Сахарный диабет (СД) – одно из самых сложных системных заболеваний, которое сопряжено с высокими хирургическими и анестезиологическими рисками при оперативном лечении [1], но данное системное заболевание не является абсолютным противопоказанием к плановым ортопедическим операциям у пациентов геронтологического возраста с коморбидной патологией.
В последние десятилетия во всем мире и в России увеличивается потребность в высокотехнологичной медицинской помощи, в том числе и необходимость в проведении первичного эндопротезирования суставов. Появилась и растет категория пациентов, которым требуется выполнение операции реэндопротезирования [2]. Особую группу при реэндопротезировании суставов составляют пациенты с обширными дефектами костной ткани вертлужной впадины, которые создают значительные трудности при лечении. Вместе с тем с появлением аддитивных технологий и изготовлением индивидуальных имплантов появились методы совершенствования фиксации, что значительно влияет на улучшение результатов хирургического лечения.
Среди осложнений у пациентов, которым выполняют операции тотального эндопротезирования и реэндопротезирования суставов на фоне СД 2-го типа, доминируют инфекционные осложнения [3]. Возникают не только осложнения в пределах операционной раны, но и системные, угрожающие жизни состояния. Безусловно, имеются стандартные рекомендации по подготовке пациентов с СД 2-го типа при множестве сопутствующих нозологий для плановых оперативных вмешательств. Но при этом в этих рекомендациях не всегда принимаются во внимание специфичность операции и особенности состояния органов и систем геронтологических пациентов [4]. В последних на фоне структурных инволютивных изменений органов и систем, длительного приема нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) в качестве основных терапевтических средств лечения остеоартрозов, безусловно, возникают некоторые особенности. Вовлеченным в патологический процесс является желудочно-кишечный тракт (ЖКТ). Токсическое воздействие НПВС на инволютивно измененную слизистую оболочку ЖКТ приводит к формированию клинически значимой дисфункции, которая определяется в качестве хронической кишечной недостаточности (ХКН) и имеет свои особенности в виде нарушений моторно-эвакуаторной функции (МЭФ) ЖКТ и нутритивной недостаточности [5].
При СД 2-го типа возникает ряд полиорганных осложнений (ретинопатии, нефропатии, полинейропатии и др.) [6, 7]. Особо уязвимой является пищеварительная система вследствие не только непосредственного контакта с комплексом лекарственных препаратов, но и гипергликемии на фоне системной ишемии [8]. Изменения всех отделов ЖКТ в виде снижения МЭФ и возникновения диабетической автономной нейропатии (ДАН) отягощают течение ХКН, которая является существенным фактором риска при ортопедических операциях.
В доступных научных источниках нами не обнаружено рекомендаций и критериев отбора на плановую операцию эндопротезирования крупных суставов пациентов геронтологического возраста с СД 2-го типа с учетом факторов риска в виде клинически значимых нарушений МЭФ ЖКТ.
Цель исследования: экспонировать зависимость между вариантами нарушений МЭФ ЖКТ и показателями уровня гликемии у геронтологических пациентов с СД 2-го типа перед проведением плановой операции эндопротезирования тазобедренного или коленного суставов.
Материалы и методы исследования. Методология одноцентрового проспективного исследования была выстроена на анализе данных, полученных в серии последовательных пациентов на этапе сбора анамнеза с применением дополнительных методов обследования (компьютерной фоноэнтерографии – КФЭГ) при планировании операций эндопротезирования и реэндопротезирования тазобедренных и коленных суставов (период исследования: январь 2015 – декабрь 2019 гг.).
В исследование включены 250 пациентов с СД 2-го типа, которым проведена операция первичного тотального эндопротезирования тазобедренного (n=110), реэндопротезирования тазобедренного (n=20) и коленного суставов (n=120). Возраст пациентов составлял 76±5,0 года, мужчин было 70, женщин – 180. Из исследования были исключены пациенты, ранее оперированные на органах брюшной полости по поводу различной патологии с установленными хроническими воспалительными заболеваниями ЖКТ (язвенный колит и болезнь Крона), и пациенты, страдающие ревматоидным артритом.
Длительность заболевания суставов составила от 15 до 29 лет, СД 2-го типа – 16±4,8 года. Всем пациентам проведена оценка дисфункции ЖКТ по разработанной ранее шкале ХКН с использованием гастроэнтерологического опросника GSRS [5, 9].
Каждому пациенту выполнялась КФЭГ при помощи электронного фонендоскопа для записи кишечных шумов и определения типа перистальтики. Определялись показатели КФЭГ: Аср – сумма амплитуд за 1 минуту, Fср – количество сигналов за 1 минуту, Dср – средняя длительность перистальтической волны за 1 секунду (табл. 1).
Проводились обязательные измерения и динамическая оценка уровней гликированного гемоглобина (ГГ) и текущих показателей глюкозы плазмы крови (Тс). Зависимость между МЭФ ЖКТ и уровнем гликемии отражена в предложенном ранее соотношении с условным названием «интестинальный пик-фактор (ИПФ)» [10]:
ИПФ = Fср / (ГГ + Тс)
Во время исследования нутритивная поддержка (НП) осуществлялась методом сипинга специализированными смесями для клинического питания. Для оценки нутритивного статуса использовали субъективную общую оценку (Subjective Global Assesment – SGA) с оценкой ИМТ.
Материалы исследования были подвергнуты статистической обработке методами параметрического и непараметрического анализа с использованием таблиц Excel приложения Microsoft Office и программы Statistica 6.
Результаты исследования и их обсуждение. По шкале ХКН у всех пациентов определено наличие дисфункции ЖКТ – 17±3 балла. У 85% пациентов установлен SGA-B, что соответствует предполагаемой и умеренной недостаточности питания, у 15% – SGA-C, что свидетельствует о выраженной недостаточности питания. Нарушение питания определяли, изучая ИМТ, который во всей группе наблюдения распределен в интервале 28 [17,5–38] кг/м2. ИМТ и SGA прямо коррелируют с показателями шкалы ХКН (р<0,05; r=0,55).
Метод КФЭГ при регистрации кишечных шумов позволил выделить 3 типа кишечной перистальтики (табл. 1).
Умеренная и сильная перистальтика выявлена у 15 пациентов (6%) с уровнем гликированного гемоглобина меньше 6,68±0,1% и при уровне гликемии 6,6±0,2 ммоль/л. Клиническая картина соответствовала нормальной моторно-эвакуаторной функции ЖКТ. Не отмечено гастроэнтерологических синдромов: констипационного, рефлюксного и диспепсического. Данная группа пациентов была оперирована в течение 24±2 часов с момента поступления в клинику. Осложнений в раннем послеоперационном периоде, при контрольных осмотрах и консультациях через 6–12 месяцев не было отмечено.
У 235 пациентов выявлены клинически значимые гастроэнтерологические синдромы, проявляемые нарушениями МЭФ ЖКТ. Констипационный синдром определен у 215 пациентов, рефлюксный – у 160 пациентов и диспепсический – у 199 пациентов. Сочетание двух и более гастроэнтерологических синдромов отмечено у 123 пациентов. При анализе данных, полученных при КФЭГ, у всех пациентов констатирован слабый тип перистальтики. Для демонстрации зависимости между МЭФ ЖКТ и уровнем гликемии определены оценочные этапы исследования, которые отражены в таблице 2.
Таблица 1
Диапазоны значений показателей КФЭГ у геронтологических пациентов с артрозами тазобедренных и коленных суставов на фоне СД 2-го типа
|
Показатели КФЭГ |
Тип волны |
Значения показателей |
P |
|
Аср – показатель суммы амплитуд за 1 минуту |
Слабый |
20,3±1,37 |
<0,05 |
|
Умеренный |
26,8±1,02 |
||
|
Сильный |
35±1,04 |
||
|
Fср – показатель количества сигналов за 1 минуту |
Слабый |
45±8,35 |
<0,05 |
|
Умеренный |
60±2,5 |
||
|
Сильный |
80±3,4 |
||
|
Dср – средняя длительность перистальтической волны за 1 секунду
|
Слабый |
0,25±0,05 |
<0,05 |
|
Умеренный |
0,32±0,01 |
||
|
Сильный |
0,34±0,01 |
Таблица 2
Показатели КФЭГ и уровни гликемии на этапах исследования
|
Показатели КФЭГ (ед.) и уровни гликемии (ммоль/л) |
1-й этап натощак |
2-й этап ЭП Сипинг 200 мл |
3-й этап Введение энтерально 10 мг мотилиума |
|
|
Аср |
20,3±1,37 ⃰ |
19,1±1,1⃰⃰ |
27,2±0,2 ⃰ |
|
|
Fср |
45,0±8,35 ⃰ |
38,0±3,5 ⃰ |
54,0±1,8 ⃰ |
|
|
Глюкоза плазмы крови |
7,7±0,2 ⃰ |
10,4±0,5 ⃰ |
7,4±0,25 ⃰⃰ |
|
|
Гликированный гемоглобин |
7,2±0,2 |
7,2±0,2 |
7,2±0,2 |
|
|
ИПФ |
3,02 ⃰ |
2,15 ⃰ |
3,6 ⃰⃰ |
|
* Примечание: различия между этапами статистически значимы (p<0,05: 1-й этап, 2-й этап, 3-й этап)
Аср – показатель суммы амплитуд за 1 минуту
Fср – показатель количества сигналов за 1 минуту
ИПФ – интестинальный пик фактор
Полученные данные демонстрируют явную отрицательную зависимость между перистальтической активностью ЖКТ и уровнем гликемии (р<0,05; r=0,58).
Прием стандартной питательной смеси снижает моторную активность и повышает уровень гликемии. Прием гастрокинетика ускоряет эвакуацию из верхних отделов ЖКТ. Объективные показатели МЭФ ЖКТ (Аср, Fср, ИПФ), уровень гликемии коррелируют с клиническими гастроэнтерологическими синдромами (p<0,002; r=0,7). Выраженность последних после оценки МЭФ ЖКТ и предоперационной подготовки с использованием специализированных смесей для клинического питания, приема гастрокинетиков существенно снизилась. В послеоперационном периоде констипационный синдром купирован у 76% пациентов, рефлюксный – у 92%, диспепсический сохранился практически у всех. Последний факт, вероятно, указывает на существенное значение в патогенезе его развития метаболических и психоэмоциональных факторов, что требует дополнительного изучения вне рамок настоящего исследования. Показатели гликемии составили 7,6±0,08 млмоль/л.
В сроки 45±6 часов с момента поступления было прооперированы 220 пациентов, 15 пациентам операции были выполнены через 54±2 часа. Ранних послеоперационных осложнений в данной группе не зарегистрировано. При осмотре через 12 месяцев поздние осложнения в виде перипротезной инфекции возникли у 2 пациентов. Конструкции были удалены. При анализе данных историй болезни выявлено, что у всех пациентов имелись выраженные нарушения МЭФ ЖКТ с преобладанием констипационного синдрома, отмечены нестабильные показатели уровней гликемии в течение суток.
Коррекция нарушений МЭФ ЖКТ, уровней гликемии с применением гастрокинетиков и РЭП позволила в послеоперационном периоде уменьшить проявление гастроэнтерологических синдромов, стабилизировать показатели глюкозы плазмы на фоне продолжающегося приема таблетированных сахароснижающих препаратов.
Для демонстрации предлагаемого способа подготовки пациентов геронтологического возраста к плановой операции эндопротезирования суставов на фоне СД 2-го типа приводим несколько клинических наблюдений.
Клинический пример № 1. Пациент 77 лет. Диагноз: Идиопатический двусторонний коксартроз 3-й ст. НФС 2-й ст. Коксалгия. Сопутствующая патология: гипертоническая болезнь, диффузный кардиосклероз, ХСН 2А, СД 2-го типа. ХБП. Смешанная гастропатия. Ретинопатия. Ожирение 2-й ст.
Страдает болезнью суставов с 55 лет. Лечился консервативно, прием НПВС различных классов систематически до 65 лет. Неоднократно получал санаторно-курортное лечение. В возрасте 65 лет проведено первичное протезирование левого тазобедренного сустава. В настоящее время поступил для тотального эндопротезирования правого тазобедренного сустава с выраженным болевым синдромом, не уменьшающимся при консервативном лечении.
Дебют СД 2-го типа в 54 года. Регулярно принимает сахароснижающие препараты в течение 18 лет. Со слов пациента, после дебюта СД и начала приема сахароснижающих препаратов отмечались состояния гипергликемии. Через 10 лет появилась склонность к запорам. При анализе хронограмм – стул 1 раз в 5–6 дней. Лечился у терапевтов, гастроэнтерологов без клинически значимого эффекта. Последние три года показатели сахаров относительно стабильны (гликированный гемоглобин <7,5%, глюкоза крови на момент поступления – 7,2 г/л), но в биохимическом анализе крови отмечаются гипоальбуминемия, анемия легкой степени.
Перед операцией накануне натощак провели регистрацию кишечных шумов на компьютерном фоноэнтерографе, определили сумму амплитуд за 1 минуту (Аср – 18) и количество сигналов за 1 минуту (Fср – 30). На основании полученных данных установлен слабый тип перистальтики, при этом глюкоза натощак составила 7,3 млмоль/л, гликированный гемоглобин – 7,4%, ИПФ1=2,04.
Повторные измерения провели после еды: провели регистрацию кишечных шумов на компьютерном фоноэнтерографе, определили сумму амплитуд за 1 минуту (Аср – 12) и количество сигналов за 1 минуту (Fср – 16). На основании полученных данных подтвердился слабый тип перистальтики, при этом глюкоза составила 11,3 млмоль/л, гликированный гемоглобин – 7,4%, ИПФ2=0,85. Таким образом, ИПФ2 снизился более чем на 30%. После еды больной получил сахароснижающие и стимулирующие моторику препараты. Показатели: Fср – 20, глюкоза крови – 9,0 млмоль/л, ИПФ3=1,21. Поскольку ИПФ3 меньше ИПФ1 более чем на 30%, плановая операция отложена до коррекции МЭФ ЖКТ.
В течение суток пациент получал сахароснижающие препараты на фоне полноценного питания и гастрокинетик (мотилиум). Перед операцией накануне натощак провели регистрацию кишечных шумов на компьютерном фоноэнтерографе, определили сумму амплитуд за 1 минуту (Аср – 34) и количество сигналов за 1 минуту (Fср – 75). На основании полученных данных в результате приема препаратов, стимулирующих моторику кишечника, установлен сильный тип перистальтики. Пациент направлен на операцию тотального эндопротезирования сустава.
Клинический пример № 2. Пациентка 79 лет. Диагноз: Идиопатический двусторонний коксартроз 3-й ст. НФС 2-й ст. Коксалгия. Сопутствующая патология: ИБС, диффузный кардиосклероз, ХСН 2А, СД 2-го типа. ХБП, нефропатия. Смешанная гастропатия. Ретинопатия. Ожирение 3-й ст.
Страдает болезнью суставов с 60 лет. Лечилась консервативно, прием НПВС различных классов систематически последние 11 лет. Неоднократно получала санаторно-курортное лечение. В настоящее время отмечается выраженный болевой синдром. Поступила для тотального эндопротезирования левого тазобедренного сустава.
Дебют СД 2-го типа в 59 лет. Регулярно принимает сахароснижающие препараты в течение 14 лет. Со слов пациентки: после дебюта СД и начала приема сахароснижающих препаратов состояние относительно стабильное. Через 11 лет появилась склонность к запорам. При анализе хронограмм – стул 1 раз в 3 дня. Лечилась у терапевтов, гастроэнтерологов без клинически значимого эффекта. Последние три года показатели сахаров относительно стабильны (гликированный гемоглобин <7,2%, глюкоза крови на момент поступления – 7,0 г/л, гипоальбуминемия, анемия легкой степени). Перед операцией накануне натощак провели регистрацию кишечных шумов на компьютерном фоноэнтерографе, определили сумму амплитуд за 1 минуту (Аср – 35) и количество сигналов за 1 минуту (Fср – 78). На основании полученных данных по таблице определили сильный тип перистальтики. Пациентка направлена на операцию тотального эндопротезирования сустава.
Клинический пример № 3. Пациентка 80 лет. Диагноз: Идиопатический двусторонний гонартроз 3-й ст. НФС 2 ст. Гоналгия. Сопутствующая патология: ИБС, диффузный кардиосклероз, ХСН 2А, пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, нормосистолический вариант. СД 2-го типа. ХБП, диабетическая нефропатия. Смешанная гастропатия. Диабетическая ретинопатия. Ожирение 2-й ст.
Страдает болезнью суставов с 59 лет. Лечилась консервативно, прием НПВС различных классов систематически последние 14 лет. Получала санаторно-курортное лечение с временным эффектом, тяжесть болевого синдрома прогрессировала. В настоящее время имеются жалобы на выраженный болевой синдром. Вальгусная деформация левой голени. Поступила для тотального эндопротезирования левого коленного сустава.
Дебют СД 2-го типа в 59 лет. Регулярно принимает сахароснижающие препараты в течение 14 лет. Со слов пациента: после дебюта СД и начала приема сахароснижающих препаратов состояние относительно стабильное. Через 13 лет появилась склонность к запорам. При анализе хронограмм – стул 1 раз в 3 дня. Лечилась у терапевтов, гастроэнтерологов без клинически значимого эффекта. Последние три года показатели сахаров относительно стабильны (гликированный гемоглобин <7,4%, глюкоза крови на момент поступления – 7,1 г/л, гипоальбуминемия, анемия легкой степени).
Перед операцией накануне натощак провели регистрацию кишечных шумов на компьютерном фоноэнтерографе, определили сумму амплитуд за 1 минуту (Аср – 21) и количество сигналов за 1 минуту (Fср – 45). На основании полученных данных по таблице определили слабый тип перистальтики. ИПФ1=3,19. Принимала пищу и сахароснижающие препараты, ИПФ2=2,7 (40:(7,4+7,4)). ИПФ2 снижен <30% от ИПФ. Пациентка направлена на операцию тотального эндопротезирования сустава.
Клинический пример № 4. Пациентка 75 лет. Диагноз: Идиопатический двусторонний коксартроз 3-й ст. НФС 2-й ст. Коксалгия. Сопутствующая патология. ИБС, диффузный кардиосклероз, ХСН 2А, СД 2-го типа. ХБП, диабетическая нефропатия. Смешанная гастропатия. Диабетическая ретинопатия. Диабетическая энцефалопатия. Ожирение 3-й ст.
Страдает болезнью суставов с 55 лет. Лечилась консервативно, прием НПВС различных классов систематически последние 10 лет. Санаторно-курортное лечение с временным эффектом, тяжесть болевого синдрома прогрессировала. В настоящее время жалобы на выраженный болевой синдром. Поступила для тотального эндопротезирования левого тазобедренного сустава.
Дебют СД 2-го типа в 59 лет. Регулярно принимает сахароснижающие препараты в течение 14 лет. Со слов пациентов, после дебюта СД и начала приема сахароснижающих препаратов состояние относительно стабильное, однако сахароснижающая терапия подбиралась длительно. Через 8 лет появилась склонность к запорам. При анализе хронограмм – стул 1 раз в 3 дня. Лечилась у терапевтов, гастроэнтерологов без клинически значимого эффекта. Последние три года показатели сахаров относительно стабильны (гликированный гемоглобин <7,3%, глюкоза крови на момент поступления 6,9 г/л, гипоальбуминемия, анемия легкой степени).
Перед операцией накануне натощак провели регистрацию кишечных шумов на компьютерном фоноэнтерографе, определили сумму амплитуд за 1 минуту (Аср – 21) и количество сигналов за 1 минуту (Fср – 42). На основании полученных данных по таблице определили слабый тип перистальтики. ИПФ1=2,95. Пациент принимал пищу и сахароснижающие препараты, затем определялся ИПФ2=1,9 (30:(7,3+7,8)). ИПФ2 снижен >30% от ИПФ1. Назначены препараты, улучшающие МЭФ ЖКТ. Через 30 мин определялся ИПФ3=2,86 (40:(7,3+7,0)). В результате после коррекции ИПФ3 почти равен ИПФ1. Пациентка направлена на операцию тотального эндопротезирования сустава.
Заключение. Таким образом, индекс в виде ИПФ позволяет отслеживать состояние МЭФ ЖКТ и уровень гликемии в режиме реального времени. Это дает возможность контролировать дисфункцию ЖКТ, а именно ХКН и НН, которые являются факторами риска при ортопедических операциях эндопротезирования суставов.
Выявленную при предоперационном планировании дисфункцию ЖКТ, сопровождающуюся угнетением МЭФ, целесообразно учитывать для исключения гипо- или гипергликемических состояний в периоперационном периоде.