По современным оценкам ВОЗ, ИБС занимает лидирующую позицию среди причин смерти, обуславливая 12,8% всех случаев смерти на планете [1]. В связи с высокой актуальностью проблемы смертности от ИБС в современной кардиологии отмечается широкое внедрение методов реперфузионной терапии, а именно стентирования коронарных артерий. Стентирование коронарных артерий позволило в значительной степени увеличить продолжительность жизни пациентов. Снижение уровня сердечно-сосудистых заболеваний в последние десятилетия ХХ века является вторичным по отношению к выдающимся достижениям в понимании фундаментальной науки этих заболеваний и расширению использования новых диагностических и терапевтических методов. Мотивация современной кардиологии заключается в формировании осведомленности, которая позволит медицинским работникам быть в курсе проблем, которые влияют на профилактику, диагностику и лечение сердечно-сосудистых заболеваний. Она направлена на то, чтобы ознакомить с новыми подходами, связанными с кардиологией, и изучить проблемы, связанные с совершенством в исследованиях и достижениях в этой области медицины. Использование современных реперфузионных методов лечения пациентов ИБС позволило уменьшить летальность и увеличить продолжительность жизни пациентов с этой патологией. Увеличение числа людей старших возрастных групп населения приводит к нарастанию коморбидности и является одной из актуальных проблем здравоохранения. Так, коморбидность, рассматриваемая как наличие двух или более хронических заболеваний, наблюдается более чем у двух третей американцев ≥65 лет и у 80%, кому ≥75 лет. Кроме того, половина взрослых в возрасте 75 лет и старше страдают четырьмя или более хроническими заболеваниями, а более 20% имеют шесть или более хронических заболеваний [2]. По данным отечественных исследователей, основанным на патологоанатомических материалах, частота коморбидной патологии составляет 94,2% [3]. Указанные обстоятельства свидетельствуют об актуальности проблемы коморбидности в клинике внутренних болезней, и в частности кардиологии, так как в настоящее время не установлено, является ли реперфузия миокарда (стентирование коронарных артерий сердца) у пациентов с ИМ фактором, увеличивающим или уменьшающим степень тяжести пациентов с коморбидной патологией.
Цель исследования: изучить ближайшие и отдаленные результаты коронарного стентирования у пациентов с инфарктом миокарда и коморбидной патологией различной степени тяжести.
Материал и методы исследования
В исследование включено 2004 пациента, госпитализированных в отделение реанимации и интенсивной терапии для больных инфарктом миокарда ГБУЗ «ГКБ им. С.С. Юдина» г. Москвы с диагнозом ИМ в 2015-2016 гг. 1273 пациента имели одно и более коморбидное заболевание, 731 пациент вошел в группу сравнения (пациенты с инфарктом миокарда без коморбидной патологии). Женщины составили 713 человек (35,58%), мужчины 1291 (64,42%). У пациентов с коморбидной патологией на основании индекса коморбидности Чарлсона выделены 4 группы пациентов: 1 группа (1-3 балла) - 121 пациент (6,04%), 2 группа (3-6 баллов) – 627 (31,29%), 3 группа (6 баллов) – 515 (25,69%), 4 группа (0 баллов) – 731 (36,48%). Так, средний возраст пациентов с коморбидностью составил 67,41±12,15 года, без коморбидной патологии 53,97±10,5 года. Около 55,19% пациентов (1106 человек) с коморбидностью имели стенокардию напряжения в анамнезе. У пациентов без коморбидной патологии Q-инфаркт встречался чаще 57,32% (419) vs 45,57% (580). У пациентов с коморбидностью чаще наблюдалось поражение передней стенки миокарда 57,97% (738) vs 51,57% (377).
У пациентов в основной группе преобладала доля лиц пожилого и старческого возраста по классификации ВОЗ (2001) и составила 37,39% и 35,98% против 18,47% и 8,21% у пациентов без коморбидности. Длительность ИБС составила в среднем 4,8±2,7 года (от 0 до 25 лет) в основной группе и 2,8±1,1 года (от 0 до 17 лет) в группе сравнения.
В обеих группах соотношение Q инфаркта миокарда и не Q статистически оказалось одинаковым и составило 45,56% vs 57,32%. В обеих группах наблюдалось достоверное сходное преобладание ОКС с подъемом сегмента ST, более выраженное у пациентов без коморбидной патологии (58,29% vs 75,38%). На основании анализа анамнестических данных следует отметить, что у 49,02% пациентов из основной группы имело место указание на предшествующий инфаркт миокарда, 32,13% из которых были ранее стентированы. Не отмечено значимых различий между группами по частоте локализации: так, инфаркт миокарда передней стенки перенесли 57,97% vs 51,57% соответственно, а инфаркт миокарда задней стенки перенесли 42,03% vs 48,43% соответственно. В случае пациентов, перенесших инфаркт миокарда с коморбидной патологией, были указания на наличие ранее перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения у 9,03% пациентов, хронической сердечной недостаточности у 49,96%, острой сердечной недостаточности у 8,01%. В основной группе 1106 (86,88%) пациентов имели стенокардию напряжения в анамнезе, а в группе контроля – 491 (67,17%) пациент.
Критериями включения для всех групп являлось повышение и/или снижение в динамике активности кардиоспецифического фермента тропонина I (TnI) по крайней мере выше одного значения уровня, характерного для 99-й процентили здоровой популяции в сочетании хотя бы с одним из признаков: наличие клинических симптомов ишемии миокарда; впервые выявленные подъем или депрессия сегмента ST и/или появление патологического зубца Q на ЭКГ, либо впервые зарегистрированная полная блокада левой ножки пучка Гиса; впервые выявленная зона гипокинеза миокарда левого желудочка при ЭХО-КГ исследовании. Поражение коронарного русла считали необструктивным при выявлении обструкции КА менее 50% по данным КАГ независимо от количества пораженных артерий [4; 5].
Работа выполнена в соответствии с Хельсинкской деклаpацией, одобрена этическим комитетом, все участники исследования подписали информированное согласие. Для обработки полученных данных использовался стандартный пакет программ для Windows 10: Microsoft Word 2016, Microsoft Excel 2016. Для статистического анализа использовался стандартный пакет прикладных программ IBM SPSS Statistics 23.0. Применялись общепринятые методы статистической обработки.
Результаты исследования и их обсуждение
В ходе проведенного исследования были проанализированы результаты коронарного стентирования пациентов, которые наблюдались в течение ближайших 6 месяцев и отдаленных 5 лет. В таблице 1 представлена сравнительная характеристика исходов коронарного стентирования в течение первых 6 месяцев.
Таблица 1
Сравнительная характеристика результатов коронарного стентирования у пациентов ИМ в группах с различной степенью коморбидной патологии в течение 6 месяцев
|
Показатель |
I степень К (n=121) |
II степень К (n=627) |
III степень К (n=525) |
Без К (n=731) |
|
Летальность от других причин |
0 |
37 (5,91%) |
74 (14,09%) |
0 |
|
Сердечно-сосудистая летальность |
0 |
42 (6,69%) |
109 (20,76%) |
0 |
|
Повторный ИМ |
8 (6,61%) |
49 (7,81%) |
121 (23,05%) |
25 (3,42%) |
|
Повторное стентирование по поводу рестеноза |
2 (1,65%) |
15 (2,39%) |
69 (13,14%) |
7 (0,96%) |
|
ОНМК |
0 |
2 (0,32%) |
13 (2,47%) |
0 |
|
Тромбоз ранее установленного стента |
0 |
0 |
2 (0,38%) |
0 |
|
АКШ |
0 |
0 |
7 (1,33%) |
0 |
|
Большие кровотечения |
0 |
1 (0,16%) |
3 (0,57%) |
0 |
В ходе анализа ближайших исходов коронарного стентирования было выяснено, что в группе пациентов со средней и тяжелой степенью коморбидной патологии отмечалась как высокая общая летальность (37 (5,91%) vs 74 (14,09%)), так и высокая сердечно-сосудистая летальность (42 (6,69%) vs 109 (20,76%)). Общая летальность всей выборки составила 262 (13,07%) пациента. Также стоит отметить тот факт, что у пациентов со средней и тяжелой степенью коморбидности чаще наблюдались случаи повторного инфаркта миокарда, а также случаи повторного стентирования по поводу рестеноза. У пациентов, которые находились в группе легкой степени коморбидности, и у пациентов без коморбидности не отмечались случаи острого нарушения мозгового кровообращения и больших кровотечений. Тогда как в группе пациентов со средней и тяжелой степенью коморбидности их количество составило (2 (0,32%) vs 13 (2,47%); 1 (0,16%) vs 3 (0,57%)). 7 (1,33%) пациентам из группы с тяжелой коморбидностью была проведена операция аорто-коронарного шунтирования.
Таким образом, сопутствующая коморбидная патология у пациентов с ИМ способствовала увеличению частоты сердечно-сосудистых осложнений и летальности в ближайшие 6 месяцев после процедуры коронарного стентирования.
С целью анализа значимости шкалы GRACE у коморбидных пациентов нами была проведена ее оценка при помощи ROC-графика. Достоверно значимая величина площади ROC-графика составила AUC = 0,942 (чувствительность 98%, специфичность 15%, точка разделения GRACE >180 баллов, соответствующая высокому риску, доверительный интервал 0,896-0,942, стандартная ошибка 0,012). Значение шкалы GRACE выше 180 баллов соответствует высокому риску смерти в ближайшие 6 месяцев после госпитализации у коморбидных пациентов с инфарктом миокарда (рис.).
ROC-кривая для шкалы GRACE у коморбидных пациентов, перенесших инфаркт миокарда, в отношении прогноза риска развития летального исхода в ближайшие 6 месяцев
Стоит отметить, что прогностическая значимость шкалы GRACЕ у коморбидных пациентов в отношении риска смерти в ближайшие 6 месяцев была высокой и имела чувствительность 98%, но специфичность составила лишь 15%.
Проанализированные отдаленные результаты коронарного стентирования у пациентов с разной степенью тяжести коморбидной патологии отражены в таблице 2. Летальность пациентов в группе с коморбидной патологией значительно превышала таковую в группе сравнения (403 (31,66%) vs 35 (5,79%)). В ходе анализа летальности пациентов по группам коморбидности отмечено, что данный показатель был значимо выше у пациентов с тяжелой степенью коморбидности. Также у пациентов с коморбидной патологией чаще регистрировались случаи повторного инфаркта миокарда (330 (25,92%) vs 154 (21,07%)), повторного стентирования по поводу рестеноза (180 (14,14%) vs 8 (1,09%)), аортокоронарного шунтирования (49 (3,85%) vs 4 (0,05%)).
Таблица 2
Сравнительная характеристика результатов коронарного стентирования у пациентов ИМ в группах с различной степенью коморбидной патологии в течение 5 лет после стентирования коронарных артерий
|
Показатель |
I степень К (n=121) |
II степень К (n=627) |
III степень К (n=525) |
Без К (n=731) |
|
Летальность от других причин |
24 (19,84%) |
48 (7,65%) |
148 (28,19%) |
25 (3,42%) |
|
Сердечно-сосудистая летальность |
5 (2,26%) |
24 (3,53%) |
154 (29,33%) |
10 (1,37%) |
|
Повторный ИМ |
20 (16,52%) |
142 (22,65%) |
168 (32%) |
154 (21,06%) |
|
Повторное стентирование по поводу рестеноза |
10 (8,26%) |
72 (11,48%) |
98 (18,66%) |
8 (1,09%) |
|
ОНМК |
2 (1,65%) |
18 (2,87%) |
29 (5,24%) |
4 (0,55%) |
|
Тромбоз ранее установленного стента |
2 (1,65%) |
12 (1,92%) |
18 (3,43%) |
1 (0,14%) |
|
АКШ |
0 |
12 (1,92%) |
28 (5,34%) |
0 |
|
Большие кровотечения |
2 (1,65%) |
6 (0,96%) |
17 (3,24%) |
0 |
У пациентов с III и II степенью коморбидности отмечались случаи больших кровотечений, а также операции аортокоронарного шунтирования.
С помощью пошаговой множественной линейной регрессии были выделены основные предикторы развития летального исхода в ближайшие 6 месяцев. К ним следует отнести следующие параметры:
- высокое значение индекса GRACE (β=0,233; p=0,00001);
- высокий индекс коморбидности по Чарлсону (β=0,249; p=0,00001);
- наличие в анамнезе СД (β= -0,95; p=0,004);
- хронический бронхит в анамнезе (β= -0,66; p=0,021);
- вирусные гепатиты в анамнезе (β= -0,83; p=0,004);
- наличие перенесенного ИМ в анамнезе (β=-0,88; p=0,009);
- наличие ХСН в анамнезе (β= -0,143; p=0,0001);
- высокое значение ИМТ (β=0,1; p=0,0001);
- мужской пол (β= -0,101; p=0,01);
- снижение клубочковой фильтрации ниже 60 мл/мин/1,73 м2 (β= -0,14; p=0,0001);
- высокие баллы по шкале SYNTAX SCORE (β= -0,138; p=0,0001);
- фибрилляция предсердий (β=0,93; p=0,001);
- ранняя постинфарктная стенокардия (β= -0,57; p=0,039).
Заключение
В ходе анализа ближайших и отдаленных исходов коронарного стентирования у пациентов ИБС с различной степенью коморбидности было выяснено, что у пациентов со средней и тяжелой степенью коморбидной патологии отмечалась как высокая общая летальность (37 (5,91%) vs 74 (14,09%)), так и высокая сердечно-сосудистая летальность (42 (6,69%) vs 109 (20,76%)). Общая летальность всей выборки составила 262 (13,07%) пациента. А также у пациентов со средней и тяжелой степенью коморбидности чаще наблюдались случаи повторного инфаркта миокарда, повторного стентирования по поводу рестеноза коронарных артерий. Исходя из этого, можно сделать выводы, что коморбидная патология у пациентов с ИМ способствует увеличению частоты сердечно-сосудистых осложнений и летальности в ближайшие 6 месяцев и отдаленные 5 лет после процедуры коронарного стентирования. Стоит отметить, что полученные данные имеют ряд отличий от таких исследований, как ПРОГНОЗ ИБС, где общая 7-летняя смертность от ИБС составила 19%, а ежегодная – 2,6% [6].
Показано высокое значение прогностической шкалы GRACE, у коморбидных пациентов при помощи ROC-кривой составило 0,942 (чувствительность 98%, ДИ 0,896-0,942). Отмечено, что значение шкалы GRACE выше 180 баллов соответствует высокому риску смерти в ближайшие 6 месяцев после госпитализации у коморбидных пациентов с инфарктом миокарда. Выделены основные предикторы летального исхода у коморбидных пациентов с ИМ в течение ближайших 6 месяцев после процедуры стентирования коронарных артерий: высокое значение индекса GRACE; высокий индекс коморбидности по Чарлсону; наличие в анамнезе СД; хронический бронхит в анамнезе; вирусные гепатиты в анамнезе; наличие перенесенного ИМ в анамнезе; наличие ХСН в анамнезе; высокое значение ИМТ; мужской пол; снижение клубочковой фильтрации ниже 60 мл/мин/1,73 м2; высокие баллы по шкале SYNTAX SCORE; фибрилляция предсердий; ранняя постинфарктная стенокардия. Следует отметить, что важное значение в профилактике неблагоприятного исхода имеет коррекция вышеперечисленных параметров. Нами было продемонстрировано негативное влияние коморбидности для ближайшего и отдаленного исходов, которые согласуются с результатами многих крупных исследований, которая увеличивалась с нарастанием коморбидных состояний [7; 8].