Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Артериальная гипертония (АГ) является мультифакторным заболеванием [1-3], при котором факторы риска (ФР) одинаково часто отмечаются как у мужчин, так и женщин, но при этом их сочетание может отличаться [4-6]. Известно, что с повышением возраста в организме происходят инволюционные процессы, возникает коморбидная патология [7-9], и все это может оказывать влияние как на течение АГ [10], так и на ее прогноз. При этом во многих случаях АГ является причиной развития инфаркта миокарда, инсульта, почечной недостаточности [11-13]. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений при АГ зависит от величины артериального давления, ФР, поражения органов-мишеней, наличия ассоциированных состояний и сопутствующей коморбидной патологии [14, 15]. Сердечно-сосудистые риски при АГ хорошо изучены [1, 2]. Так, созданы шкала Фрамингема, таблица Score [2, 3], по которой у больных без ишемической болезни сердца (ИБС) оценивается риск сердечно-сосудистой смерти в течение 10 лет, при этом учитывают пол, возраст, курение, величину артериального давления (АД) и общего холестерина крови (ОХС). При этом различают риск низкий (1%), средний (1–4%), высокий (5–9%) и очень высокий (10% и более) и др. Отмечено, что наличие у пациента нескольких ФР увеличивает опасность развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО), а сочетание гипертензии, ожирения, гиперхолестеринемии и гипергликемии известно как «смертельный квартет» [10, 13, 15]. Вызывает интерес качественная и количественная оценка ФР при АГ III стадии в зависимости от пола.

Целью настоящего исследования стала оценка выраженности и взаимосвязи факторов риска, частоты ассоциированных состояний и лекарственной терапии у больных АГ III стадии в зависимости от пола.

Материал и методы исследования

Проведенное исследование носило клинический характер, было одобрено Этическим комитетом Тверского медицинского университета. Критерием включения были больные АГ III стадии, критерием невключения – больные онкозаболеваниями, ревматическими болезнями, острыми и хроническими болезнями в стадии обострения, с хронической сердечной недостаточностью III стадии. Все пациенты дали добровольное информированное согласие на включение в исследование.

Были обследованы 98 больных (мужчин – 45, женщин – 53, средний возраст 64,45 года) с верифицированным диагнозом АГ III стадии на базе ГБУЗ Тверской области «Областная клиническая больница» простой случайной выборкой. Пациенты были разделены на две группы по полу (мужчины – 45, средний возраст 63,58±9,12 года; женщины – 53, возраст – 65,19±10,02 года). У них изучались ФР: возраст, длительность заболевания (ДЗ, лет), табакокурение, отягощенный семейный анамнез по сердечно-сосудистым заболеваниям, наличие ожирения, объем талии (ОТ), пульсовое давление, индекс массы тела (ИМТ, кг/м²), липиды крови: ОХК (ммоль/л), липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), липопротеиды высокой плотности (ЛПВП), триглицериды (ТГ), коэффициент атерогенности (КАТ), глюкоза крови (ГК, ммоль/л), определяли уровень мочевины (ммоль/л), креатинина (мкмоль/л) и производили расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ, мл/мин/1,73 м2, по формуле CKD-EPI и MDRD). Анализировали результаты электрокардиограммы (ЭКГ) и эхокардиографии (ЭХО-КГ), проводимой на стационарном ультразвуковом аппарате (General Electric VIVID). Оценивали наличие ассоциированных заболеваний. Все пациенты получали показанную лекарственную гипотензивную терапию, систолическое артериальное давление (САД) в среднем составило 137 мм рт. ст., диастолическое (ДАД) — 82 мм рт. ст.

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием пакета программ Microsoft Exce», Biostat-2007. Данные представлены в виде М±SD. Достоверность различий между группами оценивали с помощью однофакторного дисперсионного анализа и критерия Фишера, корреляционный анализ (r) проводили с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Различия средних величин и корреляционные связи считали статистически значимыми при р<0,05. Значимость коэффициента (связь) определяли по таблице корреляции.

Результаты исследования и их обсуждение

Проведенное исследование показало, что группа мужчин и группа женщин были сопоставимы по количеству и возрасту (табл. 1).

Таблица 1

Частота факторов риска, поражения органов-мишеней у больных с артериальной гипертонией III стадии в зависимости от пола (абс., %)

Отмечено, что у женщин АГ диагностировали на 4 года раньше, чем у мужчин, вследствие чего длительность заболевания (р=0,033) у них была выше. Табакокурение (р=0,001) чаще выявляли у мужчин. Наличие ожирения (р=0,014), повышенный ОТ (р=0,03) преимущественно наблюдались у женщин. Другие ФР отмечались у одинаково часто как у мужчин, так и женщин. У женщин выявляется 5 и более ФР, у мужчин – 4 и более.

Среди поражения органов-мишеней у женщин выделялись частота выявления низкой скорости клубочковой фильтрации (СКФ менее 60 мл, по отношению к мужчинам р=0,01), соответствующая ХБП 3-й стадии [12, 13]. Следует отметить, что СКФ менее 30 мл/мин отмечена только в 1 случае у 1 мужчины. Гипертрофия левого желудочка отмечалась одинаково часто как на ЭКГ, так и как результат исследовании ЭХО-КС, ее частота по полу не различалась.

Анализ частоты ассоциированных состояний по полу показал, что у женщин заболеваемость сахарным диабетом (СД; р=0,03) отмечается чаще, а частота ИБС (стенокардия, инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз, чрескожное вмешательство (ЧКВ) и аортокоронарное шунтирование (АКШ)), сердечной недостаточности I, II cтадии и атеросклероза сонных артерий между мужчинами и женщинами не различается. Поражение периферических артерий у женщин наблюдается реже, и крайне редко у них выявлялась тяжелая ретинопатия. Кроме того, установлено, что у каждого больного АГ III стадии диагностируется более двух ассоциированных состояний. При этом у женщин в 2 раза (абс. число) чаще развиваются острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) и транзиторные ишемические атаки (ТИА). Анализ количественных показателей ФР (табл. 2) показал, что у женщин выше уровень ИМТ (р=0,001), креатинина (р=0,03) и СКФ по формуле CKD-EPI (р=0,017) и формуле MDRD (р=0,014).

Таблица 2

Количественные показатели факторов риска у больных с артериальной гипертонией III стадии в зависимости от пола (М±SD)

Показатели ОТ, САД и ДАД, ОХК, ЛПНП, ТГ, КАТ, глюкозы, мочевины у мужчин и женщин не различались. Изучение корреляционной связи между показателями ФР показало, что у мужчин возраст прямо коррелирует с давностью заболевания (r=0,41), концентрацией глюкозы в крови (r=0,35) и обратно – с массой тела (r=–0,30), уровнем ЛПВП (r=–0,35), ТГ (r=–0,56), СКФ по формуле СKD-EPI (r=0,30). Показатель ЛПНП взаимосвязан с величиной СКФ по формуле СKD-EPI (r=–0,42) и по формуле MDRD (r=–0,41). У женщин отмечена обратная корреляция между возрастом и уровнем СКФ по формуле СКD-EPI (r=–35).

Оказалось, что женщины до лечения в стационаре принимали в 1,24 раза больше лекарственных препаратов, чем мужчины (соответственно 4,72±2,6 и 3,8±2,38, р=0,073). Однако количество принимаемых гипотензивных и других препаратов статистически значимо не различалось у мужчин и женщин. В среднем больные получали комбинацию, состоящую наиболее часто из 2 или 3 препаратов, а 1, 4 и 5 лекарственных препаратов принимали значительно меньшее количество пациентов (табл. 3).

Таблица 3

Анализ лекарственных препаратов до поступления в стационар у мужчин и женщин с артериальной гипертонией (М±SD)

При этом мужчины принимали 1,95±1,2 гипотензивных средства, женщины – 2,4±1,5 (р=0,10). Наиболее часто назначались бета-блокаторы, ингибиторы АПФ, антиагреганты.

При выписке из стационара количество принимаемых лекарственных препаратов как у мужчин, так и у женщин увеличилось соответственно в 1,65 (р=0,001) и 1,39 раза (р=0,001). Медикаментозные средства из указанных групп назначали одинаково часто, в большинстве случаев изменение в лечении касалось повышения дозы препаратов. В основном была применена комбинация из 3 препаратов, увеличилось число лиц, принимающих 4 и 5 лекарственных средств. При стационарном лечении по сравнению с поступлением (табл. 3) мужчины и женщины стали чаще получать статины (соответственно на 42,27% и 41,51%), бета-блокаторы (соответственно на 37,78% и 22,64%), антиагреганты (соответственно на 31,11% и 24,53%), женщины — диуретики (на 24,52%). Ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина в целом получали 82,2% мужчин (выше на 20%) и 86,8% женщин (выше на 24,6%).

Таким образом, установлено, что у женщин АГ диагностируется значительно раньше, следовательно, у них выше длительность заболевания. Вероятно, этот факт зависит от того, что женщины чаще измеряют АД и придают значение его повышенным цифрам, они более информированы об осложнениях АГ и своевременно обращаются к врачу. Поэтому у женщин чаще при первой обращаемости устанавливают АГ I и II стадии. Мужчины реже измеряют АД, позднее – во II и III стадию заболевания – обращаются к врачу, стараются не принимать лекарственные средства. При сравнении отмечено, что табакокурению подвержены 37,78% мужчин от их общего числа, женщины курят существенно реже и ведут более здоровый образ жизни. Обращает на себя внимание то, что у женщин чаще выявляются ожирение и повышенный ИМТ, чем у мужчин. Вероятно, это связано с эндокринными нарушениями после беременности, родов, гиподинамией, приготовлением домашней пищи, вкусовыми привычками и т.д. Отмечено, что у 67,6% больных от их общего числа наблюдается дислипидемия, которая значительно чаще встречается у женщин. При этом о метаболических (обменных) нарушениях у женщин свидетельствуют также и повышение уровня глюкозы крови, частота выявления СД 2-го типа по сравнению с мужчинами. ИМТ у женщин соответствует ожирению 1-й степени, у мужчин – избыточной массе тела. Наличие ожирения, дислипидемии, СД существенно увеличивает риск развития сердечно-сосудистых осложнений и ухудшает прогноз [1, 2, 15]. Можно полагать, что, делая акцент эту на проблему у больных АГ, особенно у женщин, можно снизить риски развития осложнений.

Отмечено, что гипертрофия левого желудочка, а также умеренное снижение СКФ в почках чаще встречаются у женщин, чем у мужчин. Можно полагать, что нагрузка повышенным АД приводит к развитию не только гипертрофии миокарда (поражению сердца как органа-мишени при АГ), но и к нарушению функции почек, что нашло свое отражение в снижении СКФ ниже 60 мл/мин и свидетельствует о развитии хронической болезни почек (ХБП). Наличие последней является фактором, ассоциированным с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений [14]. Вероятно, на определенном этапе течения АГ в патогенезе заболевания приобретают значение гиперволемия, сердечная недостаточность, изменение эндотелия сосудистой стенки, дислипидемия, гиподинамия [5, 9, 11]. Следует отметить, что в развитии ХБП участвуют такие ФР, как СД, ожирение, табакокурение, АГ, гиподинамия и иные, то есть у ХБП наблюдаются общие факторы риска с АГ. Также не исключено влияние на снижение СКФ лекарственной терапии, получаемой пациентами. Наличие ИБС у больных АГ сопряжено с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений [1, 2, 8]. Результаты исследования показали, что ИБС (ИМ, ЧКВ и АКШ) отмечалась у 71,54% пациентов от числа всех больных АГ, и ее частота по полу не различалась. Сердечная недостаточность выявлена у 96,0% от числа всех больных АГ, и только 4% были компенсированы по малому и большому кругу кровообращения.

На фоне лекарственной терапии у всех больных отмечены в среднем нормальные показатели АД, что отражает приверженность пациентов к проводимой лекарственной терапии и, возможно, обусловлено тяжестью АГ III стадии, которая мотивирует пациента к лечению. При стационарном лечении количество лекарственных препаратов было изменено в сторону их увеличения по показаниям, что было связано с наличием ассоциативных заболеваний. На первое место вышли статины, бета-блокаторы, затем антиагреганты и у женщин — диуретики. Ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина в целом назначались почти все пациентам, за исключением 17,8% мужчин и 13,2% женщин, которые в большей части имели противопоказания к их назначению. Отмечено, что лечение АГ III cтадии не учитывает половой признак. Определение корреляционной связи между возрастом и изученными показателями показало, что с повышением возраста у мужчин увеличиваются давность заболевания, уровень глюкозы в крови, при этом уменьшаются вес и показатели ЛПВП, ТГ, СКФ. У женщин возраст обратно коррелирует с показателем СКФ. Все это косвенно может указывать на инволюционные процессы, происходящие в эндокринной, почечной системах и липидном обмене. На фоне лекарственной терапии у больных показатели липидного обмена поддерживаются в пределах физиологических значений.

В целом анализ факторов риска, частоты встречаемости ассоциированных клинических состояний, назначенной лекарственной терапии показал, что у мужчин и женщин с АГ III стадии имеются различия в зависимости от пола. Можно полагать, что полученные данные смогут стать основой дифференцированного подхода к лечению и профилактике осложнений АГ у мужчин и женщин.

Выводы

1. У женщин раньше диагностируется артериальная гипертония, выше длительность заболевания, чаще отмечаются ожирение, повышенный индекс массы тела, снижение скорости клубочковой фильтрации, сахарный диабет 2-го типа, они чаще переносят острое нарушение мозгового кровообращения и транзиторные ишемические атаки.
2. У мужчин выше процент табакокурения, между возрастом, давностью заболевания, весом, показателями липидограммы, глюкозы крови отмечается разнонаправленная корреляционная связь.
3. У мужчин и женщин одинаково часто выявляются ИБС, сердечная недостаточность, наблюдается обратная зависимость возраста от уровня СКФ, нет различий в приеме лекарственных препаратов.