Варианты строения сердечно-сосудистой системы являются наиболее часто встречающимися среди вариантов строения анатомо-физиологических систем организма человека [1‑3]. Обнаружение вариантных кровеносных сосудов представляется достаточно часто встречаемой ситуацией во время рутинного препарирования трупного материала. Вариантная анатомия имеет существенное значение в клинической практике. Очень много ятрогений возникает в результате повреждения при проведении операций на различных анатомических структурах, имеющих атипичное строение или расположение. Специалисты хирургического профиля нередко обнаруживают варианты строения и топографии кровеносных сосудов во время оперативных вмешательств, что влияет на тактику хирургических манипуляций. Например, каузалгия, вызванная венепункцией, может быть спровоцирована атипичными топографическими взаимоотношениями между поверхностными венами.
Специалисты хирургического профиля в области челюстно-лицевой хирургии, оториноларингологии, сосудистой, пластической и общей хирургии часто оперируют в области головы и шеи. Сосудистая сеть головы обладает весьма сложными строением и топографией. Через эти области проходит ряд кровеносных сосудов, которые снабжают важные и жизненно важные структуры. Знание анатомии шеи и ее сосудисто-нервных элементов имеет существенное значение для специалистов-онкологов, реконструктивных хирургов, анестезиологов и реаниматологов. Цервикальная лимфаденэктомия ‑ распространенная процедура, выполняемая при лечении онкологических заболеваний головы и шеи. Осложнения, связанные с этой операцией, включают кровотечения, повреждения нервов и хилезные свищи. Поэтому успешное хирургическое лечение таких пациентов основано на выявлении индивидуальных особенностей анатомии регионарных сосудистых структур пациента, которые могут увеличить риск неблагоприятного исхода.
Большая часть витальных анатомических находок, касающихся вариантной анатомии сосудов шеи, поступает от анестезиологов и основана на оценке результатов визуализации центрального венозного доступа [4]. Хирургические работы основаны исключительно на анатомических вариациях, отмеченных интраоперационно или во время обучения на трупных курсах [5].
Вариантная анатомия вен головы и шеи в современной литературе представлена недостаточно широко. Считается, что поверхностные вены шеи обладают высокой степенью вариабельности [6]. Анатомия глубоких вен шеи является относительно стабильной, однако их изменчивость существенно влияет на особенности хирургического доступа к сосудисто-нервным элементам и органам шеи [7]. Так, например, обеспечение длительного центрального венозного доступа служит обязательным условием при трансплантации костного мозга и некоторых видах химиотерапии. Чаще всего долгосрочный доступ к центральным венам проводят путем чрескожной слепой катетеризации подключичной или внутренней яремной вен. В некоторых случаях яремный венозный доступ остается весьма актуальным, однако требует большой осторожности при его практическом обеспечении [7].
Внутренняя яремная вена ‑ один из наиболее крупных кровеносных сосудов головы и шеи. Она служит важным хирургическим ориентиром для соседних структур (для спинномозговой части добавочного нерва, сонной артерии, шейных лимфатических узлов). В ряде работ ранее сообщалось об аномалиях внутренней яремной вены. Они были представлены дупликацией и фенестрацией [5]. Дупликация внутренней яремной вены представляет собой бифуркацию сосуда, при которой каждая ветвь имеет отдельное соединение с подключичной веной, тогда как фенестрация вены относится к бифуркации, которая воссоединяется ближе к подключичной вене [5].
Цель исследования ‑ описание редкого сочетанного вариантного строения различных отделов сердечно-сосудистой системы человека.
Материал и методы исследования. Материалом для исследования служил труп мужского пола 64 лет, переданный из учреждения здравоохранения для образовательных и научных целей на кафедру нормальной анатомии человека ВГМУ им Н.Н. Бурденко в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации. Труп фиксировали 10%-ным раствором формалина по стандартной методике. Препарированию подвергались сосудисто-нервные элементы головы, шеи и конечностей. Обнаруженные вариантные анатомические образования измеряли с помощью штангенциркуля и фотографировали. На проведение исследования было получено разрешение локального этического комитета.
Результаты исследования и их обсуждение. В процессе препарирования было обнаружено аномальное расположение яремных вен. В норме vena jugularis interna, vena jugularis externa, vena jugularis anterior являются самостоятельными венозными сосудами, которые обеспечивают отток крови из соответствующих областей: венозной системы головного мозга, венозной системы лица и надподъязычной области соответственно. Далее, позади грудино-ключичного сустава внутренняя яремная вена сливается с подключичной, образуя плечеголовную вену; vena jugularis externa впадает в подключичную вену; vena jugularis anterior образует анастомоз аналогичной веной противоположной стороны и, как правило, впадает позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы в наружную яремную вену.
В обнаруженном нами случае наблюдалось унилатеральное правостороннее объединение трех яремных вен в один большой ствол до впадения в vena brachiocephalica dextra (рис. 1). Слева расположение вен не отличалось от нормального. Среди трех венозных сосудов медиально располагалась vena jugularis anterior, промежуточное положение занимала vena jugularis externa, латеральное ‑ vena jugularis interna. Идентификация венозных сосудов проводилась в соответствии с дренируемыми областями.
|
|
|
Рис.1. Аномалия яремных венозных сосудов. 1 ‑ внутренняя яремная вена, 2 ‑ наружная яремная вена, 3 ‑ передняя яремная вена, 4 ‑ общий венозный ствол |
Названные вены объединялись на уровне тела подъязычной кости в общий ствол протяженностью 2,7см и диаметром 7мм. Данный ствол, соединившись с vena subclavia dextra, впадал в vena brachiocephalica dextra.
При анализе зарубежной и отечественной литературы не было обнаружено ни одного подобного случая ветвления венозных сосудов головы и шеи. Этот факт позволяет считать, что данный вариант ветвления встречается крайне редко.
Подобную аномалию венозных сосудов можно объяснить нарушениями в период эмбриогенеза. В процессе развития образуются левая и правая передние кардинальные вены, объединенные между собой анастомозом (truncus brachiocephalicus). Эти сосуды дренируют краниальную область головы эмбриона. В дальнейшем та часть левой общей передней кардинальной вены, что находится ниже упомянутого анастомоза, облитерируется и становится частью венозного синуса сердца, а кровоток осуществляется через truncus brachiocephalicus, образованный из части правой общей кардинальной вены, находящейся ниже указанного анастомоза, и впадающий в v. cava superior. Cами кардинальные вены впоследствии преобразуются в v. jugularis interna, от которой отделяются vena jugularis externa и vena subclavia, а из сети мелких вен шеи образуется vena jugularis anterior. В этот период развития возможно образование описанной нами аномалии [5, 8].
При препарировании также было обнаружена унилатеральная правосторонняя аномалия vena cephalica, заключавшаяся в ее атипичном месте впадения. В норме vena cephalica начинается у радиального (латерального) края венозной дуги на дорсальной поверхности кисти, затем поверхностно пересекает анатомическую табакерку и идет кпереди от musculus brachioradialis в подкожной клетчатке предплечья. На плече vena cephalica проходит в sulcus bicipitalis lateralis. В нашем же случае vena cephalica не впадала в vena axillaris, а, поднимаясь выше, перегибалась через ключицу на границе наружной и средней ее третей и впадала в vena jugularis interna (рис. 2).
|
|
|
Рис.2. Вариант строения латеральной подкожной вены руки. 1 ‑ внутренняя яремная вена, |
При анализе отечественной и зарубежной литературы был обнаружен всего 1 подобный случай атипичного впадения vena cephalica в vena jugularis interna из 3000 исследованных в клинике венограмм данной области [9]. Авторы [9] приводят следующие данные о надключичном ходе vena cephalica, который они расценивают как вариант нормы. В 4 случаях из 374 (0,01%) данный вариант строения был обнаружен в клинике при анализе венограмм, а в 4 из 200 случаев (2,0%) ‑ при анатомической диссекции трупного материала. Таким образом, надключичное расположение vena cephalica и ее впадение в vena jugularis interna делают данную находку крайне редкой.
Существование подобного варианта, так же как и в предыдущем случае, можно объяснить наличием дефектов в эмбриогенезе сосудов. Так, на 8-й неделе развития vena cephalica формирует венозное кольцо вокруг ключицы, затем она впадает в vena jugularis externa, образуя vena jugulocephalica, которая в дальнейшем при нормальном варианте развития преобразуется в vena axillaris со впадающей в нее vena cephalica, а часть vena cephaliсa, находящаяся над ключицей, редуцируется. Однако в силу неустановленных причин возможны сохранение данного кольца вокруг ключицы и образование анастамоза между vena cephalica и vena jugularis externa при сохранении соединения vena cephalica и vena axillaris. Известны также случаи впадения vena chephalica в vena jugularis externa без сохранения связи с vena axillaris. Возможно, как в нашем случае, впадение латеральной подкожной вены предплечья в vena jugularis interna [4, 10].
В процессе препарирования на данном трупном материале было обнаружено атипичное строение правой подмышечной артерии (рис. 3). В первом отделе, в проекции ключично-грудного треугольника обнаруживались верхняя грудная артерия, разветвлявшаяся в большой и малой грудной и передней зубчатой мышцах, и грудоакромиальная артерия, кровоснабжавшая обе грудные и дельтовидную мышцы, что соответствовало типовой анатомии подмышечной артерии в данном отделе. Однако других ветвей в первом отделе обнаружено не было. Во втором отделе, в проекции грудного треугольника подмышечная артерия ветвей не давала. В третьем отделе от правой подмышечной артерии отходил один крупный артериальный сосуд протяженностью 4,9см, диаметром 4мм. В доступных отечественных и зарубежных литературных источниках данный артериальный сосуд не описан. На границе трехстороннего и четырехстороннего отверстий обнаруженный артериальный сосуд делился на 3 крупные ветви, одна из которых устремлялась в четырехстороннее отверстие, вторая уходила в трехстороннее отверстие, третья направлялась по латеральной поверхности грудной клетки и заканчивалась в передней зубчатой мышце. Первая ветвь была идентифицирована как задняя артерия, огибающая плечевую кость, в связи с тем, что далее она направлялась вместе с подмышечным нервом в четырехстороннее отверстие. Вторая ветвь являлась подлопаточной артерией, так как ветвилась с образованием артерии, огибающей лопатку, проникавшей через трехстороннее отверстие, и грудоспинной артерии. Третьей ветвью являлась латеральная грудная артерия, кровоснабжавшая переднюю зубчатую мышцу и отдававшая небольшие ветви к малой грудной мышце [11].
|
|
|
Рис.3. Вариант строения подмышечной артерии. А ‑ подмышечная артерия, Б ‑ аномальный сосуд, берущий начало от подмышечной артерии в подгрудном треугольнике |
Заключение. Обнаруженная нами комбинация вариантов строения сердечно-сосудистой системы является редкой. Анализируемое вариантное строение венозных сосудов может служить причиной развития осложнений при проведении оперативных вмешательств, что необходимо учитывать в работе практикующим хирургам. Так, в случае обнаружения подобного строения яремных сосудов следует внести коррективы в план оперативного вмешательства на шее, а также изменить методику осуществления оперативного доступа. Аномальный ход латеральной подкожной вены плеча может привести к ее травматизации при проведении катетеризации подключичной вены, а также к увеличению вероятности возникновения диагностических ошибок при травмах и переломах в областях ее хода. Также подобные ошибки и затруднения в постановке диагноза могут возникнуть при проведении ультразвукового исследования плечевого сустава, так как сосуд, находящийся в нетипичном месте, способен несколько ослабить ультразвуковой пучок или же будет принят за патологическое образование. Вариантное строение подмышечной артерии следует учитывать при проведении оперативных вмешательств в области плечевого сустава и подмышечной полости. Низкая частота встречаемости каждого из описанных нами вариантов делает обнаруженное сочетание аномалий крайне редким явлением.