Балльные системы оценки результатов лечения уже являются золотым стандартом анализа исходов оперативного вмешательства на коленном суставе [1]. На сегодняшний день для оценки исходов эндопротезирования коленного сустава используются опросники Knee Society Score (KSS) [2], Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC) [3], Oxford Knee Score (OKS) [4], Forgotten Joint Score-12 (FJS-12) [5], шкала оценки активности UCLA activity score (UCLA) [6]. Валидация этих балльных систем происходила в течение последних 3 лет [7, 8]. Однако не существует опросника для пациентов, который мог бы отдельно анализировать удовлетворенность результатами эндопротезирования. В основном авторы зарубежных исследований пользуются цифровыми рейтинговыми системами (NRS) и визуальными аналоговыми шкалами (VAS) для интерпретации данной переменной. Оценка удовлетворенности пациентов после тотальной артропластики коленного сустава в РФ является практически неисследованной областью травматологии и ортопедии. Так, в ходе поиска на ресурсе e-library.ru по ключевым словам «ожидания», «удовлетворенность», «коленный сустав», «тотальное эндопротезирование коленного суcтава», «ТЭКС» находится всего одна статья – в журнале ВАК и РИНЦ.
Удовлетворенность – мультифакторный показатель исхода лечения, и на него влияют как предоперационные, так и послеоперационные показатели: стадия остеоартрита, функция коленного сустава, ментальный компонент, возраст, пол, коморбидность, боль, конструктивные особенности имплантов, послеоперационные осложнения, выполнение предоперационных ожиданий и длительное пребывание в больнице после операции [9]. В последние годы оценка функциональных результатов, качества жизни и удовлетворенности пациентов является неотъемлемой частью интерпретации исходов оперативного вмешательства на коленном суставе в регистрах эндопротезирования [10]. Поэтому для качественной оценки переменной «удовлетворенность» необходимо создать новый инструмент, который давал бы ответ на вопрос о том, насколько пациент доволен результатами операции.
Цель исследования: разработать оригинальную балльную систему оценки удовлетворенности результатами первичной артропластики коленного сустава (ОШУ).
Материалы и методы исследования
Для создания балльной системы были изучены ведущие жалобы пациентов до операции, ключевые остаточные симптомы, которые могут персистировать после вмешательства, а также ряд популярных опросников (KSS, WOMAC, KOOS, FJS-12, OKS) с наиболее адекватными компоновками этих анкет.
Хорошо известно, что ведущей жалобой у больных гонартрозом является боль, локализующаяся в проекции суставной щели и ассоциированная с нагрузкой. Кроме этого, характерна жалоба на ограничение амплитуды движений в коленном суставе, сопровождающаяся появлением посторонних звуков. Третьим часто упоминаемым и важным для пациентов признаком заболевания является деформация нижней конечности. В послеоперационном периоде пациенты могут предъявлять жалобы на отеки, тугоподвижность, глухие щелкающие звуки и ощущение необъяснимого дискомфорта в суставе.
Далее был проведен анализ основных функциональных проблем больных остеоартритом коленного сустава, которые отражаются и в существующих системах оценки: изменение походки (хромота, боль при ходьбе), сложности при приседании (в том числе глубоком), подъеме с низкого стула, скрещивании ног, стоянии на коленях, использовании лестницы, выполнении рутинных домашних дел и нарушение опороспособности всей нижней конечности.
Каждый из упомянутых выше факторов для конкретного пациента может иметь различную степень значимости, поэтому важно понимать и общую, интегральную удовлетворенность конечным результатом. С этой целью был включен вопрос: «Насколько в целом Вы удовлетворены результатом эндопротезирования коленного сустава?»
Для количественной оценки данных вопросов нами была выбрана пятиступенчатая шкала Лайкерта, где 0 – это абсолютно недоволен, 1 – не удовлетворен, 2 – нейтральное значение, 3 – удовлетворен, а 4 – очень удовлетворен. Учитывая, что система оценки удовлетворенности включает 16 вопросов, минимальное количество возможных баллов составляет 0, а максимальное – 64. Разработанная балльная система с интерпретацией результатов представлена в приложении 1.
Для проверки достоверности созданной шкалы оценки удовлетворенности пациентов результатами артропластики коленного сустава было проведено сравнительное исследование с ранее адаптированными и валидированными субъективными и объективными шкалами KSS, WOMAC, FJS-12 и UCLA Activity Score, а также двигательными тестами Time Up And Go Test (TUG) и Two Minute Walking Test (2MWT) [11, 12].
В исследование вошли 70 пациентов (53 женщины и 17 мужчин) средним возрастом 62±4,6 года, которым была выполнена артропластика коленного сустава. Пациенты оценивались в среднем через 1±0,4 года после проведенного хирургического вмешательства. В день визита они заполняли опросники KSS, WOMAC, FJS-12, UCLA и оригинальную шкалу удовлетворенности, после чего выполняли двигательные тесты под контролем секундомера и мобильного приложения StepsApp (StepsApp GmbH, Австрия, г. Грац).
Результаты исследования и их обсуждение
Средние баллы оригинальной шкалы оценки удовлетворенности результатами артропластики коленного сустава составили 47,2 балла, в то же время по остальным системам: KSS – 84,4, WOMAC – 15,9, FJS-12 – 59,7 и UCLA – 5,2 балла. На выполнение TUG-теста пациенты в среднем затратили 17,3 с, а за 2 мин под контролем секундомера прошли 67,7 м в условиях закрытого пространства. Для оценки чувствительности и применимости опросника был выполнен сравнительный анализ результатов с помощью корреляции Пирсона (табл. 1).
Таблица 1
Корреляция Пирсона балльных систем и двигательных тестов.
|
Шкала / метод |
WOMAC |
KSS |
FJS12 |
UCLA |
VKASS |
TUG |
TMWT |
|
|
WOMAC |
Корреляция Пирсона |
1 |
-,685** |
-,610** |
-,703** |
-,607** |
,691** |
-,514** |
|
Двухсторонняя |
|
0 |
0,001 |
0 |
0,001 |
0 |
0,007 |
|
|
N |
70 |
70 |
70 |
70 |
70 |
70 |
70 |
|
|
KSS |
Корреляция Пирсона |
-,685** |
1 |
,520** |
,832** |
,523** |
-,659** |
,592** |
|
Двухсторонняя |
0 |
|
0,006 |
0 |
0,006 |
0 |
0,001 |
|
|
N |
70 |
70 |
70 |
70 |
70 |
70 |
70 |
|
|
FJS12 |
Корреляция Пирсона |
-,610** |
,520** |
1 |
,725** |
,664** |
,498** |
,395* |
|
Двухсторонняя |
0,001 |
0,006 |
|
0 |
0 |
0,01 |
0,046 |
|
|
N |
70 |
70 |
70 |
70 |
70 |
70 |
70 |
|
|
UCLA |
Корреляция Пирсона |
-,703** |
,832** |
,725** |
1 |
,685** |
,735** |
,729** |
|
Двухсторонняя |
0 |
0 |
0 |
|
0 |
0 |
0 |
|
|
N |
70 |
70 |
70 |
70 |
70 |
70 |
70 |
|
|
ОШУ |
Корреляция Пирсона |
-,607** |
,523** |
,664** |
,685** |
1 |
-,549** |
,738** |
|
Двухсторонняя |
0,001 |
0,006 |
0 |
0 |
|
0,004 |
0 |
|
|
N |
70 |
70 |
70 |
70 |
70 |
70 |
70 |
|
|
TUG |
Корреляция Пирсона |
,691** |
-,659** |
,498** |
,735** |
-,549** |
1 |
,593** |
|
Двухсторонняя |
0 |
0 |
0,01 |
0 |
0,004 |
|
0,001 |
|
|
N |
70 |
70 |
70 |
70 |
70 |
70 |
70 |
|
|
2MWT |
Корреляция Пирсона |
-,514** |
,592** |
,395* |
,729** |
,738** |
,593** |
1 |
|
Двухсторонняя |
0,007 |
0,001 |
0,046 |
0 |
0 |
0,001 |
|
|
|
N |
70 |
70 |
70 |
70 |
70 |
70 |
70 |
|
|
**. P<0,01 (двухсторонняя). |
||||||||
|
*. P<0,05 (двухсторонняя). |
||||||||
Выявлены средняя корреляция ОШУ с KSS, значимая корреляция с WOMAC, TUG, UCLA и FJS-12, сильная корреляция с результатами 2MWT (P<0,05). Отрицательная связь ОШУ с TUG и WOMAC объясняется векторной разнонаправленностью оценки.
Полученные результаты демонстрируют, что уровень удовлетворенности пациентов исходами эндопротезирования зависит от степени двигательной активности как до, так и после операции. Поэтому двигательные тесты являются хорошим вспомогательным элементом оценки результатов артропластики. Предложенная оригинальная шкала оценки удовлетворенности пациентов результатами артропластики коленного сустава не уступает изученным международным балльным системам и может изолированно использоваться для изучения данного важного как для больного, так и врача критерия, характеризующего достигаемый конечный результат. Разработанная балльная система представлена в таблице 2.
Таблица 2
Удовлетворенность пациента результатами артропластики коленного сустава
|
УДОВЛЕТВОРЕННОСТЬ ПАЦИЕНТА РЕЗУЛЬТАТАМИ АРТРОПЛАСТИКИ КОЛЕННОГО СУСТАВА |
|||||
|
Инструкция: этот опросник предназначен для оценки функции коленного сустава. Полученная информация поможет оценить состояние коленного сустава и качество жизни |
|||||
|
(Баллы) |
Очень удовлетворен (4) |
Удовлетворен (3) |
Нейтрально (2) |
Не удовлетворен (1) |
Очень недоволен (0) |
|
1. Насколько в целом вы удовлетворены результатами эндопротезирования коленного сустава? |
|
|
|
|
|
|
2.1. Насколько вы удовлетворены облегчением боли в коленном суставе? |
|
|
|
|
|
|
2.2. Насколько вы удовлетворены ходьбой по ровной местности? |
|
|
|
|
|
|
2.3. Насколько вы удовлетворены подъемом по лестнице? |
|
|
|
|
|
|
2.4. Насколько вы удовлетворены подъемом со стула? |
|
|
|
|
|
|
2.5. Насколько вы удовлетворены снижением хромоты? |
|
|
|
|
|
|
2.6. Насколько вы удовлетворены способностью сидеть со скрещенными ногами? |
|
|
|
|
|
|
2.7. Насколько вы удовлетворены опороспособностью ноги? |
|
|
|
|
|
|
2.8. Насколько вы удовлетворены амплитудой движений в коленном суставе? |
|
|
|
|
|
|
2.9. Насколько вы удовлетворены возможностью возврата к домашней работе? |
|
|
|
|
|
|
(Баллы) |
Никогда (4) |
Почти никогда (3) |
Редко (2) |
Иногда (1) |
Часто (0) |
|
2.10. Беспокоят ли вас «щелчки» в коленном суставе? |
|
|
|
|
|
|
2.11. Беспокоят ли вас «ненормальные» ощущения в коленном суставе? |
|
|
|
|
|
|
2.12. Беспокоит ли вас тугоподвижность коленного сустава? |
|
|
|
|
|
|
2.13. Присутствует ли отек коленного сустава? |
|
|
|
|
|
|
2.14. Способны ли вы быстро ходить (бегать трусцой)? |
|
|
|
|
|
|
2.15. Способны ли вы присесть на корточки или встать на колени? |
|
|
|
|
|
|
3. Как вы полагаете, среди функциональных ограничений и остаточных симптомов, перечисленных выше, какие вас беспокоят больше всего? |
1.
|
||||
|
2.
|
|||||
|
3.
|
|||||
|
4.
|
|||||
|
5.
|
|||||
|
Результаты оценки |
0–20 – абсолютно не удовлетворен 20–40 – не удовлетворен 40–54 – удовлетворен 54–64 – абсолютно удовлетворен |
||||
Диапазон шкал и методов оценки, которыми пользуются исследователи, занимающиеся проблемой удовлетворенности после ТЭКС, очень вариабельный. Общепринятых методик и алгоритмов для оценки ожиданий пациентов и их удовлетворенности результатами лечения нет, поэтому каждый исследователь выбирает шкалы и опросники, какие ему представляются наиболее оптимальными. На данный момент зарубежное ортопедическое сообщество пользуется новой версией балльной системы KSS, рационализированной в 2011 г., которая включает в себя вопросы как по поводу ожиданий от операции, функционального статуса пациента, так и по степени его удовлетворенности лечением, однако в свободном доступе этой версии нет, а ее приобретение для отечественных специализированных центров может быть финансово затруднительным [13]. Рекомендации различных рабочих групп, международных ортопедических организаций и регистров не навязывают использование определенных опросников, но рекомендуют упрощать вопросы для экономии времени и покрывать всю популяцию прооперированных больных с помощью пациентоориентированных анкет. Данные рекомендации обосновываются исследованиями высокой степени доказательности на больших популяциях пациентов и представлены в таблице 3.
Таблица 3
Методы оценки удовлетворенности (рекомендации)
|
№ |
Авторы |
Результаты |
|
1. |
Rolfson et al., 2016 Решение Рабочей группы Международной организации регистров эндопротезирования [14] |
Cоздание анкет на базе с 5-вариантной шкалой Лайкерта |
|
2. |
Rolfson et al., 2016 Ежегодный отчет 41 члена Международной организации регистров эндопротезирования [15] |
Создание опросников на базе: Eq5D, HOOS, KOOS, WOMAC, UCLA, OHS, OKS, SF-12, VR-12 |
Заключение
Выявленная средняя корреляция и значимая корреляция ОШУ с другими опросниками и двигательными тестами (P<0,05) демонстрируют чувствительность и применимость этого метода интерпретации исходов лечения. Результаты исследования говорят о том, что ОШУ является отличным методом оценки данной переменной у пациентов, перенесших артропластику коленного сустава, и может применяться врачами для специализированных исследований в Российской Федерации.