Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Остеопорозные переломы костей наиболее часто наблюдаются у людей в возрасте старше 50 лет и обусловлены, прежде всего, снижением минеральной плотности и качества костной ткани в указанной возрастной группе, что сопровождается снижением прочности костей и может приводить к тяжелым последствиям – вплоть до летальных исходов [1; 2]. Таким переломам присущ, прежде всего, характерный механизм низкоэнергетической травмы, например при падении с высоты собственного роста. Кроме того, остеопорозные переломы имеют особую локализацию и чаще всего поражают тела позвонков в грудном и поясничном отделах позвоночника, а среди костей конечностей встречаются в проксимальном отделе плечевой, в дистальном отделе лучевой и в проксимальном отделе бедренной кости [2; 3].

Каждый остеопорозный перелом, независимо от локализации, снижает в той или иной степени двигательную активность пациента и в итоге приводит к уменьшению нагрузки на кости скелета, что, в свою очередь, отрицательно влияет на минеральную плотность, микроархитектонику и прочностные свойства костей. Эти патологические изменения, в свою очередь, существенно повышают риск возникновения повторных переломов, который возрастает в несколько раз и особенно высок в первый год после случившегося остеопорозного перелома [1; 3; 4]. Поэтому для предотвращения последующих остеопорозных переломов, которые значительно ухудшают состояние больных обсуждаемого профиля, считается целесообразным проведение мероприятий профилактики повторных переломов у пациентов с остеопорозом. Следует отметить, что с медико-экономических позиций они считаются даже более эффективными, чем профилактика возникновения первого остеопорозного перелома [4; 5]. При этом важнейшей частью профилактики повторных остеопорозных переломов считается антиостеопорозная фармакотерапия (АФ), предполагающая применение антиостеопорозных препаратов разных групп, в частности костных антирезорбтивных или костных анаболических средств в сочетании с препаратами кальция и витамина D.

Назначению специального курса фармакотерапии с целью профилактики повторных переломов на фоне остеопороза должна предшествовать соответствующая диагностика этой патологии. Поэтому еще 7–10 лет назад для назначения АФ рекомендовалось проведение специальной рентгеновской денситометрии, оценивающей проекционную минеральную плотность костной ткани (МПКТ). По результатам этого исследования снижение МПКТ более чем на 2,5 стандартных отклонения по Т-критерию, определяемому по отношению к соответствующему показателю у здоровых людей в возрасте 25–30 лет, считалось основанием для постановки диагноза «остеопороз» и для начала такой фармакотерапии. Однако это достаточно сложное исследование, требующее использования дорогостоящей импортной техники, было доступно во многих странах, по сути, только для населения крупных городов. Помимо этого, было установлено, что остеопорозные переломы нередко встречаются не только на фоне денситометрически подтвержденного остеопороза (при Т-критерии ниже –2,5), но также и при остеопении, когда показатели Т-критерия находятся в пределах от –1.5 до – 2,5. В частности, было показано, что только 50% переломов, локализующихся в проксимальном отделе бедренной кости, сопровождаются значимым снижением показателя МПКТ до уровня остеопороза в зоне такого повреждения [6].

Поэтому назрела необходимость выбора другого – более доступного и достаточно точного критерия для начала АФ в интересах предупреждения повторных остеопорозных переломов. В качестве такого критерия на протяжении последних лет получила практически повсеместное распространение и заслуженное признание разработанная в Великобритании специальная компьютерная программа, позволяющая рассчитывать индекс FRAX, который характеризует риск (в %) возникновения у каждого конкретного пациента на протяжении 10 последующих лет остеопорозных переломов с характерной для этой патологии локализацией. При этом в случаях высокого риска таких переломов, когда значение индекса FRAX находится в красной зоне особого графика, учитывающего возраст пациентов, начало АФ считается вполне обоснованным. Следует также отметить, что расчет показателя FRAX специальной компьютерной программой происходит в течение всего нескольких секунд и основывается на результатах ответов на 12 простых вопросов специальной анкеты. При этом результаты рентгеновской денситометрии входят лишь в одни из вопросов указанной анкеты, а их отсутствие не препятствует расчету значения этого индекса. Эти особенности существенно упрощают расчет обсуждаемого индекса и, соответственно, облегчают назначение АФ, что важно, прежде всего, для профилактики повторных остеопорозных переломов.

Необходимо отметить, что компьютерная программа для расчета индекса FRAX готовится для каждой отдельной страны, так как должна учитывать соответствующие национальные данные по эпидемиологии основных остеопорозных переломов, а также среднюю продолжительность жизни мужчин и женщин. Однако для некоторых стран, по которым такие данные отсутствуют, может применяться так называемая «суррогатная модель», созданная на базе необходимых показателей, собранных в других государствах, близких по географическому положению и климатическим условиям. В частности, для Армении вначале использовалась суррогатная модель, базировавшаяся на соответствующих данных, собранных в Румынии. Но затем в Армении были проведены необходимые эпидемиологические исследования, в которых непосредственное участие принимал один из соавторов настоящей статьи (С.Г. Саакян). Благодаря им была разработана компьютерная программа для расчета индекса FRAX специально для Республики Армения, а прогностическая ценность новой модели оказалась существенно выше прежней суррогатной модели [7].

Целью нашего исследования явилась сравнительная оценка частоты назначения на основании разных диагностических критериев и эффективности специфической антиостеопорозной фармакотерапии у пострадавших с внепозвоночными остеопорозными переломами характерной локализации.

Материал и методы исследования. В проведенное нами исследование вошли 2332 пациента в возрасте от 50 до 97 лет со средним значением этого показателя – 73±5,3 года. Среди них были 1656 женщин (71%) и 676 мужчин (29%) с остеопорозными внепозвоночными переломами костей трех наиболее характерных локализаций: в проксимальном отделе бедра (1214 – 52%), в дистальном отделе лучевой кости (690 – 29,6%) и в проксимальном отделе плеча (428 – 18,4%). Все пациенты, включенные в исследование, лечились в профильном (травматологическом) отделении Медицинского центра города Арташат в Республике Армения на протяжении 7 последовательных лет (с 2011 по 2017 год).

Все включенные в исследование пациенты были распределены в три отдельные клинические группы, в которых для постановки диагноза «остеопороз» и назначения специфической антиостеопорозной фармакотерапии (АФ) использовали два разных подхода с различными диагностическими критериями. В этих клинических группах определяли и сравнивали показатели процентных долей пациентов, которым была назначена АФ, а также аналогичные доли пострадавших с повторными остеопорозными переломами.

В состав первой клинической группы были включены 765 пострадавших с остеопорозными переломами костей конечностей, лечившиеся в период с 2011 по 2013 год. Средний возраст больных этой группы, которую составили 555 женщин (72,5%) и 210 мужчин (27,5%), был равен 71±5,7 года и колебался от 50 до 97 лет. Во вторую клиническую группу вошли 1160 больных (821 женщина – 70,8% и 339 мужчин – 29,2%) с аналогичными остеопорозными переломами, которые наблюдались нами на протяжении 2014–2016 годов. Их средний возраст составил 74±4,9 года, а индивидуальные колебания возрастного показателя варьировали от 50 до 95 лет. В состав третьей клинической группы входили 407 профильных пациентов (280 женщин – 68,8% и 127 мужчин – 31,2%), проходивших лечение в 2017 году. Средний возраст больных этой группы был равен 72±4,7 года и колебался от 51 до 92 лет. Необходимо отметить, что все три наши клинические группы, сформированные для проведения сравнительного исследования, были сопоставимы по показателям среднего возраста и гендерного состава, а также по локализации повреждений костей и по механизму травмы, характерным для внепозвоночных остеопорозных переломов.

Основное различие между нашими клиническими группами заключалось в разных подходах к назначению антиостеопорозной фармакотерапии (АФ). В частности, у пациентов первой группы с этой целью использовали результаты различных рентгеновских исследований. Среди них наиболее ценным и информативным была двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (краткое название – рентгеновская денситометрия). Однако это сложное исследование, требовавшее использования специальной импортной аппаратуры, было доступно только для небольшой части (не более 10%) наших пациентов с остеопорозными переломами костей конечностей, так как требовало поездки в Ереван за 40 км от города Арташат. Поэтому в подавляющем большинстве случаев для постановки диагноза «остеопороз» и назначения специфического медикаментозного лечения использовали известные кортикальные индексы, например индекс Tingart M.J. et al. [8] – для переломов проксимального отдела плечевой кости или аналогичный индекс Barnett E., Nordin B. [9] – для переломов проксимального отдела бедра. Следует отметить, что указанные индексы можно было рассчитать по обычным рентгенограммам травмированных сегментов конечностей.

В отличие от больных первой клинической группы, во второй и третьей группах наших пациентов в основе диагностики остеопороза и назначения АФ лежало применение специальной компьютерной программы для расчета значения индекса FRAX. Эта программа была доступна в Интернете, а при ее применении в графе «Инструмент расчета» выбирали страну Армению для использования разработанной ранее аутентичной модели FRAX для этой страны. В результате получали конкретные числовые значения, выраженные в процентах, характеризующие индивидуальный для каждого пациента десятилетний риск получения остеопорозных переломов. В тех случаях, когда эти значения превышали пороги вмешательства, принятые для Армении с учетом разного возраста пациентов, нами назначалась антиостеопорозная фармакотерапия с целью профилактики у наших больных повторных остеопорозных переломов костей.

Специфическая АФ была сходной во всех трех наших клинических группах и предполагала использование только фармакологических препаратов, зарегистрированных в Армении. При этом с целью профилактики повторных остеопорозных переломов чаще применялись только препараты из первой группы антиостеопорозных средств (кальция и витамина D), а несколько реже – их сочетание с антирезорбтивными костными препаратами второй антиостеопорозной группы. В частности, из препаратов второй группы назначали антирезорбтивные костные средства из группы бисфосфонатов, являющиеся производными ибандроновой кислоты (изибон, седропор) или ризедроновой кислоты (рисебон).

Процентные доли наших пациентов, которым была назначена или не назначалась АФ, определялись и сравнивались во всех трех наших клинических группах в целом, а также по трем подгруппам, сформированным на основании различной локализации остеопорозных переломов. Это позволяло оценивать влияние разных подходов к назначению АФ на частоту таких назначений. Об эффективности антиостеопорозной терапии косвенно свидетельствовали процентные доли пациентов, получивших повторные остеопорозные переломы, которые мы также изучали и сравнивали в трех наших клинических группах.

Статистический анализ числовых значений изученных количественных показателей предполагал расчет и сравнение долей наших пациентов (в %), а также оценку достоверности различий в трех изученных клинических группах, которая проводилась с использованием критерия Стьюдента (р). При этом различия в значениях между группами считали достоверными при p<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение. Полученные в ходе нашего исследования данные о частоте назначения антиостеопорозной фармакотерапии (АФ) у пациентов трех сформированных нами клинических групп суммированы и представлены в таблице 1.

Таблица 1

Сведения о назначении антиостеопорозной фармакотерапии (АФ) у пациентов трех изученных клинических групп

В частности, было установлено, что частота назначения АФ в 2011–2013 годах составила 57,1% среди пациентов нашей первой клинической группы. В следующий изученный период (с 2014 по 2016 год) этот показатель существенно вырос до 73,3% и оказался достоверно больше (р<0,05) во второй клинической группе по сравнению с первой группой. В третьей клинической группе, наблюдавшейся в 2017 году, отмеченная тенденция продолжилась, а доля пациентов с назначенной АФ возросла до 75%. При этом она также оказалась достоверно выше (р<0,05) по сравнению с соответствующим показателем в первой клинической группе (57,1%), а со второй группой статистически значимых различий выявлено не было (р>0,05). Следует также отметить, что ни в одной из трех наших клинических групп не были установлены значимые различия в отношении назначения АФ между тремя подгруппами пострадавших, имевших внепозвоночные остеопорозные переломы трех изученных нами локализаций, наиболее характерных для остеопороза.

Расчет и сравнение долей пациентов с зарегистрированными повторными остеопорозными переломами костей выявил тенденцию к прогрессивному снижению этого показателя от первой к третьей клинической группе, что подтверждают данные, представленные в таблице 2.

Таблица 2

Сведения о долях повторных остеопорозных переломов костей у пациентов трех изученных клинических групп

Необходимо отметить, что выявленная нами разница между долями пациентов с повторными остеопорозными переломами в первой и второй, а также в первой и третьей наших клинических группах оказалась статистически достоверной (р<0,05). На наш взгляд, это свидетельствует о большей эффективности АФ, назначенной на основании значений индекса FRAX, по сравнению с прежними диагностическими критериями.

Сравнение результатов исследования, проведенного в трех выделенных нами клинических группах у пациентов с внепозвоночными остеопорозными переломами, позволило установить, что процентные доли больных, которым была назначена специфическая антиостеопорозная фармакотерапия (АФ), статистически значимо различались (р>0,05) как между первой и второй, так и между первой и третьей группами. При этом была показана отчетливая тенденция к росту обсуждаемого показателя от 51,3% в 2011–2013 годах до 75% в 2017 году, что подтверждается данными, суммированными в таблице 1. Доли же пациентов с повторными остеопорозными переломами костей конечностей, напротив, прогрессивно снижались от первой нашей группы (2011–2013 годы) к третьей клинической группе (2017 год), что видно из таблицы 2.

Таким образом, наше исследование позволило сделать обоснованный вывод о том, что среди профильных пациентов с внепозвоночными остеопорозными переломами при увеличении доли тех, кому была назначена антиостеопорозная фармакотерапия (АФ), соответственно со временем снижается доля пострадавших, у которых фиксируются повторные остеопорозные переломы. На наш взгляд, это свидетельствует о действенности проводимой фармакологической профилактики повторных остеопорозных переломов.

Следует также отметить выявленную нами обратную пропорциональную зависимость обсуждаемых эффектов. Так, при увеличении доли пациентов с назначенной АФ с 57,1% в первой группе наших пациентов до 73,3% во второй нашей клинической группе прирост этой доли составил 16,2%, а сама она увеличилась в 1,28 раза. При этом в сравниваемые временные периоды (2011–2013 и 2014–2016 годы) было зафиксировано снижение доли повторных остеопорозных переломов на 5,9% (с 45,6% до 39,7%), а сама эта доля уменьшилась во второй группе по сравнению с первой группой в 1,15 раза. При сравнении первой и третьей клинических групп были получены аналогичные результаты. В частности, при возрастании доли профильных пациентов с назначенной АФ в этих группах на 17,9% (с 57,1% до 75%), или в 1,31 раза, снижение доли повторных остеопорозных переломов костей конечностей составило 8,3% (с 45,6% до 37,3%), или в 1,22 раза.

В целом, подводя итоги обсуждения полученных нами результатов, следует отметить, что было выявлено отчетливое положительное влияние практического применения нового диагностического критерия (расчета индекса FRAX) на увеличение процентной доли профильных пациентов, которым назначалась антиостеопорозная фармакотерапия (АФ). Кроме того, был показан положительный эффект более широкого назначения АФ в отношении снижения доли пострадавших с повторными остеопорозными переломами. Необходимо подчеркнуть, что подобные эффекты описаны также и другими исследователями [4; 10].

На целесообразность использования индекса FRAX для начала профилактики повторных остеопорозных переломов указывают современные руководства и клинические рекомендации [1; 11]. Имеются также четкие и обоснованные рекомендации по проведению специфической антиостеопорозной фармакотерапии у пациентов с тяжелым остеопорозом, осложненным уже случившимся первым переломом [1; 12]. Такая фармакотерапия, как известно, направлена, прежде всего, на снижение риска повторения остеопорозных переломов костей. Проведенное нами исследование также подтверждает действенность более широкой профилактики повторных остеопорозных переломов костей конечностей, которая может быть достигнута за счет использования удобного и достоверного диагностического инструмента – расчета индекса FRAX.

Выводы

Подводя общие итоги нашего исследования, считаем целесообразным выделить следующие наиболее важные позиции, выявленные в результате проведенного сравнительного анализа.

1. Применение калькулятора FRAX в реальной клинической практике в качестве важнейшего диагностического критерия у пациентов с типичными внепозвоночными остеопорозными переломами обеспечивает достоверное (Р<0,05) увеличение доли больных, получающих назначение антиостеопорозной фармакотерапии с целью профилактики повторных остеопорозных переломов.

2. Назначение специфической антиостеопорозной фармакотерапии способствует с течением времени снижению доли пострадавших с повторными остеопорозными переломами, что свидетельствует о ее эффективности.

3. Выявленная нами обратно пропорциональная зависимость проявляется прогрессивным снижением доли пострадавших с повторными остеопорозными переломами костей конечностей по мере постепенного возрастания доли профильных больных, которым была назначена антиостеопорозная фармакотерапия.