История трансплантации печени у людей начинается с 1963 года [1-3]. В настоящее время этот метод является единственным эффективным способом лечения больных с терминальной стадией хронических диффузных заболеваниях печени [4-7].
Необходимость в пересадке печени испытывают 15-20 человек на 1 млн ежегодно [8-10]. Успех лечения после трансплантации печени в большой степени определяется точностью и своевременностью диагностики возникающих осложнений. Применение комплексного ультразвукового исследования, включающего визуализацию в серошкальном (В-режиме) и в режиме цветового доплеровского картирования (ЦДК), рассматривается в мировой практике как один из основных методов инструментальной диагностики и динамического мониторинга при трансплантации печени ввиду его удобного применения в операционной, в палате реанимационного отделения, информативности, безопасности [11-13].
Целью явилось оценить возможности диагностики осложнений при динамическом ультразвуковом исследовании у пациентов после ортотопической трансплантации печени.
Материал и методы исследования
В течение 2017-2019 гг. в хирургическом стационаре СКНЦ ФМБА России выполнены ортотопические трансплантации печени по поводу различных заболеваний печени 12 пациентам. Из них 7 мужчин, 5 женщин. Средний возраст 41,3 года. Всем больным во время операции, в первые сутки через 12 ч, затем ежесуточно, проводилось ультразвуковое исследование печёночного трансплантата в В-режиме и сосудов трансплантата (сосудистых анастомозов, печёночной артерии, воротной вены, печёночных вен) в режиме триплексной доплерографии на аппарате LG Vivid7, Hitachi с использованием датчика 3,5, 7-10 МГц. При ультразвуковой доплерометрии (при угле сканирования не более 60 гр.) измерялась пиковая скорость кровотока (ПКС), индекс резистентности (RI) в a.hepatica, проходимость сосудистых анастомозов, скорость кровотока в воротной, печёночных венах. В В-режиме оценивалось состояние билиарной системы, с определением диаметров внепечёночного и внутрипечёночного русла, поджелудочной железы, селезёнки, поддиафрагмальных пространств, области боковых каналов, плевральных синусов. После выписки из стационара частота УЗ-осмотра определялась индивидуально, с учётом результатов предыдущих исследований, клинико-лабораторных данных.
Статистическую обработку полученных данных выполнили с помощью программы Statistica 6.1. Полученные результаты представлены в абсолютных и относительных значениях.
Результаты исследования и их обсуждение
Во время оперативного вмешательства 4 пациентам интраоперационным УЗ-датчиком проводилось исследование артериального анастомоза с целью уточнения его проходимости. В течение первых суток у 3 пациентов отмечались довольно низкие цифры индексов резистентности в a.hepatica, в пределах 0,4-0,5 при значениях пиковой скорости кровотока 35-46 см/с, увеличением RI до 0,6-0,7 в дальнейшем. Сниженные цифры RI в печёночной артерии при достаточно высокой скорости в раннем п/о периоде объясняются адекватным притоком и чрезмерно быстрым сбросом крови. У всех больных в течение 7-14 суток после операции наблюдали появление свободной жидкости в плевральных синусах, во всех случаях – одностороннее – справа (реактивный транссудат) в количестве от 100 до 300 мл, постепенно уменьшавшийся и в течение 20-30 дней исчезнувший самостоятельно у всех наблюдаемых больных. В течение 7-10 дней после трансплантации, в подпечёночном и околопечёночном пространстве у 6 больных визуализировались ограниченные жидкостные участки, одиночные от 25 до 38 мм с гомогенной внутренней структурой, уменьшающиеся постепенно с полным исчезновением через 1,5-2 месяца после операции при УЗ-динамическом исследовании (рис. 1).
Рис. 1. Наличие жидкостной зоны в околопечёночном пространстве
У 2 пациентов в первые сутки после операции выявлены УЗ-признаки артериального тромбоза, при исследовании отмечалось отсутствие кровотока в артериальном анастомозе в режиме ЦДК. Ультразвуковые данные артериального тромбоза подтверждены компьютерной томографией с контрастированием сосудов. Одному из больных проведена ретрансплантация печени в течение 2 суток после неэффективности тромболизиса (рис. 2).
Рис. 2. Отсутствие артериального кровотока при тромбозе печёночной артерии при визуализации кровотока в режиме ЦДК
Вторая пациентка прооперирована два месяца назад, на вторые сутки диагностирован тромбоз печёночного артериального анастомоза, тромболизис неэффективен. Больная ожидает повторную трансплантацию, находясь в стационаре, проходя УЗ-динамический мониторинг. При УЗ-исследовании на 7-е сутки в области левой доли печени отмечено появление зоны несколько сниженной эхогенности, с диффузной неоднородностью без четкого контура 65*57 мм, расцененного как зона ишемии (рис. 3).
Рис. 3. Участок с негомогенной внутренней структурой в левой доле печени (зона ишемии)
В течение 2 недель эхогенность визуализируемой зоны снижалась, становясь более неоднородной, и к 3-й неделе приобрела анэхогенный (жидкостной) характер, при этом по наружному желчному свищу появилось отделяемое в виде кровянистых сгустков (рис. 4).
Рис. 4. Ограниченный жидкостной негомогенный участок в левой доле печени,
(участок некроза в левой доле печени)
В отдалённом послеоперационном периоде 4-6 мес. у 3 пациентов выявлены билиарные осложнения по диффузному типу в виде стриктур желчных протоков, сопровождаемые появлением желтухи, билирубинемией, гиперферментемией в анализах. При этом при УЗ-исследовании визуализировались расширенные сегментарные внутрипечёночные протоки, диаметр общего желчного протока (ОЖП) был на уровне 6-8 мм. Всем больным выполнено стентирование ОЖП. У одного пациента, после перенесенного тромбоза печёночной артерии в раннем послеоперационном периоде с развитием в последующем диффузной формы билиарных стриктур, в течение 1 года после трансплантации печени сформировался камень в холедохе.
Трансплантация печени, несмотря на большие достижения ведущих мировых хирургических клиник, всё ещё имеет большую долю проблем, в частности нередко возникают послеоперационные осложнения, сосудистые и билиарные [8]. По данным ряда авторов, одним из важных факторов, помимо технических трудностей при наложении билиарного анастомоза, способствующих в раннем и позднем послеоперационном периоде формированию билиарных осложнений, является тромбоз артериального анастомоза [6].
Успешное лечение осложнений после трансплантации печени зависит от точной и своевременной их диагностики, что обеспечивается, в первую очередь, динамическим комплексным ультразвуковым исследованием (рис. 5).
Рис. 5. Камень в холедохе
Выводы
Ультразвуковое динамическое исследование больных с операцией по поводу трансплантации печени позволяет в любые сроки послеоперационного периода оценить состояние сосудистого русла трансплантата, его желчевыводящей системы, своевременно выявлять возможные осложнения.