Бесспорно, хирургическоевмешательство и анестезиологическое пособие – это стресс для организма пациента (так называемый операционный стресс). И на этот стресс, как и на любой другой, организм предпринимает ответные меры (так называемый стресс-ответ). Ответ этот выработан филогенетически,и природой не предусмотрено, что стресс может быть вызван искусственно (при необходимости оперативного вмешательства и,соответственно, анестезиологического пособия), в силу обстоятельств (болезни), и человек сам может его контролировать. Тем не менее медицинская наука последнего десятилетия стремится минимизировать этот стресс-ответ. Работы ведутся как по направлению хирургии (это и усовершенствование тактики хирургического пособия, материалов, операционного доступа, и ранняя активизация больного (концепция Fast-track-хирургии)), так и по пути совершенствования анестезиологического пособия. Одним из приоритетных направлений является выбор вида анестезии. Конечно, он будет зависеть от типа и объема предстоящего оперативного вмешательства, характера операции (экстренная или плановая), исходного статуса пациента, но в случае прочих равных условий выбор полностью лежит на лечащем анестезиологе. Выбор последних лет – это проводниковая (нейроаксиальная) анестезия в сочетании синтубационным наркозом, комбинированная анестезия либо изолированные виды анестезии (местная, внутривенная, проводниковая, интубационный наркоз и т.д.).
Анализ публикаций по этому вопросу показывает, во-первых, возрастающий интерес к этой тематике, а во-вторых, неоднозначные данные. Исследуется влияние оперативного/анестезиологического стресс-ответа на разные звенья гомеостаза. Большинство работ посвящены изменениям гемодинамики и/или иммунологическому ответу, характерным для того или иного вида анестезии. Сравнительно небольшое число работ описывают изменения со стороны центральной нервной системы, выраженность воспаления, изменения среди рутинных лабораторных показателей, метаболические изменения (ПОЛ, ОМБ).В статье О.М.Басенко [1] показаны преимущества комбинированной анестезии для сохранности и скорейшего восстановления когнитивного статуса.Влияние комбинированной анестезии на показатели центральной гемодинамикинеоднозначно.Так,в работе Р.В. Вейлерапоказаны различные ответы на данный тип анестезии в зависимости от реактивности сердечно-сосудистой системы[2].Есть работы о благоприятном влиянии комбинированной анестезии на антиноцицептивную чувствительность [3].
На фоне тотальной внутривенной анестезии отмечаются повышение агрегационной активности тромбоцитов, гиперкоагуляция и угнетение фибринолиза. При спинномозговой анестезии снижается гемостатический потенциал крови за счет антиагрегационного и гипокоагуляционного действия, что препятствует формированиютромбофилического состояния и предотвращает развитиетромботических осложнений. В связи с этим при проведении операций больным с высокой степенью риска возникновения гемокоагуляционных осложнений авторы рекомендуют использовать спинальную анестезию[4].Безусловно, в зависимости от используемого метода анестезиологического пособия, объема оперативного лечения и локализации процессапроисходит изменение показателей основных физиологических параметров и рутинных лабораторных данных [5].
Имеются данные о неоднозначном влиянии общей и спинальной анестезии на показатели гемодинамики. Так, в работе И.К. Друговой отмечено повышение в раннем послеоперационном периоде среднего артериального давления при использовании общей анестезии и обратная картина – при использовании спинальной анестезии[6].
Проводятся исследования влияния типа анестезии и на иммунный статус пациента.Как правило, применение анестезии любого типа ведет к иммуносупрессии, но в тоже время иммуносупрессивное влияние комбинированной анестезии менее выражено[7].
Показаны преимущества комбинированных методов обезболивания в раннем послеоперационном периоде в отношении уровня боли, уровня общего белка, не обнаружено различий в отношении стрессовой гипергликемии, уровня трансаминаз, азотемии [8].
Мнения различных авторов сходятся в том, что как при использовании спинально-эпидуральной анестезии [9], так и при применении комбинированной анестезии [10] происходит активация процессов перекисного окисления липидов,причем онапроисходит неравномерно и зависит от используемых анестезиологических препаратов [10].
Цель работы: сравнить изменения показателей физикального статуса, клинико-биохимических данных в послеоперационном периоде с исходными в зависимости от вида анестезии – нейроаксиальный блок либо комбинированная анестезия.
Материалы и методы исследования
Одобрение Этическим комитетом Клиники ЮУГМУ (протокол № 2 от 26.02.2016).
Критерии включения – письменное согласие пациента, возраст 28–96 лет, сопоставимая тяжесть операции (вторая группа О.Б. Милонов и соавторами).
Критерии невключения – наличие органических поражений ЦНС, эпилепсии, психических заболеваний в анамнезе; деменция (MMSE – 24 балла и более); ASA выше III степени (по данным критерия не включены 9 пациентов).
Критерии исключения – отказ пациента от исследования на любом этапе, расширение объема оперативного вмешательства, отказ от дальнейшего участия в исследовании на разных этапах(исключены 5 пациентов).
В исследовании приняли участие 68 пациентов. Исследование проведено за сутки и на 1-е сутки после планового оперативного лечения. 38 пациентов получили эпидуральную анестезию растворомропивакаина 7,5%-ного (оперированы по поводу перелома бедра, операция накостный МОС), группа I.30 пациентов получили комбинированную анестезию севоран+ропивакаин (оперированы по поводу ЗНО кишечника: гемиколэктомия, БПЭПК, резекция кишечника), группа II. Сравнительная характеристика групп показана в таблице 1. Выбор анестезии оставался за лечащим врачом.
Общесоматическое обследование включало измерение АД, СрАД, ЧСС, расчет индекса Альговера, измерение ЧД, температуры, SAPS II. Проведены общие клинико-биохимические исследования (всего по 38 параметрам).Статистический анализ материала проводился с помощью программы SPSS версии 17.0. Для оценки достоверности различий между выборками использовали U-критерий Манна–Уитни при сравнении независимых групп. В противном случае использовали W-критерий Уилкоксона для связанных выборок.Различия считали достоверными при p<0,05.Для порядковых данных указываются абсолютное число и относительная частота (в %).
Таблица 1
Описательная характеристика групп
|
Параметр |
Нейроаксиальный блок (группа I) |
Комбинированная анестезия (группа II) |
Общая группа |
р |
|
Число больных n,% |
38/55,9% |
30/44,1% |
68/100% |
|
|
Возраст, летМ±SD |
71,11±17,98 |
70,67±11,35 |
71,1±15,31 |
MW=0,06 |
|
Мужчины, n,% |
15/39,47% |
18/60% |
33/48,53% |
Хи-квадрат=0,65 |
|
Женщины, n,% |
23/60,53% |
12/40% |
35/51,47% |
|
|
Вес, кг, М±SD |
71,37±12,83 |
70,9±12,8 |
71,16±12,73 |
MW=0,7 |
|
ASA II |
2/5,26% |
6/20% |
8/11,76% |
Хи-квадрат=2,14 |
|
ASA III |
36/94,74% |
24/80% |
60/88,24% |
|
|
Длительность операции, мин, М±SD |
99,74±52,79 |
144,83±56,18 |
121,84±59,44 |
MW=0,98 |
|
МАС, min севофлюран %, М±SD |
0,66±0,2 |
|||
|
МАС, max севофлюран %, М±SD |
0,95±0,3 |
|||
|
Ропивакаин, мг, М±SD |
130,86±23,05 |
93,25±18,86 |
114,27±28,3 |
MW=0,13 |
По представленным данным группы не имеют статистически достоверного отличия по основным определяемым параметрам.
Результаты исследования и их обсуждение.Сравнение исследуемых показателей в группах до операции показано на диаграмме 1.
Диаграмма 1. Сравнительные характеристики групп до операции
Сравнительный анализ групп до операции показывает отличия, связанные с характером заболевания. Так, в группе I (перелом бедра) выше уровень боли, ажитации, более выражена анемия, выше показатели ЧСС, ЧД и АД, что, очевидно, связано с имеющейся анемией и характером травмы. Удлинение АЧТВ связано с использованием антикоагулянтов. Сниженный уровень белка в I группе, а также изменения со стороны ферментов, уровень креатинина, электролитов связаны с хронологией заболевания – острое в I группе и более длительное, хроническое течение во II группе.
Сравнение исследуемых показателей в группах после операции показано на диаграмме 2.
Диаграмма 2. Сравнительные характеристики групп после операции
В послеоперационном периоде нивелируются либо снижаются основные различия в группах, имевшие место до операции, в тоже время во II группе становится более выражен воспалительный индекс Кребса.
В таблице 2 представлены изменения параметров по группам в ранний послеоперационный период (1-е сутки).
Таблица 2
Изменения параметров в группах на 1-е сутки после операции
|
Параметр |
Нейроаксиальный блок (группа I), рMW |
Комбинированная анестезия (группа II), рMW |
|
АД систолическое |
|
0,675 |
|
АД диастолическое |
|
0,942 |
|
АД среднее |
|
0,554 |
|
ЧСС |
0,312 |
0,425 |
|
Индекс Альговера |
|
0,275 |
|
ЧДД |
0,445 |
0,969 |
|
Температура |
|
0,871 |
|
RASS |
0,248 |
0,944 |
|
ICDSC |
0,819 |
|
|
ВАШ при движении |
|
|
|
ВАШ в покое |
0,936 |
|
|
SAPS II |
|
1,000 |
|
Гемоглобин |
|
|
|
Эритроциты |
|
|
|
Лейкоциты |
|
|
|
Индекс Кребса |
|
|
|
Тромбоциты |
0,959 |
|
|
Общий белок |
|
|
|
Общий билирубин |
0,460 |
0,707 |
|
Мочевина |
|
0,313 |
|
Креатинин |
|
0,369 |
|
К+ |
0,966 |
|
|
Na+ |
0,371 |
|
|
АЛТ |
0,075 |
0,127 |
|
АСТ |
0,295 |
0,258 |
|
ЩФ |
0,333 |
0,285 |
|
Амилаза |
0,483 |
0,087 |
|
Глюкоза |
0,201 |
|
|
ПТИ |
0,077 |
|
|
АЧТВ |
0,300 |
|
0,002*
0,035*
0,008*
0,015*
0,021*
0,014*
0,004*
<0,001*
<0,001*
0,001*
0,047*
0,043*
0,003*
<0,001*
<0,001*
<0,001*
0,007*
0,013
0,030*
0,047*
0,019*
– рост показателей, – снижение показателей, * –рMW<0,05
Весьма интересная динамика отмечается при сравнении показателей в пределах одной группы до и после операции. В большинстве случаев динамика показателей носит закономерный характер.Так,снижение уровня боли, а вслед за ним и «выравнивание» показателей гемодинамики, купирование ажитации, а также купирование проявлений острого почечного повреждения в группе нейроаксиальной анестезии связаны с устранением причины –восстановлением целостности кости, уменьшением отека. Снижение уровня гемоглобина, падение уровня белка, рост маркеров воспаления отмечаются в обеих группах, но более выражены в группе комбинированной анестезии. Рост антикоагулянтной активности во II группе искусственен, связан с назначением в послеоперационном периоде антикоагулянтов. Увеличение индекса Альговера в I группе, вероятно, связано со степенью исходной анемии и большей кровопотерей. Представляет интерес достоверное увеличение числа баллов скрининговойшкалы диагностики делирия, но не числа диагностированных делириев в группе комбинированной анестезии.
Выбор типа анестезии по-прежнему индивидуален и остается за лечащим врачом. Исследование динамики общесоматических показателей, рутинных лабораторных результатов в зависимости от типа анестезии может послужить решающимфактором для этого выбора. Конечно, уже имеются данные приопределении типа анестезии по некоторым исходным соматическим параметрам (например, уровню артериального давления) или данным лабораторных исследований (уровню калия или клиренсу креатинина) для выбора того или иного препарата, но дальнейший поиск в этом направлении позволяет получить новые маркеры. Так, при исходно выраженном уровне боли, уровне воспаления и выраженной анемиипредпочтение отдано нейроаксиальному типу анестезии. Применение комбинированной анестезии оправданов случае нарушения углеводного обмена, электролитных нарушений и скомпрометированных почках.
Выводы
Нейроаксиальный блок и комбинированная анестезия по-разному влияют на общесоматические и рутинные лабораторные показатели.
Влияние используемого типа анестезии на общесоматические и рутинные лабораторные показатели необходимо учитывать в раннем послеоперационном периоде.
Выбор типа анестезии может быть связан и с исходным уровнем боли, тяжестьюанемии, выраженностью воспаления.