Стандартный протокол оказания медицинской помощи новорожденным с гипоксически-ишемическим поражением ЦНС включает в себя комплекс мероприятий, предусмотренный приказом Министерства здравоохранения РФ от 15.11.2012 г. № 921н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю “Неонатология”», методическим письмом МЗ РФ от 21.04.2010 № 15-4/10/2-2304 «Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям», а также клиническими рекомендациями «Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом» под редакцией академика РАН Н.Н. Володина, 2016 г. [1, 2, 3]
Протокол предусматривает проведение начальных мероприятий при рождении (независимо от оценки по шкале Апгар или Сильверману и степени доношенности) – поддержание нормальной температуры тела ребенка, приведение новорожденного в положение лежа на спине со слегка запрокинутой головой, обеспечение проходимости дыхательных путей и тактильная стимуляция. Дальнейшие мероприятия персонифицированы и зависят от степени асфиксии и доношенности новорожденного. Для определения тяжести состояния новорожденных, объема и длительности реанимационных мероприятий, диагностики и терапии септических состояний используется шкала qSOFA [4, 5, 6].
Целями реанимационных мероприятий считаются восстановление самостоятельного регулярного эффективного дыхания и достижение частоты сердечных сокращений более 100 ударов в минуту. Их получению способствует комплекс мероприятий: от санации ротоглотки и обсушивания ребенка под лучистым теплом на реанимационном столике до проведения искусственной вентиляции легких и фармакологической поддержки жизнедеятельности [7]. Алгоритм действий реаниматолога определялся четкими клиническими и лабораторными показаниями [2].
Ведение ВИЧ-инфицированных детей предусматривает назначение противовирусных препаратов, которые в свою очередь оказывают определенное влияние на состояние новорожденных. Эффективность ведения ВИЧ-инфицированных детей в условиях ОРИТ мало изучена, что и послужило основной проводимого исследования.
Цель исследования: оценка эффективности применения стандартного протокола оказания медицинской помощи в отделении реанимации и интенсивной терапии у ВИЧ-инфицированных детей, родившихся с асфиксией тяжелой степени.
Материал и методы исследования. В период с 2014 по 2018 гг. в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) ГБУЗ СО «Самарская городская больница № 10» были обследованы и пролечены 55 ВИЧ-инфицированных детей (диагноз был подтвержден в первые 48 ч определением ДНК ВИЧ методом ПЦР), родившихся в асфиксии тяжелой степени, – 1-я группа. Группу сравнения (2-ю группу) составили 50 детей, рожденных от матерей с ВИЧ-инфекцией, без реализации заболевания (перинатальный контакт по ВИЧ). В контрольную группу (3-я группа) включены 80 детей, рожденных от неинфицированных женщин. Все новорожденные в группах были старше 32 гестационных недель. Все пациенты проходили обследование и лечение в условиях ОРИТ.
Статистическую обработку полученного материала проводили с использованием стандартных статистических программ Statistica версии 6.0 (рус.), при оценке непараметрических показателей использовали непараметрический дисперсионный анализ ANOVA Kruskal–Wallis, df 2.
Результаты исследования и их обсуждение
Среди ВИЧ-инфицированных пациентов 48 детей (87,3%) были доношенными, 7 (12,7%) – недоношенными; среди детей с перинатальным контактом – 39 (78,0%) и 11 (22,0%) соответственно; среди неинфицированных детей – 73 (91,3%) и 7 (8,7%) соответственно. Все дети родились с асфиксией, оценка доношенных детей по шкале Апгар при рождении не превышала 4 баллов, что послужило одним из показаний к оказанию помощи в условиях ОРИТ. Степень выраженности дыхательных расстройств у недоношенных детей в возрасте 32–36 недель оценивали по шкале Сильвермана. В тяжелом состоянии в ОРИТ были переведены 14 (25,5%) новорожденных 1-й группы, 12 (24,0%) детей 2-й группы и только 5 (6,3%) новорожденных 3-й группы (Н=8,8, р<0,05). В тяжелом состоянии с тенденцией к улучшению были 17 (30,9%), 16 (32,0%) и 8 (10,0%) детей соответственно (Н=5,3, р<0,05). Тяжесть состояния была обусловлена во всех группах гипоксическим поражением ЦНС с развитием дыхательной недостаточности (ДН) различной степени тяжести.
Среднее пребывание ВИЧ-инфицированных новорожденных в ОРИТ составляло 14,8±0,6 дня, после чего дети переводились в отделение патологии новорожденных и недоношенных детей (ОПННД) на II этап выхаживания. Вскармливание всех детей было искусственным (смесь «Нутрилон комфорт»). Помимо стандартного протокола выхаживания в ОРИТ, все дети получали стартовую схему антиретровирусной терапии (АРТ): препараты из группы НИОТ – азидотимидин (AZT)+ ламивудин (3ТС) в течение 4 недель; препараты из группы НИИОТ: невирапин (NVP) – 2 недели. Если по тяжести состояния ребенка пероральный прием AZT был невозможен, назначали внутривенное введение (1,5–3,0 мг/кг).
Результаты стандартного протокола выхаживания были оценены нами на 7-е и 14-е сутки пребывания ребенка в ОРИТ. Рассматривая клинические проявления на 7-е сутки пребывания детей в ОРИТ, отметим, что у всех детей было снижение церебральной и двигательной активности, мышечного тонуса, отмечались нестойкие рефлексы. У 23 (41,2%) детей в неврологическом статусе на 3–5-е сутки жизни имелись эпизоды клонических судорог, которые были купированы медикаментозной седацией.
Что касается проявлений ДН, средние сроки ИВЛ у ВИЧ-инфицированных доношенных детей составили 3,2±0,3 дня, недоношенных детей – 6,2±0,2 дня (р<0,001), далее оказывалась кислородная поддержка СРАР (Continuous Positive Airwey Pressure), длительность которой у недоношенных детей в среднем составила 5,8±0,2 дня, у доношенных – 3,2±0,5 дня (р<0,001). Аускультативно на 7-е сутки пребывания в ОРИТ у всех детей были отмечены ослабленное дыхание, крепитирующие хрипы, при трахеобронхиальной санации – выделение густой мокроты.
У большинства детей отмечалась нестабильная температура тела с эпизодами повышения до субфебрильных цифр, гепатоспленомегалия. У 19 (34,5%) ВИЧ-инфицированных детей была диагностирована пневмония (34,5%), по поводу которой, помимо АРТ, проводили антибактериальную терапию.
Средние сроки купирования ДН ВИЧ-инфицированных детей составили 17,4±1,3 дня. Средние сроки начала прибавки массы тела у недоношенных ВИЧ-инфицированных детей составили 16,4±0,4 дня, у доношенных новорожденных – 14,8±0,6 дня (р<0,05). Максимальная потеря веса у недоношенных новорожденных составила в среднем 16,3±0,2%, у доношенных ВИЧ-инфицированных детей – 15,8±0,4%.
Отдельного внимания заслуживают показатели иммунитета, динамика изменений которых может служить критерием успешности проводимой терапии. Учитывая физиологический лимфоцитоз у новорожденных детей, значения субпопуляций Т-лимфоцитов мы определяли в относительных показателях. Наиболее значимыми показателями мы считали СД3, СD4, СD8 и соотношение СD4/СD8 (рис. 1).
Динамика отдельных показателей Т-клеточного иммунитета представлена на рис. 1.
Рис. 1. Динамика изменений показателей Т-клеточного иммунитета у ВИЧ-инфицированных новорожденных в динамике проводимой терапии
Было установлено, что в первые 48 ч жизни средние показатели СД3-клеток были существенно ниже лабораторных норм, их содержание в среднем составляло 44,2±1,6%, что было обусловлено не только ВИЧ-инфекцией, но и воспалительным ответом организма новорожденного на гипоксию. Что касается СД4-лимфоцитов, то их содержание менялось по мере изменения состояния новорожденного. Динамика изменения параметров Т-клеточного иммунитета может свидетельствовать об умеренной иммуносупрессии ВИЧ-инфицированных детей при рождении и достаточно низком ответе иммунной системы на проводимое лечение.
У пациентов 2-й группы, контактных по ВИЧ-инфекции, помимо стандартного протокола выхаживания, проводили профилактику вертикального заражения, которая включала назначение AZT в сиропе в зависимости от срока гестации 2–4 мг/кг веса каждые 12 часов на протяжении 4 недель.
Средняя длительность пребывания новорожденных 2-й группы в ОРИТ составила 12,7±0,4 дня. Как и у ВИЧ-инфицированных детей, на первый план выходили клинические проявления, обусловленные гипоксией, по поводу которой дети получали лечение в ОРИТ. На 7-е сутки пребывания в отделении у всех детей сохранялись неврологическая симптоматика (низкая церебральная и двигательная активность), низкий мышечный тонус, нестойкие рефлексы. ДН в разной степени выраженности диагностирована у всех детей данной группы и проявлялась ослабленным дыханием с проводными или крепитирующими хрипами; отметим, что пневмония в этой подгруппе была выявлена у 12 (24,0%) детей. У 16 (32%) новорожденных регистрировались приступы клонических судорог, которые имели место в среднем на 4,5±0,5 день жизни и, помимо седативных воздействий (как следствие гипоксически-ишемических поражений ЦНС). Респираторная поддержка детей осуществлялась ИВЛ (в среднем пребывание на ИВЛ составило у недоношенных детей 3,2±0,3 дня, СРАР 4,5±0,2 дня, у доношенных новорожденных пребывание на ИВЛ – 2,5±0,3 дня, СРАР 3,4±0,2 дня), что в подгруппе недоношенных детей было достоверно ниже, чем у ВИЧ-инфицированных недоношенных детей (р<0,05). На 14-е сутки жизни большая часть детей (все доношенные новорожденные и 2 (18,2%) недоношенных ребенка) были переведены на II этап выхаживания в ОПННД. У всех детей отмечалось улучшение двигательной и церебральной активности, появился продуктивный кашель с отхождением мокроты. Дыхательная функция была полностью восстановлена в среднем только к 15,4±0,2 дню жизни.
Рассматривая показатели Т-клеточного звена иммунитета у детей 2-й группы, отметим, что, несмотря на отсутствие у них подтвержденной инфекции, в первые 48 часов жизни имело место небольшое снижение общего числа Т-лимфоцитов по сравнению с лабораторными нормами для данного возрастного периода (среднее содержание составило 37,3±2,6% с прогрессирующим увеличением к 21-му дню до 55,3±3,1%) (рис. 2).
Рис. 2. Показатели Т-клеточного иммунитета в динамике проводимой терапии у новорожденных, контактных с ВИЧ-инфекцией
Учитывая физиологическое снижение лимфоцитов в первый месяц жизни, а также перенесенную тяжелую гипоксию, осложнившуюся развитием дыхательной недостаточности, такие изменения иммунитета вполне закономерны и не могут служить критерием наличия или отсутствия ВИЧ-инфекции или прогноза ее течения. По мере проведения противовирусной и антибактериальной терапии, а также мер по восстановлению витальных функций новорожденного в первые 48 ч после родов количество СД4-лимфоцитов составило 32,4±2,4%, к 21-му дню терапии – 38,6±4,2%. Что касается СД8-лимфоцитов, то их содержание было относительно стабильным и колебалось от 26,9±2,7% до 26,0±2,6% (р<0,05).
Течение периода адаптации новорожденных, не имевших контакта с ВИЧ-инфекцией, характеризовалось в первые дни преимущественно развитием клиники ДН и прогрессированием неврологической симптоматики. На 7-е сутки пребывания в ОРИТ у 5 недоношенных детей диагностирована пневмония, развившаяся на фоне бронхолегочной дисплазии и аспирации мекония в родах. У доношенных детей ДН была обусловлена преимущественно РДС. Неврологические проявления у большинства недоношенных детей характеризовались снижением двигательной и мышечной активности и снижением рефлексов. У доношенных детей в первые дни после рождения преобладали симптомы возбуждения со склонностью к развитию судорог, нестойкие рефлексы. Средняя длительность пребывания в ОРИТ составила 8,2±0,8 дня (у недоношенных детей – 11,2±1,3 дня, у доношенных – 5,8±1,4 дня), что было достоверно ниже, чем у контактных с ВИЧ-инфекцией новорожденных.
Среднее пребывание на ИВЛ составило в подгруппе недоношенных новорожденных 2,5±0,4 дня, СРАР 5,2±0,9 дня, в подгруппе доношенных детей – 2,1±0,4 дня, СРАР 3,1±0,6 дня. В динамике терапии в среднем к 14,6±1,6 дню терапии церебральная и двигательная активность нормализовалась, была купирована ДН.
Оценив эффективность стандартного протокола выхаживания новорожденных, мы получили следующие данные, представленные в таблице.
Сравнительная оценка эффективности мероприятий, проводимых в ОРИТ у новорожденных
|
Показатель |
Группы новорожденных |
Н, р |
||
|
Основная группа 1 (n=55) |
Группа сравнения 2 (n=50) |
Контрольная группа 3 (n=80) |
||
|
Длительность I этапа выхаживания (дни) |
14,8±0,6 |
12,7±0,4 |
8,2±0,8 |
Н=7,5 р=0,03* |
|
Купирование дыхательной недостаточности (дни) |
17,4±1,3 |
15,4±0,2 |
14,6±1,6 |
Н=2,7 р=0,64 |
|
Длительность ИВЛ (дни) |
5,0±0,4 |
2,8±0,3 |
2,3±0,3 |
Н=1,6 Р=0,82 |
|
Начало прибавки массы тела (дни) |
15,1±0,5 |
9,5±0,3 |
7,5±0,6 |
Н=16,9 р=0,00* |
|
Повышение CD4-лимфоцитов (в %) |
3,0 |
6,2 |
9,1 |
Н=8,8 р=0,02* |
|
ANOVA Kruskal–Wallis, df 2, * достоверность при р<0,05 |
||||
У ВИЧ-инфицированных новорожденных отмечены меньшие показатели эффективности по сравнению с детьми 2-й и 3-й группы: большая длительность I этапа выхаживания; продолжительность ИВЛ; позднее начало прибавки массы тела; незначительное повышение CD4-лимфоцитов.
Выводы
1. Динамика изменения параметров Т-клеточного иммунитета может свидетельствовать об умеренной иммуносупрессии ВИЧ-инфицированных детей при рождении и достаточно низком ответе иммунной системы на проводимое лечение.
2. У ВИЧ-инфицированных новорожденных отмечены меньшие показатели эффективности по сравнению с детьми контрольной группы: I этап выхаживания был дольше в 1,8 раза; нахождение на ИВЛ – в 2,2 раза; начало прибавки массы тела определено позже на 8,2 дня; повышение CD4-лимфоцитов было незначительным – на 3,0%.
3. Дети с ВИЧ-инфекцией нуждаются в длительной респираторной поддержке, что вызывает необходимость дополнительной профилактики бактериальной инфекции, помимо проведения стандартной АРТ.