Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки занимает одно из ведущих мест в структуре заболеваемости. Эрозивные изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки нередко сопутствуют язвенной болезни, их можно считать морфологическим эквивалентом поражения слизистой оболочки. Эрозии и язвы слизистой оболочки гастродуоденальной зоны являются одной из распространенных форм патологии верхнего отдела желудочно-кишечного тракта [1,2]. Многие вопросы этиологии и патогенеза эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки все еще остаются невыясненными и требуют специальных исследований. Сложности обусловлены множеством этиологических и патогенетических факторов иих взаимодействием. Однако различные этиологические факторы заболевания построены на единой теории патогенеза, которая говорит, что в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки развитие воспалительных процессов обосновано нарушением равновесия между факторами защиты и агрессии. Защитные механизмы гастродуоденальной системы представлены бикарбонатно-слизистым компонентом, пролиферативным потенциалом клеток, полноценной микроциркуляцией. Факторы агрессии представлены кислотно-пептической активностью, нарушением эвакуации и дуоденогастральным рефлюксом. Генетически запрограммированным ответом организма на изменение слизистой является воспалительная инфильтрация. На различных этапах заболевания характеристика воспалительного клеточного инфильтрата даст возможность составить представление о состоянии защитных сил организма. Выделяется этап предэрозии, который проходит с дистрофией и некробиозом клеток, поверхностный эпителий некротизируется, что сопутствует инфильтрации окружающей ткани сегментоядерными лейкоцитами, а в прилежащих к данному участку клетках повышается содержание РНК, что является признаком повышения состояния репарации [3-5]. Клиническая и морфологическая характеристика язвенной болезнина фоне эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки, ассоциированной с Helicobacter pylori, широко изучается [6-8]. Местное повреждающее действие Helicobacter pylori осуществляется через множество механизмов. Известно, что микроорганизм способен воздействовать на процессы пролиферации клеток, замедляя и усиливая явление клеточного апоптоза. Helicobacter pylori способе надгезироваться не только к эпителиоцитам желудка, но и к клеткам двенадцатиперстной кишки, которые подвергаются желудочной метаплазии, вызывая в дуоденальной слизистой аналогичные реакции [9,10]. Существует мнение, что клинические проявления сочетанных эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки гастродуоденальной системы соответствуют проявлениям при язвенной болезни и не отличаются специфичностью. Такими характерными чертами клинического проявления язв и эрозий слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки являются рецидивирующее течение заболевания, длительное сохранение болевого синдрома, медленное рубцевание дефектов слизистой оболочки, отсутствие периодичности обострения [7,11]. Необходимо отметить, что диагностика указанных изменений имеет определенные трудности, так как проявления эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны могут носить малосимптомное клиническое течение, в частности улиц старших возрастных групп [12,13]. Это послужило причиной для данного исследования, целью которого стало изучение клинических и морфологических особенностей сочетанной патологии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, что необходимо для ранней диагностики и оптимизации лечения данной патологии.
Материалы и методы исследования. Было исследовано 3 группы пациентов: 1-я группа – «язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки» (112 случаев), 2-я группа – «язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки + эрозии гастродуоденальной зоны» (106 случаев), 3-ягруппа – «язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки + язвенная болезнь желудка + эрозии гастродуоденальной зоны» (51 случай). Возраст больных колебался от 18 лет до 60 лет.
Обследуемые пациенты находились на диспансерном наблюдении в ГБУЗ РБ поликлиник №1, 46, 51 г. Уфы. Больным были проведены скрининговый анализ факторов риска, клиническое обследование, лабораторная диагностика, фиброгастродуоденоскопия. В число используемыхметодов обследования входило выявление Helicobacter pylori с помощью быстрого уреазного теста и морфологического исследования биоптатов слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Изданного исследования были исключены пациенты соперативными вмешательствами на желудке и двенадцатиперстной кишке в анамнезе, больные с подозрением на злокачественные новообразования по данным ФГДС. Также были исключены пациенты с симптоматическими язвами (синдромом Золлингера–Эллисона, при эндокринных заболеваниях, заболеваниях печени, ожогах). Наиболее адекватным способом анализа являлось использование метода построения таблиц кросстабуляции с расчетом специальных коэффициентов корреляции качественных признаков «V» Камера.
Результаты исследования и их обсуждение. Исследование клинического течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, сочетанной с эрозивно-язвенными поражениями слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, показало, что у всех пациентов отмечалась классическая симптоматика язвенной болезни с характерной локализацией болевого синдрома. Имели место такие клинические проявления, как изжога V=0,14, p<0,04; вздутие живота V=0,17, p<0,02; возникновение болей в эпигастральной области V=0,34, p<<0,0001; боли в правом подреберье V=0,25, p<0,003; боли в левом подреберье V=0,30, p<<0,0001; боли после еды V=0,11, p>0,18; возникновение болей по утрам V=0,21, p<0,004; возникновение болей по ночам V=0,12, p>0,12; сухость во рту V=0,20, p<0,002; запаха изо рта V=0,12, p>0,13; диарея V=0,005, p>0,99p>0,02; запор V=0,07, p>0,46; тяжесть в животе V=0,18, p<0,02; рвота V=0,18, p<0,01; урчание в животе V=0,18, p<0,005; возникновение тошноты V=0,23, p<0,0004; отрыжка V=0,05, p>0,69. Обращали на себя внимание болевые ощущения в первые 3–5 дней обострения. Болевой синдром, зависящий от приема пищи, как правило, сохранял (95,5%) суточную ритмичность, часто возникая в ночное время суток (76,7%). Уровень встречаемости болей в эпигастральной области оказался пусть и относительно слабо, но статистически значимо (V=0,34, p<<0,0001) связанным с принадлежностью пациентов к определенной нозологической группе.
Рис. 1. Уровень встречаемости возникновения («есть») или отсутствия («нет») болей в эпигастральной области в трех нозологических группах язвенной болезни. 1, 2, 3– индексы нозологических групп: 1 – «язвенная болезньдвенадцатиперстнойкишки», 2 – «язвенная болезньдвенадцатиперстнойкишки+ эрозии гастродуоденальной зоны», 3 – «язвенная болезнь двенадцатиперстнойкишки + язвенная болезнь желудка + эрозии гастродуоденальной зоны». По оси – относительная частота встречаемости данного события в % от общего числа рассмотренных случаев
Как видно на рисунке 1, эта корреляция порождена неравномерностью частоты встречаемости случаев возникновения или отсутствия болей вэпигастральной областиво всех трех исследуемых группах. Так, в 1-й группе частота встречаемости этого события составляла 58%, во 2-й группе отмечалась ужестатистически значимо (p<0,002) чаще – 78,3%, а в 3-й группе почти у всех больных – 98%, что значимо больше, чем в 1-й и 2-й группах (p<0,0001 и p<0,02 соответственно). Следовательно, возможность возникновения болей в эпигастральной области достоверно возрастает от 1-й группы до 3-й группы. Однако этот прирост, хоть и существенный, не носит радикального характера, что и объясняет относительно невысокую степень корреляции. Более слабая, хотя тоже значимая корреляция (V=0,30, p<<0,0001), имела место междучастотой возникновения болей в области левого подреберья и принадлежностью пациентов к одной из трех нозологических групп язвенной болезни.
Рис. 2. Уровень встречаемости возникновения («есть») или отсутствия («нет») болей в области левого подреберья в трех нозологических группах язвенной болезни двенадцатиперстной кишки
Как видно на рисунке 2, более слабая корреляция порождена отсутствием существенных различий между частотой «наличия» или «отсутствия» такого рода болей в первых двух группах: 56,5% против 43,7% в 1-й группе и 52,7% против 48,6% во 2-й группе. При этом и различия частоты встречаемости этих событий между группами статистически незначимы (p>0,55). Существенная неоднородность «наличия» или «отсутствия» имеет место только в3-й группе – 90,2% против 9,8%. Следовательно, в 3-й группе боли в области левого подреберья статистически значимо (p<<0,0001) возникали почти вдвое чаще, чем в первых двух группах. Также ведущими симптомами язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, сочетанной с эрозивно-язвенными поражениями слизистой гастродуоденальной зоны, являлись тошнота, отрыжка, изжога, тяжесть в животе, реже – рвота, появлявшиеся без четкой связи с приемом пищи. Диспепсическим проявлениям сопутствовали непродолжительные боли в эпигастральной области и в правом подреберье, которые носили тупой характер. Часто у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, сочетанной с эрозивно-язвенными поражениями слизистой, возникали боли в левом подреберье, которые также сопровождались диспепсическими проявлениями.
При выполнении эндоскопического исследования у пациентов с язвенной болезнью были выявлены эрозивные изменения слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки: преимущественно множественные эрозии «полного» и «неполного» типа от 2 до 5 мм в диаметре, с частотой 35,7% острые эрозии – 64,3% хронические эрозии [5]. У 82,5% пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки при гистологическом исследовании биоптатов слизистой оболочки гастродуоденальной зоны определялось наличие Helicobacterpylori, а при использовании быстрого уреазного теста в 85,2% случаев результат был положительным. Во 2-й и 3-й группахбольных сязвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с сочетанной патологией при гистологическом исследовании обсемененность Helicobacter pylori выявлена в 84,3% и 87,1% случаев соответственно. Также была проведена гистоморфологическая оценка воспалительного инфильтрата слизистой оболочки у больных с язвенной болезнью и с эрозивными поражениями слизистой оболочки гастродуоденальной зоны. В протоколах гистологического исследования во 2-й и 3-й группах пациентов выявлялась выраженная лимфоплазмоцитарная инфильтрация с примесью нейтрофильных лейкоцитов и плазмоцитов (82,4±3,2%), в отличие от пациентов 1-й группы (76,6±5,4%). Также в капиллярной сети наблюдалось выраженное полнокровие сосудов, в мелких сосудах определялся периваскулярный отек, в некоторых случаях выявлялись стаз и тромбообразование. По данным исследования при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, сочетанной с эрозивно-язвенными поражениями слизистой оболочки, чаще выявляются метаплазия и дисплазия слизистой оболочки гастродуоденальной зоны.
Выводы. Наблюдение пациентов позволило определить особенности клинического и морфологического течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, сочетанной с эрозивно-язвенными изменениями слизистой оболочки гастродуоденальной зоны. У больных с сочетанным поражением весьма выражены и специфичны болевой и диспепсический синдромы, в отличие от пациентов с изолированным течением заболевания. Сравнительный анализ клинических симптомов 1-й, 2-й и 3-й групп больных показал, что более выраженная клиническая симптоматика, такая как боли в эпигастральной области, боли в левом подреберье, наблюдается в группах «язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки + язвенная болезнь желудка + эрозиигастродуоденальной зоны» и «язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки+ эрозии гастродуоденальной зоны», в отличие от группы с изолированным течением «язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки», также во всех группах отмечались боли в правом подреберье. Эта клиническая особенность позволит заподозрить язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки, сочетанную с эрозивно-язвенными изменениями слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, и своевременно провести раннюю диагностику пациенту с данной патологией.
В группе с изолированным течением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки наблюдается менее выраженная лимфоплазмоцитарная инфильтрация, в отличие от групп пациентов с сочетанным поражением слизистой гастродуоденальной зоны, где превалирующими клеточными элементами являлись лимфоциты с нейтрофильными лейкоцитами при снижении макрофагов. Данная специфика характеризуется наиболее активным участием клеток в воспалительной реакции, что отражает особенности иммунной реакции организма, возможно, на персистенцию Helicobacter pylori. Таким образом, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, сочетанная с эрозивно-язвенными поражения мигастродуоденальной зоны, имеет клинико-морфологические особенности, которые могут рассматриваться в качестве оценки их своевременной диагностики и помочь в разработке эффективных методов лечения. Данное исследование позволит рекомендовать дифференцированное лечение пациентам с сочетанной патологией гастродуоденальной системы и внести коррекцию в терапию с учетом характеристики заболевания, что предупредит развитие осложнений.