Scientific journal
Modern problems of science and education
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,940

COMPARISON OF RADIOFREQUENCY ABLATION AND SURGICAL RESECTION OF TUMOR PATHOLOGY LIVER IN THE GOMEL REGIONAL CLINICAL ONCOLOGICAL DISPENSARY

Murashko K.L. 1 Gromov D.G. 1
1 Gomel Regional Clinical Oncological Dispensary
Objective: to compare the data of postoperative complications and the stay of patients in the hospital after surgical liver resection and radiofrequency thermal ablation of liver tumor lesions in the Gomel Regional Clinical Oncology Dispensary. To solve this problem, we analyzed 295 patients with liver tumor pathology, who were divided into two groups. The first group consisted of 252 patients who underwent surgical liver resection and the second group of 43 patients who underwent radiofrequency thermal ablation of liver tumor nodes. The immediate results of radiofrequency thermal ablation under ultrasound control and surgical resection of the liver are systematized. Complications of grade III-IV according to the Clavien-Dindo classification developed in 45 (17.8%) patients after liver resection and in 1 (2.3%) patients after radiofrequency thermal ablation. Mortality after surgical liver resection was observed in 19 (7.5%) patients. The frequency of complications is statistically significantly lower after radiofrequency thermal ablation. The hospital stay after locoregional radiofrequency therapy was 4.5±2.5 days. After surgical resection of the liver, the patients were hospitalized for 10.7±2.3 days. Locoregional radiofrequency ablation provides a statistically significant reduction in the frequency of complications and allows to reduce the time spent by patients in the hospital in comparison with liver surgery.
radiofrequency ablation
liver tumor
liver resection
local thermal exposure
ultrasound
interventional radiology

Опухолевая патология печени как вторичного генеза (метастатическое поражение), так и первичные опухоли являются неблагоприятными в прогностическом плане. После радикального вмешательства при первичной опухоли по поводу колоректального рака (КРР) примерно у половины больных в дальнейшем возникают метастазы в печени [1, 2]. Без лечения продолжительность жизни пациентов с колоректальным раком составляет 2–6 месяцев [2].

Метастатическое поражение печени при КРР встречается в 20 раз чаще первичной опухолевой патологии. Вторичное поражение печени у больных с ККР уже имеется у 20%, а у половины метастазы разовьются метахронно [3]. По данным секционной статистики, среди всех смертей от колоректального рака в 41% наблюдений уже было вторичное поражение печени [4].

Необходимость выполнения хирургических вмешательств при метастатическом раке печени в последние годы доказывают хорошие результаты 3- и 5-летней выживаемости. Пятилетняя выживаемость достигает 35–58% при вторичном поражении паренхимы и 25–50% при первичных опухолях печени [4–6].

Важно определить, какой из групп пациентов следует выполнять радикальные операции по поводу метастазов в печени, а кому предпочтительнее выполнение мини-инвазивной радиочастотной термоабляции, снижающей количество послеоперационных осложнений и тем самым улучшающей качество жизни пациентов. К тому же мини-инвазивная радиочастотная термоабляция имеет выраженную экономическую составляющую с учетом меньшего нахождения (число дней) пациента в стационаре, меньших затрат на саму операцию в плане расходных материалов и времени нахождения пациента в операционном блоке.

По данным мировой литературы, частота послеоперационных осложнений при резекциях печени составляет до 38%, летальных исходов – 14% [7]. При резекции нормальной паренхимы печени частота осложнений тоже высока и составляет 20–30% [8].

При радикальных операциях метастатических очагов печени выполняют атипичные и анатомические резекции [9, 10].

Цель исследования – сравнить данные послеоперационных осложнений и пребывания пациентов в стационаре после проведения хирургической резекции печени и радиочастотной термоабляции опухолевых поражений печени в учреждении «Гомельский областной клинический онкологический диспансер».

Материалы и методы исследования

На базе учреждения «Гомельский областной клинический онкологический диспансер» в онкологическом абдоминальном отделении с 2014 по 2020 гг. проведено хирургическое лечение 295 пациентов с онкопатологией печени. Средний возраст больных – от 27 до 83 года (55±28 года). В группе 141 (47,8%) женщина и 154 (52,2%) мужчины. Для сравнительного анализа сформированы две группы пациентов. В первую группу исследования вошли 252 пациента, из которых 9 выполнена обширная резекция печени, 243 пациентам выполнена экономная резекция печени. Во вторую группу вошли 43 пациента, которым выполнена радиочастотная термоабляция опухолей печени с 2015 по 2019 гг. (табл. 1). Обследование пациентов проводилось в соответствии с принятыми в Белоруссии стандартами лечения основного заболевания. Из основных инструментальных (лучевых) методов диагностики применялись УЗИ и КТ-ангиография. Морфологическая верификация опухоли осуществлялась при помощи трепанобиопсии под ультразвуковым контролем.

УЗИ (визуализация очагов печени) осуществлялось ультразвуковым сканером среднего класса Aloka Prosound Alpha 6, Toshiba Aplio XG, Samsung Medison RS80, Hitachi ARIETTA V70 с использованием конвексных электронных датчиков с диапазоном рабочих частот 3,5–5 МГц.

КТ контроль с болюсным контрастированием производился на 16-спиральном томографе Aquilion LB (Toshiba) при помощи автоматизированного инжектора. Исследование повторялось спустя 1 месяц после РЧА, далее – 1 раз в 3 месяца в течение года, после хирургической резекции КТ органов брюшной полости с болюсным внутривенным контрастированием – каждые 3–6 месяцев (согласно методическим руководствам NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®)).

Для РЧА воздействия применялись одноразовый отводящий электрод системы Cool-tip™ (длина 15−25 см, рабочая часть 2,0‒3,0 см) и генератор.

Группы были стратифицированы по демографическим и клиническим характеристикам, а также по количеству опухолевых узлов печени. Статистически значимые различия между группами сравнения были отмечены с размерами узлов: в группе 1 размер и количество узлов были больше, чем в группе 2. Сравнивая результаты проведенных оперативных вмешательств (табл. 2 и 4), следует отметить, что различия между группами заключались в следующем: значительно большая продолжительность нахождения пациента в стационаре после хирургической резекции печени, как и количество осложнений, преобладающих в группе 1, это связано с объемом проведенного хирургического вмешательства.

Таблица 1

Соотношения оперативных вмешательств и осложнений

Показатель

Группа 1

n=252

Группа 2

n=43

Значимость различия, р

Половое отношение, М:Ж

132:120

22:21

p(f-test) = 0,5

Возраст, лет (M + SD)

54±27

62,5±20,5

p(u-test) = 0,56

Диагноз, число случаев

Первичный рак печени

18

4

p(f-test) = 0,4

Метастазы в печень

234

39

p(f-test) = 0,9

Число узлов

1

170

30

p(f-test) = 0,5

2–3

66

10

p(f-test) = 0,45

Более 3

16

3

p(f-test) = 0,55

Размер узла (M + SD)

6.4±5,5

4,4±3,1

p(t-test) = 0,05

Группы были сопоставлены по возрасту (t-критерий, p> 0,05) и полу (точное значение Фишера, p=0,5). Группа 1 (возраст – 59,6 года (56; 64,0)) и экспериментальная группа (возраст – 62,0 года (58; 70)) были сопоставимы по возрасту (U-тест: Z – 0,6; p=0,56).

Статистическую обработку проводили с помощью пакета программ Statistica 8.0 (StatSoft Inc, США). Данные представлены в виде медианы и межквартильного размаха (М + СД). Сравнение оценок экспертов и пациентов проводилось с использованием критериев Вилкоксона и критерия Знака для двух связанных групп. Критический уровень значимости нулевой статистической гипотезы (p) был принят равным 0,05.

Существенных различий между двумя группами не наблюдалось. В диагнозе преобладало метастастатическое поражение печени.

Воздействию радиочастотной термоабляции подверглись 59 метастаза (у 30 (50,8%) пациентов имелся солитарный метастатический очаг, у 10 пациентов (33,9%) − 2 очага, у 3 (15,3%) − 3 очага). Радиочастотную термоабляцию выполняли при размерах вторичных очагов от 6 до 52 мм (29±23 мм).

Показанием к локорегионарной радиочастотной термоабляции являлось наличие до 3 опухолевых очагов, расположенных в толще паренхимы печени, диаметром до 5 см. Помимо размеров и количества узлов, имелись следующие показания: наличие безопасного доступа к опухоли; остаточный опухолевый компонент после предыдущеего сеанса радиочастотной термоабляции или другого лечения; местный рецидив после предыдущей радиочастотной термоабляции [2, 11]. Критерии резекции печени включали возможность отступить от края зоны резекции 10–15 мм и непосредственно отсутствие близости или врастания в долевые желчные протоки.

Общие противопоказания: с момента внедрения метода до настоящего времени противопоказания к проведению радиочастотной термоабляции остаются неизменными: наличие у пациента искусственного водителя ритма; цирроз печени класса «С» (Чайлд-Пью); некорригированные коагулопатии; субкапсулярно расположенные опухолевые узлы, прилегание к желчному пузырю, петле кишечника, стенке желудка [12].

Распространенность поражения печени оценивалась по сумме наибольших диаметров вторичных узлов [13]. В группе пациентов, которым проведена радиочастотная термоабляция, диаметр опухоли составил от 12 мм до 75 мм (43,5±31,5 мм), что соответствовало I–II стадии по классификации L. Gennari [14]. После оперативного лечения обе группы пациентов проходили химиотерапевтическое лечение.

Результаты исследования и их обсуждение

Все пациенты были прооперированы в одной онкологической клинике, одной бригадой специалистов по единой методике.

Послеоперационное ведение пациентов соответствовало стандартному послеоперационному периоду. До операции у пациентов не было ограничений в питании. Накануне операции производилось подкожное введение антикоагулянтных препаратов в профилактической дозировке. Перед хирургическим вмешательством проводилась антибиотикопрофилактика цефалоспоринами 2-го поколения, при продолжительности операции более 4 ч препарат вводился повторно. В дальнейшем антибиотики применялись только при наличии таких факторов риска, как инфекционные осложнения, продолжительность операции более 4 ч, большая кровопотеря, холангит в анамнезе и другие инфекционные процессы.

Анестезиологическое пособие включало общую анестезию с использованием газовых анестетиков в сочетании с фентанилом и нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП).

Послеоперационные осложнения оценивались по пяти ступеням согласно усовершенствованной классификации Clavien–Dindo [15].

Таблица 2

Данные об осложнениях в послеоперационном периоде по классификации Clavien–Dindo

Осложнение

Clavien–Dindo III–IV

Группа 1

n=252

Группа 2

n=43

Значимость различия, р

I–II

179 (71%)

17 (39,5%)

p(f-test) = 0,03

III–IV

45 (17,8%)

1 (2,3%)

p(f-test) = 0,01

V

19 (7,5%)

0

p(f-test) = 0,05

Послеоперационная летальность (V степень Clavien–Dindo) в 1-й группе отмечена у 19 пациентов (7,5%).

Послеоперационные осложнения (III–IV степени), связанные с резекцией первичной опухоли и метастатических очагов, были зарегистрированы в 45 случаях (17,8%) в группе пациентов, перенесших резекцию печени без радиочастотного лечения (табл. 3).

После проведения радиочастотной терапии у 26 (60,5%) пациентов не было осложнений. Незначительные осложнения, не требующие лечения, характерные для I–II степени по классификации Clavien–Dindo, зарегистрированы у 17 пациентов (39,5%). Абсцесс печени (Clavien–Dindo III), развившийся у 1 пациента (2,3%) на 20-е сутки, впоследствии чрескожно одномоментно дренировали под контролем ультразвука. К незначительным осложнениям относились, в основном, состояния с преобладанием вагусных реакций и невыраженным болевым синдромом продолжительностью до 6 ч. Случаев длительного кровотечения в брюшной полости не зарегистрировано. Послеоперационной летальности после локорегиональной терапии не отмечено.

Таблица 3

Данные осложнений в постоперационном периоде после хирургической резекции печени. Clavien–Dindo III–IV класса

Осложнения после резекции печени

Группа 1

n=252

Группа 2

n=43

Желчеистечение из зоны резекции печени

8

 

Плеврит

5

 

Подпеченочный абсцесс

6

 

Внутрибрюшное кровотечение

3

 

Абсцесс печени

 

1

Серома ложа левой доли печени

4

 

Некроз левой доли печени

2

 

Внутрибрюшная гематома

5

 

Нагноение послеоперационной раны

10

 

Тромбоэмболия легочной артерии

2

 

Всего

45 (17,8%)

1 (2,3%)

Нахождение в стационаре (койко-день) послеоперационных больных составил 7,6±2,4 мм. Пребывание в стационаре после чрескожной радиочастотной абляции составило 4,5±2,5 койко-дня.

После хирургической резекции печени пациенты находились в стационаре 10,7±2,3 койко-дня.

Таблица 4

Данные нахождения пациентов в стационаре после хирургического лечения

Осложнение

Койко-дней

Группа 1

n=252

Группа 2

n=43

Значимость различия, р

M+SD

Ме (Q25; Q75)

10,7+2,3

10(9; 11)

4,7±2,4

4(3; 5)

p (t-test) = 0,08

 

Выписка постоперационных пациентов происходила при отсутствии отклонений результатов физикальных методов исследования, клинических жалоб и нормализации лабораторных данных (печеночных ферментов печени).

Таким образом, радиочастотная термоабляция менее травматична по сравнению с резекцией печени и позволяет добиться меньшего количества осложнений и летальности пациентов. Требуется меньше времени на восстановление дееспособности больного, что сокращает его время пребывания в больнице.

Радиочастотная терапия – более экономически эффективный метод лечения ввиду меньших временных затрат на саму операцию и гораздо меньших сумм на расходные материалы.

Радиочастотная термоабляция опухолевых поражений печени позволяет сократить период госпитализации пациентов в стационаре и повысить их реабилитационный потенциал.

При проведении радиочастотной термоабляции опухолей с диаметром более 50 мм вероятность полного некроза значительно снижается, а риск осложнений, связанных с процедурой, увеличивается.

Близость опухоли по отношению к крупным внутрипеченочным сосудам и желчным протокам представляется относительным противопоказанием, так как эффективность радиочастотной термоабляции в данной области может быть снижена из-за эффекта теплоотвода (радиатора). Радиочастотная абляция является безопасным методом лечения пациентов с первичными и метастатическими опухолями печени и не связана с большим количеством осложнений.

Тем не менее хирургическая резекция печени остается основным методом лечения пациентов с опухолевой патологией печени, имеет меньше противопоказаний и, несомненно, является более радикальным методом лечения.

Заключение

Проведенный нами анализ показал, что использование метода радиочастотной термоабляции снижает частоту осложнений, связанных с радикальными операциями на печени, имеет выраженную экономическую составляющую с учетом меньших затрат на саму операцию в плане расходных материалов и времени нахождения пациента в операционном блоке.

Радиочастотная термоабляция опухолевых поражений печени позволяет сократить период госпитализации пациентов в стационаре и повысить их реабилитационный потенциал.

Однако, учитывая крайне малый процент пациентов, подходящих по показаниям для выполнения чрескожной радиочастотной термоабляции, хирургическая резекция печени остается основным методом хирургического лечения и по сей день считается подходящей как при синхронных, так и при метахронных метастазах в печень.