Одним из самых распространенных послеоперационных осложнений при хирургическом лечении заболеваний различной этиологии является развитие гнойной инфекции, составляющей 15–25% среди всех причин нозокомиальной инфекции. Частота развития инфекции зависит от типа операции: при чистых ранах – 1,5–6,9%, условно чистых – 7,8–11,7%, контаминированных – 12,9–17% и гнойных – 10–40%. Преимущественно возбудителем является S. aureus [1].
Наличие раневой инфекции как осложнение послеоперационного периода увеличивает сроки лечения пациента. Лечение подобных ран – одна из наиболее сложных проблем хирургической специальности, так как течение раневого процесса имеет патологический характер и традиционные методики лечения малоэффективны [2]. Кроме того, сохраняется тенденция роста частоты встречаемости резистентной к антибиотикам микрофлоры.
Современное лечение ран направлено на максимальное сокращение фаз раневого процесса за счет оптимизации тактики, в связи с чем предложено множество методов медикаментозного и физического воздействия на рану [3]. Одним из современных способов лечения длительно незаживающих ран является вакуум-терапия. Принцип работы вакуумной терапии основан на применении закрытой системы дренажей, поддерживающей контролируемое отрицательное давление в области раны. Вакуум-терапия способствует определенным изменениям в области раневого поражения [4]. Во-первых, происходит активное удаление экссудата, содержащего в том числе клетки воспаления, которые вырабатывают высокие концентрации медиаторов воспаления, препятствующие процессам регенерации. Во-вторых, VAC-терапия способствует созданию влажной раневой среды и поддержанию ее оптимальности, что стимулирует пролиферацию кератиноцитов и фибробластов, вырабатывающих коллагеновые волокна, способствующие пролиферации сосудов. В-третьих, она ускоряет бактериальную деконтаминацию тканей раны за счет активного дренирования и повышения эффективности медикаментозной терапии. В-четвертых, локально усиливает гемодинамику в ране, в том числе благодаря местной гипоксии, и уменьшает отек в интерстициальном пространстве. В-пятых, вакуумная терапия способствует уменьшению площади раны за счет макродеформации краев раны и их стяжения под воздействием постоянного отрицательного давления [5, 6]. В-шестых, вакуум-терапия защищает рану от внешней среды и значительно снижает риск вторичного инфицирования раневой поверхности. В-седьмых, она повышает эффект медикаментозного лечения за счет усиления местного крово-, лимфообращения и увеличения концентрации лекарственных средств в тканях раны. В-восьмых, вакуумная терапия сокращает стоимость лечения и повышает качество жизни пациентов. VAC-повязки накладываются бессменно на длительный период (даже при интенсивной раневой экссудации), что позволяет экономить расходные материалы, медикаменты, а также силы и время медицинских работников. Таким образом, снижаются стоимость лечения пациентов и общая продолжительность пребывания больного в стационаре [7, 8, 9].
Цель исследования
Улучшить результаты лечения длительно незаживающих ран различной этиологии в многопрофильном стационаре с применением вакуум-терапии.
Материал и методы исследования
С 2013 по 2019 гг. в клинике Ростовского государственного медицинского университета методика лечения ран контролируемым отрицательным давлением (вакуум-терапия) применена у 68 пациентов с ранами различной этиологии, проходящих лечение в хирургическом, травматологическом и гинекологическом отделениях. Среди обследованных преобладали мужчины – 46 (67,6%), женщин было 22 (32,4%), возраст пациентов в группе исследования в среднем составил 50,6±2,1 года. Структура заболеваний представлена в таблице 1.
Таблица 1
Структура заболеваний, пролеченных с использованием вакуумной терапии
|
Нозология |
Количество случаев (%) |
Пол |
Возраст, года |
|
|
Мужчины, % |
Женщины, % |
|||
|
Послеоперационный гнойный стерномедиастинит |
3 (4,4%) |
3 (6,5%) |
0 (0%) |
54,5 |
|
Раневые осложнения после маммопластики |
2 (3%) |
0 (0%) |
2 (9,1%) |
34,7 |
|
Пищеводные свищи после лапароскопической эзофагокардиомиотомии при ахалазии, фундопликации при диафрагмальной грыже и иссечения эпифренального дивертикула пищевода |
3 (4,4%) |
1 (2,2%) |
2(9,1%) |
52,4 |
|
Герниопластика сетчатым имплантом |
3 (4,4%) |
3 (6,5%) |
0 (0%) |
56,3 |
|
Осложненные раны после лапаротомий |
13 (19,1%) |
8 (17,4%) |
5 (22,8%) |
53,8 |
|
Раны после иссечения эпителиального копчикового хода с открытым способом лечения |
36 (52,9%) |
25 (54,4%) |
11 (50%) |
34,1 |
|
Пролежни различной локализации |
3 (4,4%) |
2 (4,3%) |
1 (4,5%) |
65,6 |
|
Раневые осложнения в травматологии и ортопедии |
5 (7,4%) |
4 (8,7%) |
1 (4,5%) |
53,2 |
|
Итого |
68 |
46 (67,6%) |
22 (32,4%) |
50,6±2,1 |
Проявления системной воспалительной реакции отмечены у 16 (23,5%) больных, сопутствующая патология выявлена у 28 (41,2%) пациентов. Микробный пейзаж послеоперационных ран был представлен преимущественно поливалентной микрофлорой с уровнем контаминации от 103 до 108 КОЕ/мл.
Пациентам проводилась вакуумная терапия с использованием сертифицированного оборудования: аппаратов Suprasorb CNP 1 (фирма Lohmann & Rauscher, Германия), VACFreedom (фирма KCI, США) и ATMOS S042 VivanoTec (фирма Medicine Technik, Германия). Протокол лечения пациентов включал: хирургическую санацию очага инфекции, выполненную у 61 (89,7%) пациента, коррекцию метаболических расстройств и антибиотикотерапию широкого спектра с переходом на этиотропную после получения результата посева раневого отделяемого на микрофлору с определением антибиотикочувствительности. В 14 (20,6%) наблюдениях выполнено комплексное лечение с последующим оперативным закрытием дефекта мягких тканей (наложением вторичных швов) или кожной пластикой после перехода раневого процесса в репаративную стадию.
Для оценки результатов лечения сформирована контрольная группа исследования, представленная ретроспективным анализом 61 истории болезни в период с 2005 по 2012 гг. Контрольная группа была сопоставима с пациентами, которым применяли вакуум-терапию: мужчин было 43 (70,5%), женщин – 18 (29,5%), средний возраст пациентов составил 49,2±2,4 года (p>0,05). Структура заболеваний в группе исследования включала: послеоперационный гнойный стерномедиастинит (n=2), раневые осложнения после маммопластики (n=1), пищеводные свищи (n=2), герниопластика имплантом (n=3), осложненные раны после лапаротомий (n=13), осложненные раны после иссечения эпителиального копчикового хода (n=35), пролежни различной локализации (n=2), раневые осложнения в травматологии и ортопедии (n=3) (>0,05).
Для достижения цели исследования проанализированы следующие показатели: параметры клинического заживления ран, планиметрические параметры (скорость заживления ран, площадь раны), количество перевязок, комплаентность пациента к проводимому лечению; проведено цитологическое исследование мазков-отпечатков с поверхности ран.
Статистический анализ данных производился с помощью программ Microsoft Excel 2016 и «R» (версия 3.2, Вена, Австрия). В исследовании применялись описательная статистика, критерий Шапиро–Уилка на нормальность распределений, тест Фишера для сравнения частот встречаемости признаков, опросник «Уровень комплаентности»; параметрические показатели указаны в виде среднего и стандартной ошибки (M±m), а достоверность оценивалась с помощью t-критерия Стьюдента. Различия признавались достоверными при р<0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
Вакуумная терапия начиналась на 2-е сутки после хирургической обработки ран у 36 (52,9%) больных, на 3–7-й день – у 21 (30,9%), а у остальных 11 (16,2%) пациентов – в более поздние сроки послеоперационного лечения. Продолжительность вакуум-терапии составила от 7 до 20 суток. Всем пациентам данного исследования проводили круглосуточное лечение по оригинальной разработанной схеме в переменном режиме работы вакуума с дифференцированным выбором уровня отрицательного давления в зависимости от раневой фазы (патент РФ № 2559936): в первую фазу заживления (первые 8 суток) с отрицательным давлением 50 мм рт. ст. длительностью 2 минуты и с отрицательным давлением 125 мм рт. ст. с интервалом 5 минут. В последующие 12 суток, после перехода раневого процесса во вторую фазу заживления, VAC-терапия проводилась по схеме: с отрицательным давлением в 75 мм рт. ст. с интервалом 7 минут и с отрицательным давлением в 125 мм рт. ст. с интервалом 2 минуты (рис. 1). Перевязки выполнялись каждые 3–4 суток, в среднем потребовалось от 4 до 5 перевязок.
Рис. 1. Режимы выполнения вакуум-терапии. А – параметры вакуумной терапии в течение первых 8 суток; Б – параметры вакуум-терапии в течение последующих 12 суток
Выполнения повторных операций и некрэктомии ни в одном из наблюдений не потребовалось. Пациенты выписывались из стационара на 9–21-е сутки лечения, средние сроки полного заживления послеоперационных ран соответствовали срокам временной нетрудоспособности и составили от 22 до 32 дней, что в 1,5–2 раза меньше, чем при традиционном лечении ран мазевыми повязками (табл. 2) (р<0,05). Отсутствие болезненных и частых перевязок способствовало лучшей переносимости лечения пациентами, а случаев отказов пациентов от проведения вакуум-терапии не зафиксировано.
Таблица 2
Результаты лечения ран различной этиологии с применением вакуум-терапии
|
Число наблюдений, n |
Количество регенераторных цитограмм на 16-й день лечения |
Уменьшение размеров раны на 50% к 16-му дню лечения |
Период полного заживления раны, дни |
Длительность нетрудоспособности, дни |
|
Послеоперационный гнойный стерномедиастинит (n=3) |
2 (66,7%) |
1 (33,3%) |
31,1 |
34,8 |
|
Раневые осложнения после маммопластики (n=2) |
2 (100%) |
2 (100%) |
25,7 |
29,6 |
|
Пищеводные свищи (n=3) |
0 (0%) |
3 (100%) |
30,9 |
31,1 |
|
Герниопластика сетчатым имплантом (n=3) |
2 (66,7%) |
3 (100%) |
23,6 |
29,7 |
|
Осложненные раны после лапаротомий (n=13) |
8 (61,5%) |
11 (84,6%) |
25,4 |
29,3 |
|
Раны после иссечения эпителиального копчикового хода с открытым способом лечения (n=36) |
23 (63,9%) |
29 (80,6%) |
28,1 |
28,8 |
|
Пролежни различной локализации (n=3) |
2 (66,7%) |
1 (33,3%) |
31,6 |
32,8 |
|
Раневые осложнения в травматологии и ортопедии (n=5) |
1 (20%) |
3 (60%) |
29,8 |
31,3 |
Представленные результаты лечения послеоперационных ран демонстрируют следующие клинические примеры (рис. 2).
Рис. 2. Клиническое наблюдение заживления нагноившейся лапаротомной раны после вторичной хирургической обработки: пациентка С., 33 года, история болезни № 080699 – 2017 г.; a – вид раны после ревизии, некрэктомии и дренирования; b – функционирующая вакуумная повязка после перевязки; c – рана на 8-е сутки лечения, единичные участки с фибрином, преобладает грануляционная ткань, определяются признаки краевой эпителизации; d – рана на 13-е сутки лечения вакуумной терапией перед наложением вторичных швов, раневая поверхность уменьшилась в 2 раза и покрыта грануляционной тканью; e – полная эпителизация послеоперационной раны, 26-е сутки после начала вакуум-терапии
Кроме того, при заживлении послеоперационной раны после иссечения эпителиального копчикового хода с открытой методикой лечения выявлено, что послеоперационная рана площадью 55 см2 к 4-м суткам применения вакуум-терапии переходила в фазу регенерации с образованием активных грануляций, к 8-м суткам вакуум-терапии ее площадь уменьшилась до 44 см2. На 19-е сутки вакуум-терапия была прекращена, наложена гидроколлоидная повязка, а на 37-е сутки после иссечения эпителиального копчикового хода наблюдалась полная эпителизация послеоперационной раны (рис. 3).
Рис. 3. Клиническое наблюдение заживления раны после иссечения эпителиального копчикового хода с открытой методикой лечения: пациент К., 21 год, история болезни
№ 080699/233 – 2015 г.; a – вид раны крестцово-копчиковой области площадью 55 см2 после иссечения эпителиального копчикового хода; b – послеоперационная рана на 5-е сутки лечения; c – рана на 9-е сутки после начала вакуум-терапии; d – послеоперационная рана на 20-е сутки лечения, вакуумная терапия прекращена и наложена гидроколлоидная повязка;
f – 22-й день после операции; g – эпителизация раны на 37-е сутки, рубец с хорошим косметическим эффектом
Отрицательных результатов использования вакуумной терапии и клинически значимого болевого синдрома не отмечено. Послеоперационные кровотечения, потребовавшие изменения тактики лечения, возникли у 3 (4,4%) пациентов на первоначальном этапе применения вакуум-терапии. В данной ситуации раны тампонировались мазевыми салфетками, на следующий день выполнялась перевязка, при удовлетворительном гемостазе в ране вакуум-терапия возобновлялась. Дальнейший послеоперационный период протекал без осложнений.
Выводы
Представленный опыт использования контролируемого отрицательного давления в лечении ран различной этиологии освещает важную проблему, находящуюся на стыке хирургии, проктологии, гинекологии, травматологии, торакальной и пластической хирургии.
Наш опыт использования вакуумной терапии в клинике ФГБОУ ВО РостГМУ Минздрава России с 2013 г. свидетельствует об удобстве данного метода для пациента и медицинского персонала. Отмечается более ранний переход раневого процесса в репаративную стадию, чем при использовании других методов местного лечения. Следует отметить, что данный метод физического воздействия на рану не является самостоятельным, а представляет этап мультимодального протокола лечения, позволяющий в кратчайший срок подготовить рану к пластическому закрытию. При этом первичное натяжение после закрытия ран во второй фазе раневого процесса возможно у большинства пациентов и не сопряжено с осложнениями.
Таким образом, применение вакуумной терапии в рамках многопрофильного лечебного учреждения является обоснованным, так как сокращает сроки полного заживления осложненных послеоперационных ран и временной нетрудоспособности данного контингента больных, а также снижает количество перевязок и сопровождается хорошей комплаентностью.