Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Одним из важнейших показателей общественного здоровья, отражающим эффективность государственной политики в сфере здравоохранения, доступность медицинской помощи и состояние здоровья населения, служит младенческая смертность. Являясь медико-социальной проблемой, младенческая смертность сказывается на уровне продолжительности жизни, численности лиц активного трудоспособного возраста и экономических потерях общества и государства [1].

Ретроспективно Россия характеризовалась крайне высокой смертностью детей до 1 года в начале XX в. На современном этапе достигнуты значительные успехи по снижению младенческой смертности. За период 1990–2018 гг. показатель младенческой смертности в целом по Российской Федерации снизился в 3,4 раза (или на 70,7%), по Дальневосточному федеральному округу (ДФО) – в 3,5 (или на 71,3%), в Республике Саха (Якутия) – в 4 раза (или на 74,9%) [2]. По сравнению с показателем 2012 г. темп снижения по Российской Федерации составил 40,7% (по ДФО – 50,5%, по Якутии – 47,9%) (табл. 1). Этому способствовало масштабное проведение мероприятий во исполнение Указа Президента Российской Федерации от 07.05.2012 г. № 598 «О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения», где целевым показателем младенческой смертности указано 7,5 на 1000 родившихся живыми [3].

Таблица 1

Младенческая смертность в 1990–2018 гг. в Российской Федерации, Дальневосточном федеральном округе и Республике Саха (Якутия)

(умершие в возрасте до 1 года на 1000 родившихся живыми)

Следует отметить, что на значение показателя младенческой смертности влияет и уровень рождаемости, поскольку этот показатель рассчитывается на 1000 детей, рожденных живыми. При выраженном снижении рождаемости, даже при неизменном или несколько снизившемся абсолютном числе умерших детей, указанный показатель может повыситься. В период 1990–2019 гг. снижение рождаемости наблюдается как в целом по Российской Федерации, так и в Республике Саха (Якутия) [2] (табл. 2).

Таблица 2

Коэффициенты рождаемости и смертности в Республике Саха (Якутия), Дальневосточном федеральном округе и Российской Федерации за 1990–2019 гг. (число родившихся на 1000 населения)

? предварительные данные

В сравнении с данными 1990 г. темп снижения рождаемости в Якутии в 2019 г. составил 32,7% (снизился с 19,6 до 13,2 на 1000 населения), с 2010 г. уменьшение показателя рождаемости составило 21,4% (с 16,8 до 13,2 на 1000 населения).

Для современной демографической ситуации характерно значительное ухудшение состояния здоровья женщин фертильного возраста, на этом фоне особую актуальность приобретает сохранение жизни и здоровья каждого новорожденного. Объектом пристального внимания являются маловесные дети. Прежде всего это относится к детям с массой тела при рождении 1500,0 г и менее, которые составляют группу высокого риска по частоте заболеваемости, физической, интеллектуальной и эмоциональной неполноценности [4].

Ретроспективно в 2000–2014 гг. в структуре младенческой смертности в Якутии лидирующие места занимали заболевания, характерные для перинатального периода (47,8%), врожденные аномалии развития (21,6%), внешние причины (6,6%). Ранжирование причин смертности детей в перинатальном периоде выглядело следующим образом: дыхательные расстройства новорожденных, асфиксия, гипоксия и внутриутробная пневмония, что свидетельствовало об их высокой предотвратимости средствами современной медицины. Основными причинами постнеонатальной смертности детей в 27,1% случаев являлись врожденные пороки, в 26,6% – несчастные случаи, в 26,6% – болезни органов дыхания [5].

В последние десятилетия в развитых странах достигнуты значительные результаты в выхаживании недоношенных детей с очень низкой массой тела (ОНМТ) и экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) благодаря внедрению современных перинатальных технологий в лечение и выхаживание, таких как прегравидарная подготовка женщин, совершенствование первичной реанимационной помощи в родильном зале, внедрение современных методов респираторной поддержки (применение сурфактанта с профилактической целью всем новорожденным с массой тела при рождении менее 1500,0 г позволило снизить смертность в неонатальном периоде от синдрома дыхательных расстройств) и улучшение технологий базового ухода [6].

Цель настоящего исследования – изучить уровень, структуру и динамику перинатальной смертности по данным отделения анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии новорожденных Республиканской больницы № 1 – Национального центра медицины (ОАРИТН РБ № 1 – НЦМ) за 2016–2019 гг.

Материалы и методы исследования. Исследование проведено в ОАРИТН ПНЦ Государственного автономного учреждения Республики Саха (Якутия) «Республиканская больница № 1 – Национальный центр медицины» (РБ № 1 – НЦМ) – учреждении родовспоможения III уровня, где оказывается медицинская помощь беременным высокой группы риска и при преждевременных родах по всей Республике Саха (Якутия).

Для изучения поставленной цели проведен статистический анализ стационарного журнала ОАРИТН ПНЦ РБ № 1 – НЦМ за 2016–2019 гг., архивных данных РБ № 1 – НЦМ за 2016–2019 гг., информации Федеральной службы государственной статистики Российской Федерации за 2014–2018 гг.

Статистическая обработка полученных данных выполнялась общепринятыми методами анализа динамических показателей и вариационной статистики на персональном компьютере с использованием программы Microsoft Excel 2007.

Результаты исследования и обсуждение. Число новорожденных, родившихся в ПНЦ РБ №1 – НЦМ в период 2010–2019 гг., ежегодно увеличивалось (табл. 3).

Таблица 3

Динамика рождаемости (по данным ПНЦ РБ № 1 – НЦМ)

В 2019 г. родилось почти на 600 детей больше, чем в 2010 г. В целом в 2010–2019 гг. прирост рождаемости в НЦМ составил 25%. Однако следует отметить, что данное явление связано с переходом Российской Федерации в 2008–2012 гг. на новые критерии регистрации детей с массой от 500 г, с этим связано и увеличение количества недоношенных новорожденных. За последние 4 года количество новорожденных, нуждающихся в реанимационной помощи, остается стабильным и составляет 10% от общего числа рожденных живыми. Количество родившихся недоношенными в ПНЦ с 2017 г. имеет тенденцию к уменьшению, их доля из числа всех родившихся в 2016–2019 гг. составляла в среднем 22%. Ежегодно 41–47% недоношенных детей в РБ № 1 – НЦМ ПНЦ нуждаются в реанимационной помощи (табл. 4).

Таблица 4

Показатели нуждавшихся в реанимационной помощи из числа всех родившихся, в том числе недоношенными (2016–2019 гг.)

Кроме того, в ОАРИТН за исследуемый период получил лечение 31 недоношенный новорожденный различного гестационного возраста, доставленные санрейсом из центральных районных больниц.

Из общего числа родившихся в ПНЦ РБ № 1 – НЦМ за 2016– 2019 гг. (9884) лечение в ОАРИТН получили 1260 (12,7%) новорожденных, в том числе 956 (75,9%) недоношенных детей. В 122 случаях (9,7%) новорожденным потребовалась повторная госпитализация в связи с бронхолегочной дистрофией, пневмониями, инфекционными болезнями, некротизирующим энтероколитом, необходимостью проведения лазерной коагуляции при ретинопатии, в том числе 47 недоношенным (табл. 5).

Таблица 5

Показатели госпитализации в ОАРИТН за 2016–2019 гг.

(абс. число и удельный вес)

По классификации недоношенные новорожденные условно подразделяются на 4 степени недоношенности [7]:

I степень – 36–37 недель, вес 2001–2500 г, рост 40–47 см;

II степень – 32–35 недель, вес 1501–2000 г, рост 37–40 см;

III степень – 28–31 неделя, вес 1001–1500 г, рост 35–37 см;

IV степень – менее 28 недель, вес менее 1000 г, рост менее 35 см.

Новорожденные, родившиеся с массой тела до 2500 г, считаются плодами с низкой массой тела при рождении (НМТ), до 1500 г – с очень низкой массой тела (ОНМТ), до1000 г – с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ).

В ОАРИТН за исследуемый период получили лечение 158 недоношенных с ЭНМТ (12,5% от числа всех поступивших). Удельный вес детей с ОНМТ составил 22,5% (283 новорожденных), при этом прослеживается тенденция к уменьшению их абсолютного числа. Выживаемость таких новорожденных в последние 3 года в среднем составляет 70%. Из 1260 новорожденных, поступивших в ОАРИТН за 2016–2019 гг., умерли 98 (7,8%). Наибольшее число летальных исходов наблюдается среди новорожденных, родившихся с массой тела менее 1000 г (30,4%) (табл. 6).

Таблица 6

Распределение новорожденных, поступивших в ОАРИТН, по массе тела при рождении

(абс. число и удельный вес)

Результаты настоящего исследования показали также, что количество умерших новорожденных с массой тела 2500 г и выше превышает число умерших с массой от 1000 до 2499 г. В общем числе госпитализированных в ОАРИТН их доля составила 5,2%, а в структуре смертности новорожденных – 18,4% (18 случаев из 98 летальных исходов). Причинами смерти новорожденных в этой группе послужили: врожденные пороки развития – 8 случаев (44,4%),внутриутробная пневмония – 4 (22,2%), РДСН – 4 (22,2%), гемолитическая болезнь новорожденных – 2 (11,1%).

Выхаживание детей, родившихся с ОНМТ и ЭНМТ, является одним из самых высокотехнологичных видов помощи, поскольку им требуется длительная поддержка витальных функций. Практический опыт выхаживания недоношенных новорожденных показал, что средняя длительность пребывания в ОАРИТН для недоношенных новорожденных составляет в среднем 13,5±3,4 койко-дня. Средняя длительность пребывания доношенных детей (7,6±2,8 койко-дня) имеет тенденцию к сокращению, что свидетельствует об эффективности реанимационной помощи и отсутствии осложнений (табл. 7). Таблица 7

Средняя длительность пребывания в ОАРИТН (койко-дней)

Среди умерших в ОАРИТН новорожденных более 80% составляют недоношенные, в основном за счет детей с ОНМТ и ЭНМТ (49,0%) (табл. 8, 9). Необходимо отметить положительную динамику уменьшения абсолютного числа умерших новорожденных, в том числе и недоношенных.

Таблица 8

Показатели смертности доношенных и недоношенных новорожденных

Дети с массой менее 1000 г являются наиболее уязвимой группой. Несмотря на существенное абсолютное снижение летальности недоношенных с ЭНМТ, их доля в общей структуре по-прежнему составляет половину всех умерших пациентов (табл. 9).

Таблица 9

Показатели массы тела умерших новорожденных в 2016–2019 гг.

Изучение смертности новорожденных в гендерном разрезе за исследуемый период не выявило каких-либо существенных различий: удельный вес мальчиков среди умерших – 49%, среди девочек – 51%.

Особое внимание следует уделить причинам смертности новорожденных. В большинстве случаев были выявлены сочетанные причины смерти. В структуре летальности новорожденных за последние четыре года на первом месте находится РДСН как ведущий патологический синдром, на втором – врожденные пороки развития (ВПС, хромосомная патология), несовместимые с жизнью, далее – врожденная пневмония (табл. 10). В динамике за исследуемый период наблюдается уменьшение умерших новорожденных по всем причинам, кроме РДСН. Синдром дыхательных расстройств, или «респираторный дистресс-синдром» новорожденного, представляет собой расстройство дыхания у недоношенных детей в первые дни жизни, обусловленное первичным дефицитом сурфактанта и незрелостью легких.

Таблица 10

Структура больничной летальности среди новорожденных

(абс. число и уд. вес в %)

Это один из самых распространенных диагнозов у детей, родившихся на сроке менее 34 недель гестации. РДС является наиболее частой причиной возникновения дыхательной недостаточности в раннем неонатальном периоде у новорожденных. Встречаемость его тем выше, чем меньше гестационный возраст и масса тела ребенка при рождении. По данным литературы, РДС отмечается у 1% всех детей, родившихся живыми, и у 14% детей, родившихся с массой тела менее 2500 г [8].

Заключение. Внедрение новых достижений медицинской науки способствовало значительному снижению младенческой смертности в Якутии и в целом по Российской Федерации. Чрезвычайно важную роль в снижении младенческой смертности сыграла реализация федеральной программы по созданию перинатальных центров в субъектах России. Также важен вклад детских поликлиник и стационаров, поскольку к младенческой смертности относятся случаи смерти детей в возрасте до 1 года, требуется повышение ответственности родителей за здоровье детей. Тем не менее проблема не теряет своей актуальности.

Несмотря на успехи, достигнутые в перинатологии, частота преждевременных родов не имеет тенденции к снижению и составляет в развитых странах 5–9% [1]. По данным ПНЦ РБ № 1 – НЦМ из числа всех родов на долю преждевременных ежегодно приходится в среднем 22%, из них 41–47% недоношенных детей нуждаются в квалифицированной реанимационной помощи. В структуре перинатальной смертности по данным настоящего исследования недоношенные дети составили более 80%.

Результаты настоящего исследование подтвердили, что гестационный возраст и масса тела при рождении являются определяющими факторами в жизнеспособности плода.