2008–2020 гг. Численный состав основной группы составил 1061 (64,9%) пациент, а группа сравнения составила 573 (35,1%) человека. Гендерный состав: мужского пола - 198 (12,2%) человек, пациенты женского пола - 1436 (87,8%). На фоне старения населения исследуемого биогеоценоза и тенденции прироста городского населения средний возраст составил 54 ± 5 лет. Сопоставление возрастных, гендерных и других критериев не выявил особых различий между основной группой и группой сравнения. С 2000 по 2007 г. объем оперативного лечения у пациентов УО ЩЖ можно характеризовать как «щадящий» с попыткой сохранения максимально возможной тиреоидной ткани. С 2008 года тактика стала более радикальной с использованием щадящей методики экстрафасциальной диссекции щитовидной железы и скальпеля Harmonic [14]. Целью усовершенствованной методики хирургической операции является уменьшение риска ранних послеоперационных осложнений на основе более надежного топографического определения основных анатомических структур и их взаимоотношений: aa. thyroideae superiors, inferiors, n. recurent larynge, middle thyreoid vein, gll. paratiroideae. Алгоритм действий хирурга при выполнении хирургической операции на щитовидной железе оптимизирован за счет интраоперационного измерения патологически измененной доли железы. Выделяется три основных типа анатомического строения патологической доли ЩЖ, при каждом из которых хирург производит определенную последовательность экстрафасциальной диссекции ЩЖ. Показаниями для хирургического лечения служили данные УЗИ, подтверждающие отрицательную динамику при измерении объема ЩЖ, размер узла 2 см и выше, наличие признаков сдавления органов шеи, результатов цитологического исследования тонкоигольной аспирационной биопсии в соответствии с терминологической классификацией Bethesda [13].

В основу постановки диагноза при цитологическом исследовании легли 9 определяющих морфологических признаков, отражающих характеристику клеточных ядер, пролиферативные изменения, наличие или отсутствие лимфоидных и коллоидных элементов, факторы воспаления и атипии.

Давалась характеристика по 8 признакам, лежащим в основе заключения при сонографическом исследовании щитовидной железы: количество и расположение узловых образований, плотность тиреоидных структур, четкость контуров и толщина ограничительного ободка, степень выраженности кистозной деге­нера­ции, наличие кальцинатов.

Редко используемым, но очень важным параметром являлось использование результатов скрининговых исследований факторов риска тиреоидной заболеваемости в горной, предгорной и равнинной зонах биогеоценоза. В основу эффективной диагностики УО ЩЖ взяты интегральные­ показатели, объединяющие: клинику заболевания, УЗИ-признаки, результаты цитологических исследований, природные и экологические факторы риска. Зафиксирован устойчивый рост числа УО ЩЖ в биогеоценозе, коэффициент годовой выявляемости составил 129+1,56.

В исследование были включены госпитализированные в клинику с установленным диагнозом УО ЩЖ, нуждающиеся в оперативном лечении. При этом всем пациентам были разъяснены цели и задачи исследования, после чего они подписывали протокол информированного согласия, что соответствует этическим принципам Хельсинкской декларации, Европейским соглашениям. Обязательным условием было разрешение локального этического комитета.

На основании полученного согласия пациентов на обработку персональных данных результаты исследования вносились в электронную базу, анализ результатов проводился с использованием метода описательной статистики. Порядок статистического анализа включал в себя: проверку нормальности распределения выборок с использованием критерия Шапиро-Франсиа при n<50, а если распределение отличалось от нормального, применялся метод U-критерия Манна – Уитни. Статистическая значимость определялась как р <0,05.

Результаты исследования и их обсуждение. Выявлена степень распространения УО ЩЖ в различных зонах биогеоценоза: равнинной, предгорной и горной. Учет разнообразных факторов риска биогеоценоза в различных районах (горном, предгорном, равнинном) с 2008 года стал значимым фактором при определении показаний и выборе объема резекции ЩЖ.

Системный анализ заболеваемости УО ЩЖ из равнинного, предгорного и горного районов исследуемого биогеоценоза выявил явную взаимную связь. Значительно превалировали пациенты, проживающие в равнинных районах - 689 (42,2%) человек. Эта закономерность прослеживается как в основной группе - 445 (27,2%) человек, так и в сравниваемой - 244 (14,9%) человека. Несколько меньшую по численности группу составили пациенты, проживающие в предгорных районах - 567 (34,7%) человек, из них: 368 (22,5%) человек основной группы и 199 (12,2%) – группы сравнения. Наименьшая группа состояла из пациентов, проживающих в горных районах, что составило 378 (23,1%) человек (248 человек основной группы (15,2%) и 130 (7,9%) группы сравнения).

Частота распространения УО ЩЖ в различных зонах биогеоценоза определялась с учетом численности населения (на 100 тыс.): в равнинных районах она составила 983,6, в предгорных районах - 899,1, в горных - 394,4. Полученные результаты отражены в таблице 1.

Таблица 1

Распределение пациентов с заболеваниями щитовидной железы в зависимости от биогеоценоза

Примечание: * - знак, обозначающий статистическую достоверность (p <0,05).

На основании данных, представленных в таблице 1, видно, что пациентов, оперированных по поводу УО ЩЖ, проживающих в горной местности, было статистически достоверно меньше (15,2%). Немного больше по количеству подобных заболеваний (22,5%) было выявлено у лиц, проживающих в предгорных районах. Наибольшее количество пациентов с УО ЩЖ встречалось среди живущих на равнине (27,2%). В зависимости от объема проведенных операций распределение было следующим: резекция щитовидной железы (резекция ЩЖ) - 5,9%, субтотальная резекция щитовидной железы (СР ЩЖ) - 23,8%, гемитиреоидэктомия с истмусэктомией (ГТЭ с ИЭ) - 54,5%, тиреоидэктомия (ТЭ) - 15,8%. В таблице 2 представлены виды хирургических операций у пациентов из различных зон биогеоценоза.

Таблица 2

Характер операций у больных из различных зон биогеоценоза

Тиреоидэктомия выполнена 34 (2,1%) больным группы сравнения, при этом 17 из них проживали в горных районах. Операция ТЭ получила наибольшее распространение в основной группе: 224 (13,7%) человека. Принципиальных отличий в количестве выполненных ТЭ у больных из различных районов биогеоценоза не обнаружено: равнинные районы - 89 (5,4%) человек, предгорные - 77 (4,7%) человек, горные - 58 (3,5%) человек. Выполнение минимальных по объему операций (резекция ЩЖ), которые превалировали по численности до 2007 года, осуществлялось без учета патогенных факторов риска биогеоценоза. Необходимым условием для активизации радикальной тактики оперативного лечения УО ЩЖ явилась тщательная оценка воздействия факторов риска на обследуемую группу пациентов. Морфологическая характеристика УО ЩЖ (1634 случая) демонстрирует подавляющее большинство доброкачественных аденом у 1491 больного, что составляет 91,2%. Фолликулярные аденомы из них представлены в 1371 случае (83,9%). Очень редко отмечены цистаденомы и аденомы с гиперплазией: 72 (4,4%) больных и 3 (0,2%) соответственно. Группа больных, в гистологическом заключении которых проявились признаки доброкачественных гиперпластических явлений, была не многочисленной и составила 143 (8,8%) человека. Из них: коллоидный зоб – 68 (4,1%) больных, киста ЩЖ - 15 (0,9%) больных, полинодуллярный зоб – 60 (3,7%) больных.

Основным критерием качества хирургического лечения УО являются количество рецидивов заболевания и частота развития осложнений (повреждение ВГН, кровотечение, гипопаратиреоз, рецидив), которые представлены в таблице 3.

Таблица 3

Рецидивы узловых образований щитовидной железы

Оперировано 25 больных с диагнозом рецидивный зоб, что составило 1,5% от общего числа оперированных, из них 13 (1,2%) в основной группе и 12 (2,1%) в группе сравнения. Диагноз подтверждался данными УЗИ: одиночный узел лоцировался у 11 (44%) пациентов, два и более очаговых образований обнаружены у 14 (56%).

Наибольшее количество рецидивов отмечено после минимальных по объему удаляемой ткани операций (резекция ЩЖ), что составило 52% (13 больных), наименьшее количество рецидивов наблюдалось после выполнения ГТЭ с ИЭ и СР ЩЖ – 28% и 20% соответственно. Таким образом, после операций с сохранением тиреоидного остатка отмечено наибольшее количество рецидивов (80%).

Сравнение количества рецидивов при оперативном лечении УО ЩЖ показывает снижение в два раза у основной исследуемой группы больных. Значительное снижение рецидивов доказывает целесообразность выбранных тактических решений при выборе объема операций у больных УО ЩЖ.

Заключение. На основании представленных результатов можно сделать заключение, что заболеваемость УО ЩЖ в одном и том же районе проживания зависит от особенностей биогеоценоза (радиоиндуцированность, йододефицит, загрязнение воздуха), наиболее часто такие заболевания встречаются у жителей равнинных областей, несколько меньше у жителей предгорных и наименьшее количество - горных районов. Анализ зон распространенности факторов риска и частоты распространенности УО ЩЖ показал четкое их соответствие друг другу. Радикализация хирургической тактики лечения УО ЩЖ в основной группе пациентов предусматривает увеличение удельного веса таких операций, как ТЭ, СР ЩЖ, ГТЭ с ИЭ. В морфологической характеристике исследуемой группы больных УО ЩЖ превалируют такие формы, как фолликулярная аденома, представленная в 83,9% случаев, а доброкачественные гиперпластические процессы составляют 8,8%. Результаты хирургического лечения показали оправданность и эффективность выбранной тактики. Использование усовершенствованной техники экстрафасциальной резекции щитовидной железы с применением скальпеля Harmonic привело к уменьшению частоты послеоперационных осложнений вдвое.