Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Поражение сердечно-сосудистой системы (ССС) занимает одно из ведущих мест в структуре распространенности и смертности у пациентов с коморбидной патологией при ревматических заболеваниях в целом и при ревматоидном артрите (РА) в частности [1]. По результатам многоцентрового международного исследования COMORA (COMOrbidities in Rheumatoid Arthritis) у 18% пациентов при первичном осмотре ревматологом по поводу РА была впервые выявлена артериальная гипертония (АГ) [2], а среди амбулаторных больных с длительным течением РА доля пациентов с АГ достигает 40% [3]. В целом отмечено, что у больных РА с наличием коморбидной патологии ССС (27%) чаще всего приходится диагностировать АГ (83%), ишемическую болезнь сердца (ИБС) (10%), а также сочетание АГ с ИБС (15,3% больных имеют несколько коморбидных состояний) [4].

Как выбор медикаментозной терапии, так и проведение реабилитации больных РА с сочетанной патологией представляют определенные трудности ввиду имеющихся ограничений и дополнительных физиологических и/или анатомических нарушений. Немедикаментозные методы способствуют повышению эффективности симптоматической терапии и коррекции стойких деформаций суставов при РА, оказывают умеренное и кратковременное анальгетическое действие [5, 6]. Эффективность проведенного лечения оценивается, как правило, по увеличению амплитуды движения в пораженных суставах, силы мышц и повышению физической работоспособности. В крупномасштабном клиническом исследовании индивидуальная программа прогрессивных упражнений (SARAH, Укрепление и растяжка при ревматоидном артрите рук) для пациентов с РА, страдающих нарушениями функции запястья и кисти, показала свою эффективность, безопасность и рентабельность [7].

Значимости лечебных эффектов упражнений, климатолечебных и физических факторов в комплексной реабилитации больных РА с коморбидной патологией уделяется все более пристальное внимание.

Цель исследования: изучить возможность использования показателей клинического статуса в качестве маркеров эффективности реабилитационных мероприятий у больных РА в сочетании с артериальной гипертонией.

Материал и методы исследования

В исследование были включены 94 пациента (женщин 93,6%) с достоверным диагнозом РА (ACR/EULAR, 2010) и наличием сопутствующей артериальной гипертонии, прошедших курс стационарной терапии в ревматологическом отделении ГУЗ «ГКБСМП №25» (г. Волгоград) в период с ноября 2018 г. по март 2021 г. и соответствующих следующим критериям: возраст от 18 до 69 лет включительно; продолжительность РА более 2 лет; наличие АГ; подписанное информированное согласие. Критерии исключения: симптоматическая АГ; нестабильная стенокардия; инфаркт миокарда или инсульт в анамнезе; тяжелая хроническая сердечная недостаточность; гемодинамически значимые нарушения сердечного ритма, пороки сердца; тяжелые заболевания печени и почек; прием любого болезнь-модифицирующего препарата, за исключением метотрексата; использование глюкокортикоидов в дозе, превышающей 7,5 мг/сутки в пересчете на преднизолон.

На момент начала исследования пациенты принимали гипотензивную терапию не менее 6 месяцев; дополнительное назначение или изменение выбранной гипотензивной терапии во время наблюдения не проводилось. Список препаратов гипотензивной терапии, используемых пациентами РА, был ограничен блокаторами кальциевых каналов, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента или блокаторами ангиотензина II (в соответствии с существующими клиническими рекомендациями).

С учетом данных наукометрического анализа для лечения пациентов с выбранной патологией была предложена реабилитационная технология (РТ), включающая кинезитерапию, низкочастотную магнитотерапию и метод биологической обратной связи (БОС-терапия): 1) кинезотерапия: утренняя гигиеническая гимнастика, дозированная ходьба (ежедневно, продолжительность 30–60 мин с учетом переносимости физической нагрузки по 6MWD-тесту) и прогулки на воздухе до 3 ч в день; энергичные движения «через боль» противопоказаны; 2) низкочастотная магнитотерапия (НМТ): два курса по 10 ежедневных сеансов бегущими магнитными полями на 8-канальном аппаратно-программном комплексе «Мультимаг» (Касимовский приборный завод, г. Рязань, Россия); интервал между курсами 2–3 недели; 3) БОС-терапия: 10–12 сеансов температурно-миографической БОС-терапии (20–25 мин ежедневно) на комплексе «Реакор» («Медиком МТД», г. Таганрог, Россия) с целью нормализации кровотока периферических сосудов путем обучения навыкам релаксации.

Для оценки влияния данной программы реабилитации на клинические показатели состояния больных РА в сочетании с АГ и определения детерминант эффективности реабилитации в соответствии с диагнозом основного и сопутствующего заболевания больные были разделены на две сопоставимые по полу, возрасту, длительности и активности заболевания группы: I – основная группа – комплексное лечение с применением РТ (53 человека); II – контрольная группа – комплексное лечение без использования РТ (41 человек). Разделение по группам проходило в соответствии с процедурой рандомизации (с помощью компьютерной программы случайных чисел) путем случайного отбора.

Всем больным РА проводилось утреннее измерение частоты сердечных сокращений (ЧСС) на a.redialis пальпаторно за 30 сек (повышенными считали значения ЧСС >80 ударов в минуту) для исключения нарушений ритма и клинического АД по методу Короткова после 5–10 мин отдыха в положении сидя (трехкратно с интервалом 2–3 мин). При анализе учитывалось среднее из двух последних измерений. Наличие АГ определялось при уровне систолического артериального давления (САД) ≥140 мм рт. ст. и/или диастолического (ДАД) ≥90 мм рт. ст. [8] или если больной ранее принимал антигипертензивные препараты.

Регистрацию полученных результатов клинического обследования больных проводили в индивидуальных формализованных картах, которые заполнялись дважды: при выписке из стационара (начальное обследование) и через 2,5–3 месяца (70–90 дней) после стационарного лечения на консультационном приеме у врача-ревматолога в ФГБНУ НИИ КиЭР им. А.Б. Зборовского (заключительное обследование).

Для статистического анализа использовали программу «STATISTICA 10.0 for Windows» с предварительным анализом на нормальность распределения количественных признаков. При сравнении двух зависимых групп применяли тест Вилкоксона, при сравнении двух несвязанных групп – U-тест Манна–Уитни, трех и более несвязанных групп – ANOVA Краскела–Уолиса. Значение р<0,05 считалось статистически значимым.

Результаты исследования и их обсуждение

Для оптимизации реабилитационного процесса у больных РА с сочетанной патологией в начале исследования был проведен выбор методологического подхода с учетом концепции персонализированной медицины, предусматривающей предварительное определение факторов эффективности использования предложенной РП. Выбор компонентов для составления РТ был осуществлен с учетом клинических рекомендаций в соответствии с критериями доказательной физиотерапии [9, 10], а разработка модели персонализированной реабилитации больных РА с АГ выполнена по результатам ранее проведенных исследований эффективности компонентов РТ [11, 12, 13].

Краткая характеристика клинических проявлений РА с АГ у пациентов после стационарного лечения представлена в таблице 1. По всем представленным показателям достоверных межгрупповых различий не обнаружено (p>0,05).

Таблица 1

Клиническая характеристика больных РА в сочетании с артериальной гипертонией (до проведения реабилитационных мероприятий)

Примечание: n – количество пациентов; M±SD – среднее ± среднеквадратичное отклонение; Me[Q1;Q3] – медиана [нижний квартиль; верхний квартиль]; АГ 1-й степени – САД 140–159 мм рт. ст. и/или ДАД 90–99 мм рт. ст.; АГ 2-й степени – САД 160–179 мм рт. ст. и/или ДАД 100–109 мм рт. ст.; АГ 3-й степени – САД ≥180 мм рт. ст. и/или ДАД ≥110 мм рт. ст.

Для наблюдения были выбраны клинико-функциональные факторы, характеризующие особенности течения суставного синдрома (оценка общего состояния пациентом по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), оценка активности болезни по ВАШ пациентом и врачом, число припухших суставов (ЧПС), число болезненных суставов (ЧБС), утренняя скованность, маршевая проба – время прохождения пациентом дистанции 15 м) и АГ при РА (САД, ДАД, ЧСС, длительность и интенсивность головной боли, головокружение, частота болей в области сердца, одышка). Динамику показателей клинического статуса больных РА с АГ в процессе реабилитации оценивали на заключительном этапе исследования. По завершении программ реабилитационных мероприятий у большинства пациентов обеих групп наблюдали выраженное улучшение состояния и регресс клинических симптомов заболевания (табл. 2).

Таблица 2

Динамика клинических показателей у больных РА с АГ на постгоспитальном этапе наблюдения

Примечание: * – достоверность внутригрупповых различий (до и после лечения), p<0,05; # – достоверность различий между I и II группами (после лечения), p<0,05; M±SD – среднее ± среднеквадратичное отклонение; Me[Q1;Q3] – медиана [нижний квартиль; верхний квартиль].

Интегральная оценка по индексу DAS28 показала значимое улучшение состояния больных РА только в I группе (Z=3,02, р=0,003); во II группе достоверных изменений обнаружено не было (Z=1,25, р>0,2). Учитывая особенность индекса DAS28-СРБ недооценивать активность заболевания и переоценивать улучшение активности РА, мы использовали индекс DAS28-СОЭ, несмотря на сопоставимый вклад острофазовых показателей в подсчет данных индексов. По-видимому, в исследованиях, предусматривающих динамическую оценку уровня лабораторных маркеров острой фазы воспаления (СРБ, СОЭ и др.), будет предпочтительнее использовать индекс CDAI, обладающий более точным методом оценки ответа на терапию.

После проведения РТ в I группе зарегистрированы достоверные положительные изменения следующих показателей: оценка пациентом общего состояния здоровья (Z=2,74, р=0,006) и активности болезни (р<0,001), ЧПС (р<0,001), ЧБС (р<0,001), утренняя скованность (Z=2,06, р=0,039), САД (р<0,001), ДАД (Z=2,24, р=0,025), длительность (Z=2,23, р=0,026) и интенсивность (р<0,001) головной боли, количество дней с головной болью в месяц (Z=3,04, р=0,002), одышка (Z=2,09, р=0,037).

Во II группе отмечено снижение активности болезни, по мнению пациента (Z=2,03, р=0,043), ЧПС (Z=2,04, р=0,041), ЧБС (Z=2,41, р=0,016), утренней скованности (Z=2,07, р=0,039), САД (Z=2,19, р=0,029), интенсивности головной боли (Z=2,59, р=0,009).

В целом, на заключительном этапе исследования при сравнении показателей пациентов I и I групп (M-W U-Тест I-II [после лечения]) констатировано преимущество использования РТ, нашедшее выражение в улучшении общей оценки состояния здоровья пациентами (р=0,021), снижении активности болезни, по мнению пациента (р=0,044), ЧПС (р=0,024), утренней скованности (р=0,043), САД (р=0,006), интенсивности головной боли (р=0,038) и количества дней с головной болью в месяц (р=0,034) на фоне достоверного снижения активности заболевания (M-W U-Тест DAS28 I-II [после лечения] =0,016).

Анализ динамики клинических показателей больных РА с АГ в исследуемых группах также выявил изменение количественного состава пациентов с различной степенью АГ после проведения РТ (рисунок).

Распределение больных РА в исследуемых группах по степени выраженности АГ Примечание: * – достоверность различий между I и II группами (после лечения), p<0,05; # – достоверность внутригрупповых различий (до и после лечения), p<0,05.

Из данных, представленных на рисунке, видно, что проведение РТ позволило снизить число пациентов РА со II степенью АГ не только по сравнению с исходными данными (критерий Мак-Нимара для зависимых групп, Chi-square=3,94, р=0,047), но и по сравнению со II группой (после лечения) (Chi-square=4,23, р=0,039). Кроме того, после лечения в I группе наблюдался достоверный рост пациентов с нормальным уровнем АД, существенно превышающий показатели II группы (Chi-square с поправкой Йетса=6,47, р=0,011).

Методами регрессионного анализа было установлено, что реализация лечебных (гипотензивных) эффектов разработанной РТ для больных РА с АГ осуществляется, в первую очередь, через вовлечение механизмов коррекции таких клинико-функциональных параметров, как интегральный индекс DAS28, общая оценка состояния здоровья пациентом (по ВАШ), ЧБС, утренняя скованность, маршевая проба, длительность и интенсивность головной боли, количество дней с головной болью, головокружение и одышка.

Модель многомерного анализа, учитывающая данные всех изучаемых переменных на исходном уровне, идентифицировала в качестве независимых предикторов динамики САД [после лечения] показатель DAS28 (β=0,33), оценку состояния здоровья пациентом по шкале ВАШ (β= –0,28), а также ЧБС, утреннюю скованность, головокружение и количество дней с головной болью (Multiple R=0,59, F=4,02, р=0,003). Коэффициент детерминации (R2) данной модели составил 0,34, демонстрируя недостаточную прогностическую способность представленных предикторов и оставляя нишу для других потенциальных детерминант эффективности разработанной РТ (показателей фенотипа пациента, а также различных психофизиологических, инструментальных и лабораторных показателей).

Заключение

Таким образом, реабилитация больных РА с АГ с использованием предложенной РТ характеризуется более выраженной динамикой клинических показателей, положительно влияет не только на симптомы АГ, но и на снижение активности основного заболевания.

При составлении реабилитационных технологий для больных РА с наличием коморбидной патологии определение потенциальных детерминант эффективности следует проводить с использованием характеристик клинического статуса пациентов как наиболее простых, нересурсоемких и доступных показателей, пригодных для использования в качестве маркеров эффективности постгоспитальной реабилитации.