Колоректальный рак (КРР) является одной из актуальных проблем клинической медицины. Последние 20-30 лет регистрируется неуклонный рост заболеваемости КРР. Этому способствует поздняя обращаемость больных за помощью, частая встречаемость запущенных форм болезни, превалирующее число пожилых пациентов с сопутствующей патологией, высокие показатели осложнений и летальности. Данные положения лежат в основе актуальности проблемы КРР [1-3]. Литературные источники указывают на рост заболеваемости и смертности по КРР. В структуре заболеваемости КРР стоит на третьем месте и в структуре смертности – на втором [4-6]. Запущенная стадия заболеваемости выявляется более чем в 75% случаев [2]. Основную группу больных КРР составляют лица пожилого возраста, из которых 42,5% имеют возраст старше 75 лет. П.В. Царьков и соавт., 2017 [7] справедливо замечает, что, несмотря на то, что большинство пациентов с КРР являются лицами старших возрастных групп, больные этой категории парадоксально мало представлены в научных исследованиях. Практически все больные КРР имеют сопутствующие хронические заболевания внутренних органов, в том числе, требующих хирургической коррекции, это, несомненно способствует усугублению тяжести состояния пациентов [8-10]. По данным П.В. Царькова и соавт. [7], средний возраст-зависимый индекс коморбидности по Charlson у старшей возрастной группы больных КРР составил 7,6±2,4, что напрямую влияет на исход хирургического лечения. Число послеоперационных осложнений составляет от 15% до 68% [11, 12], летальность достигает 16% у радикально оперированных больных, в случаях возникновения осложнений течения болезни летальность повышается до 45% [13].
Цель исследования – улучшение результатов хирургического лечения пациентов с КРР, которые имеют сопутствующую патологию, требующую хирургической коррекции.
Материал и методы исследования. Под нашим наблюдением находилось 230 больных колоректальным раком (первая группа – 146 чел., контрольная группа – 84 чел., подвергшиеся радикальным вмешательствам. Лечение пациентов первой группы осуществлялось в Краснодарском клиническом госпитале для ветеранов войн им. профессора В.К. Красовитова, вторая группа в одном из профильных отделений одном из краевых учреждений. Мужчин в первой группе было 105 (71,9%), женщин 41 (28,1%). Возраст больных - от 60 до 86 лет. Средний возраст составил 74,7±2,7 года. В контрольной группе мужчин было 52 (61,9%), женщин – 32 (37,1%), возраст был сопоставим с первой группой и варьировал от 60 до 87 лет, средний возраст был 69,6±2,5 года. Все пациенты имели общее состояние ближе к средней тяжести, что было обусловлено не только наличием опухолевого процесса, но и нередко манифестирующей сопутствующей хирургической патологии. У больных обеих рассматриваемых групп диагностировано от 1 до 7 сопутствующих заболеваний. Отличительными особенностями лечения больных первой группы было использование технологии построения однорядного кишечного анастомоза, а также применение авторских разработок - защиты анастомоза, остановки кровотечения, создание благоприятной микроэкологической среды в просвете кишки. С целью выбора способов коррекции обменных процессов и углубленного изучения патологии нами использован мультидисциплинарный подход.
Результаты исследования и их обсуждение. Среди сопутствующих заболеваний патология сердечно-сосудистой системы отмечена у 127 (86,9%) пациентов первой группы и у 76 (90,5%) пациентов контрольной группы. На втором месте регистрируется патология органов пищеварительной системы - 59 (40,4%) пациентов первой и у 50 (59,5%) пациентов контрольной группы. Болезни почек и предстательной железы в обеих группах занимали третье место, и болезни дыхательной системы зафиксированы на четвертом месте. У каждого третьего пациента первой группы (48 - 32,9% больных) снижение массы тела отмечено в среднем на 6,1±0,9 кг. В контрольной группе (23 - 27,4% пациента) - на 6,1±0,8 кг. При выявлении у больных КРР сопутствующих хирургических заболеваний органов живота предпринимались сочетанные абдоминальные вмешательства, не увеличивающие риски послеоперационных осложнений. Целесообразность использования такой хирургической тактики заключается в том, что во время выполнения сочетанной операции достигается ликвидация двух или нескольких патологических процессов в организме, что благотворно влияет на течение послеоперационного периода и не несет в себе риски повторных вмешательств [7].
В предоперационном периоде у больных основной группы, страдающих колоректальным раком и имеющих сопутствующую патологию, проводились мероприятия, направленные на компенсацию нарушений белково-энергетического баланса и иммунного дефицита. Выполнялось переливание крови, назначались сердечные препараты
Характер абдоминальных вмешательств, проведенных у больных, находившихся в нашем поле зрения, представлен в таблице 1.
В клинике изучен и применен режим энтерального питания в предоперационном и раннем послеоперационном периодах с использование белковых смесей и экстракта яблочного пектина.
Таблица 1
Структура оперативных вмешательств, выполненных больным исследуемых групп по поводу КРР
|
Вид оперативного вмешательства |
Первая группа (n = 146) |
Контрольная группа (n = 84) |
|
Правосторонняя гемиколэктомия |
29 (19,9%) |
15 (17,9%) |
|
Резекция поперечной ободочной кишки |
7 (4,8%) |
4 (4,8%) |
|
Левосторонняя гемиколэктомия |
9 (6,2%) |
6 (7,1%) |
|
Резекция сигмовидной кишки |
30 (20,5) |
23 (27,4%) |
|
Внутрибрюшная резекция прямой кишки |
38 (26,0%) |
12 (14,3%) |
|
Обструктивная резекция прямой кишки |
11 (7,5%) |
6 (7,1%) |
|
Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной |
2 (1,4%) |
11 (13,1%) |
|
Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки |
17 (11,6%) |
6 (7,1%) |
|
Субтотальная колэктомия |
3 (2,1%) |
1 (1,2%) |
|
Итого |
100,0% |
100,0% |
С первого дня послеоперационного периода в составе зондового энтерального питания больные получали 1% экстракт яблочного пектина в объеме до 100 - 150 мл. На фоне энтерального питания перистальтика кишечника восстанавливалась в ранние сроки, застой желудочного содержимого ликвидировался на 1-2 сут. раньше в сравнении с контрольной группой, что подтверждалось ежедневным контролем аппаратом УЗИ. Отсутствие застоя в желудке являлось сигналом введения в состав зондового питания бульонов и питательных смесей, а при появлении стула на 3-и сутки больные переводились на пероральное питание.
Подготовка толстой кишки в предоперационном периоде включала не только перевод больных на бесшлаковую диету и назначение мягких слабительных, но и коррекцию обнаруженных микроэкологических сдвигов в толстой кишке.
Известно, что у больных раком толстой кишки возникает нарушение баланса внутрипросветной микрофлоры, что в значительной мере является причиной послеоперационных осложнений в виде длительного пареза кишечника, а также гнойно-септических осложнений, в частности, связанных с несостоятельностью толстокишечного анастомоза. С целью устранения дисбаланса микрофлоры толстой кишки у больных КРР разработан комплекс энтерального воздействия на микрофлору. Нормализация микрофлоры толстой кишки достигалась предоперационным назначением фуразолидона, подавляющего условно-патогенную микрофлору толстой кишки, и введением сорбированных пробиотиков до 300 доз на 10-дневный курс лечения на носителе пребиотике - низкометоксилированном 1% яблочном пектиновом экстракте (патент на изобретение РФ № 2293568 (2007 г.).
Предварительный опыт нашей клиники показал, что у пожилых пациентов КРР в послеоперационном периоде до 25% возникают желудочно-кишечные кровотечения из стрессовых язв пищевода и кардии различной степени интенсивности. В большинстве случаев для их остановки было достаточно эндоскопического вмешательства. В комплексе профилактики послеоперационных кровотечений и стрессовых язв нами введен пероральный прием пациентами провитамина А бета-каротина – (Каролин®) со дня поступления в клинику. Назначение препарата осуществляли по 1 десертной ложке 3 раза в сутки в течение 2-5 дней. Всем пациентам профилактику желудочных кровотечений дополняли внутривенным введением 20 мг кваматела. Итогом применения разработанной методики явилось полное исчезновение желудочно-кишечных кровотечений в раннем послеоперационном периоде. В контрольной группе кровотечение зарегистрировано у 2 больных после операции на 2-е и 3-и сутки, потребовавшее эндоскопического вмешательства с успешным гемостазом и переливания эритроцитарной массы.
Таблица 2
Виды сочетанных оперативных вмешательств у больных колоректальным раком
|
Вид вмешательства |
Первая группа |
Контрольная группа |
|
(n = 146) |
(n = 84) |
|
|
Холецистэктомия |
15 (10,3%) |
8 (9,5%) |
|
Пластика передней брюшной стенки (большая послеоперационная вентральная грыжа) |
4 (2,7%) |
1 (1,2%) |
|
Пластика внутреннего отверстия пахового канала |
4 (2,7%) |
4 (4,8%) |
|
Пластика пупочного кольца |
3 (2,1%) |
3 (3,6%) |
|
Сегментарная или мостовидная дуоденопластика |
3 (2,1%) |
1 (1,2%) |
|
Аппендэктомия |
1 (0,7%) |
3 (3,6%) |
|
Резекция яичника по поводу кисты |
2 (1,4%) |
1 (1,2%) |
|
Колотомия, удаление полипов толстой кишки |
2 (1,4%) |
- |
|
Ампутация матки (миома) |
3 (2,1%) |
- |
|
Аорто-бедренное шунтирование + пластика передней брюшной стенки |
1 (0,7%) |
- |
|
Всего: |
38(26,0%) |
21 (25,0%) |
При наличии коморбидной хирургической патологии повышение эффективности лечения больных КРР достигалось за счет выполнения сочетанных операций. Использование тактики выполнения сочетанных операций у пациентов, страдающих КРР, не увеличивало число послеоперационных осложнений и не влияло на уровень послеоперационной летальности. Одновременно выполненные вмешательства имеют высокую медико-социальную эффективность, благотворно влияют на течение послеоперационного периода и обусловливает хорошую перспективу для пациента.
Для обеспечения надежности создаваемых кишечных анастомозов нами применялась прецизионная технология наложения толстокишечного соустья. При построении толстокишечного соустья используются высокие механические и пластические (регенерационные) свойства слоев концов толстой кишки, прежде всего, подслизистого. Широкое сопоставление подслизистых слоев с щажением сосудов в этой зоне является залогом быстрой регенерации одноименных структур кишки. При этом используется однорядное построение тонкими монофиламентными нитями на атравматической игле. Жировые привески, брыжейка, тазовая брюшина и большой сальник - тот пластический материал, который применим для укрывания линии анастомоза, повышающий его надежность [14]. Использование прецизионной технологии построения кишечных анастомозов у 77 пациентов первой группы показало высокую его эффективность. Несостоятельность анастомоза в первой группе зафиксирована в 1 (1,3%) случае. В контрольной группе при использовании двухрядного кишечного шва, несостоятельность анастомоза была чаще - у 4 (7,0%) из 57 больных (табл. 3).
Таблица 3
Частота развития несостоятельности швов анастомоза у больных исследуемых групп, абс. ч.
|
Вид осложнения |
Первая группа (n = 146) |
Контрольная группа (n = 84) |
|
Несостоятельность швов толсто-толстокишечного анастомоза |
В 1 случае из 77 анастомозов (1,3%)* |
В 4 случаях из 57 анастомозов (7,0%)
|
|
Несостоятельность швов илеотрансверзоанастомоза |
0 из 26 анастомозов |
В 3 случаях из 15 анастомозов |
|
Несостоятельность швов культи толстой кишки |
0 |
1 |
- - достоверность (P < 0,05)
При возникновении травмы нижнего полюса селезенки нами использован разработанный прием фиксации селезеночно-толстокишечной связки к диафрагме (патент РФ на изобретение № 2302826 (2007 г.). Также нами разработан хирургический прием остановки кровотечения, возникающего при повреждении вен крестцового сплетения (патент РФ на изобретение № 2456939 (2012 г.), позволивший надежно остановить кровотечение при прорастании опухолью стенок кишки и выходом ее за пределы фасции. Формирование толстокишечного анастомоза предусматривает сопоставление одноименных слоев кишки и дополнительную защиту окружающими тканями. Используются большой сальник, жировые отростки толстой кишки, мобилизованная брюшина. У пожилых женщин дополнительная защита колоректального анастомоза достигается фиксацией широких связок матки к линии анастомоза (патент РФ на изобретение № 2307607 (2007 г.).
Заключение. Повышение эффективности лечения пожилых пациентов, страдающих КРР и имеющих коморбидную патологию, основывается на комплексном подходе, включающем коррекцию сопутствующей патологии, подготовку кишечника разработанным способом с помощью экстракта пектина, выполнением сочетанных оперативных вмешательств, внедрением оригинальных оперативных решений, направленных на предупреждение осложнений. Данный подход позволил снизить число несостоятельностей тостокишечного анастомоза с 7,0% (группа сравнения) до 1,3%, а летальность – с 11,9% (группа сравнения) до 3,1%.