Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Проблема церебрального гипоксически-ишемического поражения центральной нервной системы (ЦНС) у новорожденных и у детей в последующие возрастные периоды до настоящего времени остается одной из наиболее актуальных в неонатологии и педиатрии в связи с высокой частотой и большой значимостью перинатальной церебральной патологии для дальнейшей жизни [1, 2]. При этом неоднозначность исходов церебральной ишемии у детей раннего возраста определяется степенью функциональной зрелости головного мозга и пластичностью нервной системы [3–5].

Не до конца решенными остаются вопросы определения влияния роли отдельных неблагоприятных факторов в механизмах возникновения перинатальных гипоксически-ишемических поражений ЦНС [6–8], а также поиск достоверных критериев прогноза формирования отдаленных неврологических нарушений и оптимальных терапевтических подходов к тактике ведения данного контингента детей [9–11].

В этих условиях тяжелые формы нарушений моторного развития, возникающие вследствие церебральных мозговых катастроф, рассматриваются не только как резидуальные органические изменения, но и как проградиентный патологический процесс на фоне нейроиммунного конфликта в системе «мать – плод» и неспецифического воспаления иммунной природы [12, 13].

Цель исследования: выявление прогностических критериев формирования тяжелых нарушений произвольных двигательных функций у детей раннего возраста с последствиями перинатального гипоксически-ишемического поражения ЦНС.

Материалы и методы исследования

Мы ретроспективно проанализировали 179 историй болезни детей с различными исходами гипоксически-ишемических поражений ЦНС, находившихся на лечении в отделении детей младшего возраста НИИ акушерства и педиатрии ФГБОУ ВО РостГМУ в 2012–2016 гг. Оценивались состояние здоровья, течение беременности и родов матерей с определением роли отдельных факторов риска, а также клинические проявления церебральных нарушений, параметры мозговой гемодинамики и биоэлектрической активности головного мозга у детей первых 3 месяцев жизни.

Критериями включения в исследование являлись доношенные дети с массой тела от 2850,0 до 4100,0 г.

Критерии исключения: гестационный возраст менее 37 недель, многоплодная беременность, наличие диагностированной хромосомной или моногенной патологии, изолированных пороков и аномалий развития ЦНС, врожденных эндокринных заболеваний, внутриутробных инфекций, гнойно-септических заболеваний.

С учетом выраженности и характера неврологической симптоматики были сформированы 3 группы: 1-я группа – 81 (45,3%) ребенок с клиническими проявлениями синдрома минимальной мозговой дисфункции (ММД); 2-ю группу составили 45 детей (25,1%) со структурной эпилепсией; 3-ю группу – 53 ребенка (29,6%) с различными тяжелыми формами нарушения моторного развития.

Всем наблюдаемым детям проводилось электроэнцефалографическое исследование (ЭЭГ) с помощью программно-аппаратного комплекса ЭЭГА-21/26 «Энцефалан 131-03». ЭЭГ регистрировалась по схеме «10–20» в лобных, височных, центральных отведениях в состоянии естественного сна в течение 15–30 минут с визуальной оценкой записи и применением спектрального анализа. Проводились оценка выраженности диффузных и локальных изменений биоэлектрической активности мозга, степени формирования и характеристика основных ритмов ЭЭГ.

Мозговой кровоток оценивался методом транскраниальной допплерографии по стандартной методике при помощи ультразвукового допплерографического прибора «Multi-Dop» T2 DWL – 2.55 MDT фирмы «ElektronischeSystemeGmbH» с набором датчиков частотой 2, 4 и 8 МГц. При этом исследовались средняя скорость кровотока в систолу, индекс резистентности (IR) в русле среднемозговой артерии (СМА), скорость кровотока по прямому синусу (ПС) в см/сек.

Результаты исследования были статистически обработаны с помощью программного пакета STATISTICA 6.0. Достоверность различий между группами оценивалась с помощью параметрических и непараметрических критериев (различия в группах считались достоверными, если уровень значимости не превышал 0,05). На основе логистического регрессионного анализа данных была построена прогностическая модель, позволяющая прогнозировать возникновение тяжелых форм нарушений моторного развития.

Результаты исследования и их обсуждение

Анализ данных медицинской документации был направлен на выявление ведущих перинатальных факторов риска формирования последствий церебральной гипоксии-ишемии различной степени тяжести (табл. 1).

Таблица 1

Состояние здоровья, особенности течения беременности и родов у матерей детей обследованных групп

Примечание: проценты даны по отношению к числу детей в группе

* Отличие между группами детей с ММД и структурной эпилепсией

** Отличие между группами детей с ММД и тяжелыми формами нарушения моторного развития

*** Отличие между группами детей со структурной эпилепсией и тяжелыми формами нарушения моторного развития

Установлено, что наиболее высокая отягощенность по экстрагенитальной патологии отмечалась у матерей в группе детей со структурной эпилепсией. Вместе с тем при анализе факторов осложнений беременности и родов почти с одинаковой частотой встречались: анемия, преэклампсия легкой степени, фетоплацентарная недостаточность и угроза прерывания беременности у матерей в группах детей со структурной эпилепсией и тяжелыми формами нарушений моторного развития, что в свою очередь обусловило высокую частоту встречаемости осложнений родового акта в обследуемых группах. При анализе факторов интранатального периода обращают на себя внимание достоверные отличия – более низкий процент выявления осложнений родового акта у детей с ММД по сравнению с группой детей со структурной эпилепсией и тяжелыми формами нарушений моторного развития.

Представляет определенный интерес наличие четкой взаимосвязи между оценкой по шкале Апгар как при рождении, так и на 5-й минуте жизни с тяжестью церебральной патологии у детей обследованных групп (табл. 2). При этом установлено, что в группе детей со структурной эпилепсией и тяжелыми формами нарушения моторного развития отмечались наиболее низкие их значения в указанный временной промежуток.

Таблица 2

Оценка по шкале Апгар у новорожденных обследованных групп

Примечание: проценты даны по отношению к числу детей в группе

* Отличие между группами детей с ММД и структурной эпилепсией

** Отличие между группами детей с ММД и тяжелыми формами нарушения моторного развития

*** Отличие между группами детей со структурной эпилепсией и тяжелыми формами нарушения моторного развития

Анализ данных ЭЭГ выявил закономерное увеличение частоты встречаемости признаков эпилептиформной активности в группе детей со структурной эпилепсией. Вместе с тем обращала на себя внимание высокая частота регистрации эпилептиформных графоэлементов у детей с тяжелыми формами нарушения моторного развития, что позволило отнести указанный контингент в группу риска возникновения эпилептических приступов в более поздние возрастные периоды детства (табл. 3).

Таблица 3

Сравнительные особенности параметров ЭЭГ в изучаемых группах

Примечание: проценты даны по отношению к числу детей в группе

* Отличие между группами детей с ММД и структурной эпилепсией

** Отличие между группами детей с ММД и тяжелыми формами нарушения моторного развития

*** Отличие между группами детей со структурной эпилепсией и тяжелыми формами нарушения моторного развития

Согласно результатам транскраниальной допплерографии (табл. 4) нарушение мозгового кровотока в той или иной степени было выявлено во всех группах обследованных детей. Однако наиболее выраженные изменения отмечены у детей с тяжелыми формами нарушения моторного развития и структурной эпилепсией, при этом наиболее часто определялся гипокинетически-гипертонический тип кровотока, характеризовавшийся снижением средней систолической скорости в совокупности с повышением параметров периферического сосудистого сопротивления (IR) в русле СМА, сочетавшийся с явлениями церебральной венозной дисгемии по интракраниально-ликвородинамическому типу с акцентом на уровень мезодиэнцефальных структур головного мозга. Вместе с тем при анализе изучаемых параметров имеют место достоверные отличия между показателями линейной скорости кровотока во всех изучаемых группах, в то время как IR и скорость кровотока по ПС имели достоверные отличия только в группах детей с ММД и тяжелыми формами нарушений моторного развития, что свидетельствует о значимости гемодинамических нарушений в патогенезе формирования тяжелых форм двигательных расстройств.

Таблица 4

Параметры мозгового кровотока у детей обследованных групп (М +m)

Примечание: * отличие между группами детей с ММД и структурной эпилепсией

** отличие между группами детей с ММД и тяжелыми формами нарушения моторного развития

*** отличие между группами детей со структурной эпилепсией и тяжелыми формами нарушения моторного развития

В настоящее время при постановке диагноза врач-невролог опирается на данные анамнеза жизни, заболевания, общего и неврологического статуса, а также результаты современных методов нейровизуализации, нейрофизиологических и лабораторных исследований, характеризующих структурно-функциональное состояние нейронов и нейроглии. Комплексное использование этих методов определяет высокую точность диагностики, однако их широкое использование затруднено из-за необходимости наличия специальной дорогостоящей аппаратуры, а существенным недостатком является отсутствие возможности спрогнозировать возникновение неврологических нарушений на раннем этапе их возникновения, что позволяет получить лишь отдельные представления об определенных патофизиологических изменениях в ЦНС в ответ на гипоксию без учета фазности, устойчивости и особенностей течения ее последствий в постнатальном онтогенезе [14].

С целью совершенствования оказания медицинской помощи детям раннего возраста с последствиями церебрального гипоксически-ишемического поражения ЦНС различной степени тяжести нами предложена модель прогнозирования возникновения тяжелых форм нарушения моторного развития у детей первых 3 месяцев жизни. Данная модель основана на логистическом регрессионном анализе с использованием ROC-анализа [15]. Результатом исследования является расчет регрессионных коэффициентов в уравнении логит-преобразования:

y = F+5,90*А-9,99*Э+0,82*С1-1,11*С2,

где F = – 60,61 – константа;

А – оценка по шкале Апгар на 5-й минуте в баллах;

Э – степень выраженности изменений биоэлектрической активности (по данным рутинной ЭЭГ, выполняемой по стандартной методике по схеме «10–20») в баллах: 0 баллов – умеренно выраженные общемозговые изменения, 1 балл – выраженные общемозговые изменения;

С1 – средняя скорость кровотока в систоле по СМА, измеряемая в см/с;

С2 – скорость кровотока по ПС, измеряемая в см/с (указанные показатели регистрируются методом транскраниальной допплерографии по стандартной методике).

Значение объяснимого признака z определяется по формуле , где е – основание натурального логарифма, что при прогнозирует развитие тяжелых нарушений произвольных двигательных функций, в том числе ДЦП, у доношенного ребенка.

Преимуществом данного метода являются: возможность раннего прогнозирования нарушения моторного развития у детей первых 3 месяцев жизни, перенесших гипоксически-ишемическое поражение ЦНС, с использованием специфических нейрофизиологических показателей, малоинвазивных и доступных в клинической практике методов исследования, не требующих специальной подготовки ребенка, с длительностью проведения диагностического процесса около 20 минут; высокой точностью – 99 %, чувствительностью – 98% и специфичностью – 100%.

Заключение

Проведенные исследования свидетельствуют о том, что для предупреждения тяжелых исходов неврологических нарушений необходимо проводить тщательный анализ анамнестических данных, включающий учет особенностей течения беременности, родов и раннего неонатального периода, дополнительных методов исследований (ЭЭГ и УЗДГ церебральной гемодинамики), это позволит выработать персонифицированный подход к лечебно-реабилитационным мероприятиям и будет способствовать предотвращению дальнейшего прогрессирования патологического церебрального процесса с частичной редукцией или восстановлением.