Ведущее место в структуре доброкачественных новообразований репродуктивной сферы женщин занимает миома матки.
Несмотря на существование консервативных мероприятий, основным методом лечения миомы матки остается гистерэктомия. Радикальные операции одновременно и избавляют от опухоли, и влекут за собой ряд патологических состояний, ведущих к глобальным перестройкам в организме женщины с формированием постгистерэктомического синдрома [1].
Наибольшее значение, по нашему мнению, имеют метаболические расстройства, проявляющиеся гипергликемией, дислипидемией, увеличением массы тела и ухудшением самочувствия.
Данные виды нарушений выступают в виде основных предикторов атеросклеротического поражения сосудов и соматической патологии, что, безусловно, отрицательно сказывается на продолжительности и качестве жизни пациенток. При менопаузе, возникшей вследствие оперативного вмешательства, в несколько раз ухудшается течение артериальной гипертензии, а также повышается риск фатальных осложнений, обусловленных сердечно-сосудистыми заболеваниями [2; 3].
Важную роль приобретает своевременное выявление и устранение возникших нарушений, так как это позволит улучшить качество и продолжительность жизни пациенток, перенесших гистерэктомию в сочетании с односторонней и двусторонней овариэктомией.
Цель исследования: выявление метаболических изменений у пациенток, перенесших радикальное вмешательство по поводу миомы матки, с целью предупреждения развития заболеваний соматического профиля.
Материал и методы исследования
Нами обследованы 65 женщин, перенесших гистерэктомию по поводу миомы матки на базе ГБУЗ РМ «Республиканская клиническая больница № 5» г. Саранска.
Критерии включения: диагноз «миома матки», подлежащий оперативному лечению; наличие сохраненной менструальной функции до хирургического вмешательства; отсутствие в анамнезе заместительной гормональной терапии; желание пациенток участвовать в нашей работе.
Критерии не включения: наличие в анамнезе сахарного диабета 1 типа; декомпенсированная патология печени и почек; онкология; психические расстройства.
С учетом объема оперативного вмешательства в первую исследуемую группу были включены женщины, перенесшие надвлагалищную ампутацию матки без удаления придатков, во вторую – надвлагалищную ампутацию с односторонним удалением придатков и в третью группу – надвлагалищную ампутацию с придатками.
Дооперационное и послеоперационное состояние пациенток было исследовано при помощи опроса; измерения индекса массы тела – ИМТ, систолического и диастолического артериального давления – САД, ДАД; исследования углеводного обмена (глюкозы крови натощак и через 2 часа после перорального глюкозотолерантного теста – ПГТТ); исследования липидного профиля (общего холестерина – ОХС, триглицеридов – ТГ, холестерина липопротеинов низкой плотности – ХС ЛНП, холестерина липопротеинов высокой плотности – ХС ЛВП); гистологического исследования операционного материала.
Оценка выраженности клинических проявлений была произведена при помощи менопаузального индекса Куппермана (модификация Е.В. Уваровой) на 10-й день после радикального лечения и через 6 месяцев после операции. Также нами были использованы результаты проведенного анкетирования с целью выявления медико-социальных факторов риска возникновения показаний к гистерэктомии.
Полученные статистические данные были обработаны в программе StatSoft Statistica 10.0. Изучаемые показатели представлены средними величинами (М) и средней ошибкой средней величины (m). Чтобы оценить достоверность различий изучаемых параметров, нами использовался критерий Стьюдента (t). Для сравнения наблюдений дооперационного и послеоперационного состояния применялся парный критерий Стьюдента. Направление и связь между явлениями определены при помощи коэффициента корреляции Пирсона (r).
Результаты исследования и их обсуждение
Средний возраст пациенток, перенесших гистерэктомию и вошедших в нашу работу, составил 48,26 ± 0,79 года.
В первую исследуемую группу вошли 21 человек, их средний возраст – 45,45 ± 1,81 года; во вторую – 22 человека, средний возраст – 46,22 ± 1,24 года; в третью – 22 человека, средний возраст – 50,84 ± 0,84 года.
В подавляющем большинстве пациентки имели следующие факторы риска возникновения показаний к оперативному лечению миомы: пременопаузальный возраст, наличие нарушений менструальной функции и отсутствие соответствующего лечения, наличие абортов и малое количество родов, сочетание опухоли с гормонозависимыми заболеваниями (кисты яичников, аденомиоз, гиперплазия эндометрия) и ожирением.
Согласно проведенному опросу по анкете, которая была разработана Купперманом и модифицирована Е.В. Уваровой, на 10-й день после гистерэктомии жалобы пациенток преимущественно укладывались в группу психоэмоциональных расстройств (до 90% от всех жалоб): утомляемость, лабильность настроения. Были выявлены и единичные симптомы нейровегетативного характера, такие как вестибулопатии, потливость, чувство жара.
Клиническая картина, наблюдаемая через 6 месяцев после оперативного вмешательства, включала в себя жалобы и психоэмоционального, и нейровегетативного, и метаболического характера.
Превалирующими субъективными проявлениями в группе нейровегетативных нарушений были приливы жара, зябкость, «гусиная кожа», потливость, отечность, нарушение сна, ощущение сердцебиения; метаболических расстройств – увеличение массы тела, жажда, мышечные и суставные боли; а психоэмоциональных нарушений – утомляемость, лабильность настроения, снижение либидо (таблица 1).
Таблица 1
Клинические проявления через 6 мес. после гистерэктомии
Нейровегетативные расстройства (ощущение жара, зябкость, гусиная кожа, потливость, др.) |
||||
Исследуемая группа |
Не выражены, % |
I степень (легкая), % |
II степень (средняя), % |
III степень (тяжелая), % |
Группа 1 |
57,14 |
42,86 |
0 |
0 |
Группа 2 |
45,45 |
54,55 |
0 |
0 |
Группа 3 |
22,73 |
72,72 |
4,55 |
0 |
Метаболические расстройства (увеличение массы, жажда, мышечно-суставные боли, др.) |
||||
Группа 1 |
47,62 |
52,38 |
0 |
0 |
Группа 2 |
45,45 |
54,55 |
0 |
0 |
Группа 3 |
22,73 |
77,27 |
0 |
0 |
Психоэмоциональные расстройства (утомляемость, лабильность настроения, др.) |
||||
Группа 1 |
19,04 |
66,67 |
14,29 |
0 |
Группа 2 |
9,09 |
68,18 |
22,73 |
0 |
Группа 3 |
0 |
68,18 |
31,82 |
0 |
Таким образом, в третьей исследуемой группе нейровегетативные расстройства проявлялись чаще, носили I и II степени тяжести.
Метаболические клинические проявления (увеличение веса, жажда и др.) в третьей группе были обнаружены у 77,27% женщин, а в первой и второй группах данные расстройства мы выявили лишь у 52,38% и 55,55% респонденток.
Психоэмоциональные нарушения наблюдались с одинаковой частотой у пациенток во всех исследуемых группах, однако в третьей они были более выражены и вариабельны в своем проявлении.
Одним из проявлений метаболических расстройств является избыточная масса тела, которая сопряжена с инсулинорезистентностью и дислипидемией.
Для объективной оценки изменения веса пациенток был использован параметр индекса массы тела (ИМ9) (таблица 2).
Таблица 2
Динамика изменения ИМТ
Исследуемая группа |
ИМТ до гистерэктомии, кг/м2 |
ИМТ после гистерэктомии, кг/м2 |
Группа 1 |
30,45 ± 2,24 |
31,07 ±2,111 |
Группа 2 |
27,93 ±1,80 |
28,78 ±1,741 |
Группа 3 |
32,24 ± 2,03 |
34,13 ± 1,951 |
1 p < 0,05 статистически значимые изменения относительно дооперационного состояния |
В первой группе выявлено достоверное увеличение ИМТ на 0,62 (кг/м2); во второй группе – на 0,85 (кг/м2); в третьей группе – на 1,89 (кг/м2).
Полученные результаты свидетельствуют о том, что двусторонняя овариэктомия приводит к более серьезным метаболическим расстройствам, проявляющимся в данном случае увеличением массы тела.
Ожирение, безусловно, связано с углеводными нарушениями, ассоциированными с развитием сахарного диабета, а также сопутствующей патологией соматического профиля. В основе ее развития лежат макро- и микроциркуляторные расстройства, возникающие вследствие наличия хронической гипергликемии.
Проведенный анализ углеводных нарушений позволил зарегистрировать увеличение глюкозы крови натощак (таблица 3) и через 2 часа после ПГТТ (таблица 4).
Таблица 3
Динамика изменения глюкозы крови натощак
Исследуемая группа |
Глюкоза натощак до гистерэктомии, ммоль/л |
Глюкоза натощак после гистерэктомии, ммоль/л |
Группа 1 |
4,73 ± 0,19 |
4,82 ± 0,221 |
Группа 2 |
5,08 ± 0,40 |
5,49 ± 0,411 |
Группа 3 |
4,96 ± 0,32 |
5,49 ± 0,361 |
1 p < 0,05 статистически значимые изменения относительно дооперационного состояния |
Во всех группах наблюдалось достоверное (p < 0,05) увеличение показателя глюкозы крови натощак: в первой, второй и третьей группах соответственно – на 0,09; 0,41; 0,53 ммоль/л.
Однако средние величины глюкозы крови не выходили за диапазон референсных значений, развитие сахарного диабета 2 типа не было отмечено ни в одной из исследуемых групп.
Между величинами ИМТ и глюкозы натощак выявлена прямая корреляционная связь (rs = 0,49, p < 0,01), что объясняется сходными патогенетическими аспектами в развитии данных состояний.
Аналогичная динамика была отмечена при проведении ПГТТ (таблица 4).
Таблица 4
Динамика изменения глюкозы крови через 2 часа после ПГТТ
Исследуемая группа |
Глюкоза крови через 2 часа после ПГТТ до гистерэктомии, ммоль/л |
Глюкоза крови через 2 часа после ПГТТ после гистерэктомии, ммоль/л |
Группа 1 |
5,13 ± 0,31 |
5,41 ± 0,351 |
Группа 2 |
5,49 ± 0,54 |
5,85 ± 0,451 |
Группа 3 |
6,00 ± 0,41 |
6,46 ± 0,371 |
1 p < 0,05 статистически значимые изменения относительно дооперационного состояния |
В первой, второй и третьей группах обнаружено увеличение концентрации глюкозы крови через 2 часа после ПГТТ, соответственно, на 0,28; 0,36; 0,46 ммоль/л (p < 0,05).
В рамках метаболических расстройств, развивающихся у пациенток после радикального лечения миомы матки, огромное значение имеет изучение липидного спектра, как ведущего предиктора атеросклероза.
Кроме того, большинство женщин на момент оперативного лечения уже находились в пременопаузальном возрастном периоде, что является самостоятельным фактором риска прогрессирования атеросклеротического поражения сосудов.
Известно, что дислипидемия у пациенток, перенесших гистерэктомию, коррелирует с выраженностью дефицита эстрогенов [4; 5]. Доказанными атерогенными липидами являются ОХС, ТГ, ХС ЛПНП, а антиатерогенными – ХС ЛПВП (таблицы 5-8).
Таблица 5
Динамика изменения ОХС
Исследуемая группа |
ОХС до гистерэктомии, ммоль/л |
ОХС после гистерэктомии, ммоль/л |
Группа 1 |
4,76 ± 0,31 |
4,81 ±0,361 |
Группа 2 |
4,70 ± 0,21 |
5,00 ± 0,241 |
Группа 3 |
5,08 ± 0,28 |
5,62 ± 0,421 |
1p < 0,05 статистически значимые изменения относительно дооперационного состояния |
В первой группе ОХС возрос на 0,05 (ммоль/л), во второй – на 0,30 (ммоль/л), в третьей – на 0,54 (ммоль/л); p < 0,05.
Таблица 6
Динамика изменения ТГ
Исследуемая группа |
ТГ до гистерэктомии, ммоль/л |
ТГ после гистерэктомии, ммоль/л |
Группа 1 |
1,58 ± 0,26 |
1,61 ± 0,241 |
Группа 2 |
1,32 ± 0,22 |
1,39 ± 0,211 |
Группа 3 |
1,35 ± 0,28 |
1,50 ± 0,271 |
1p < 0,05 статистически значимые изменения относительно дооперационного состояния |
В первой, второй и третьей исследуемых группах выявлено увеличение ТГ (p < 0,05), соответственно, на 0,03; 0,07; 0,15 ммоль/л.
Таблица 7
Динамика изменения ХС ЛНП
Исследуемая группа |
ХС ЛНП до гистерэктомии, ммоль/л |
ХС ЛНП после гистерэктомии, ммоль/л |
Группа 1 |
2,61 ± 0,35 |
2,80 ± 0,391 |
Группа 2 |
2,87 ± 0,28 |
3,13 ± 0,291 |
Группа 3 |
3,06 ± 0,44 |
3,45 ± 0,431 |
1p < 0,05 статистически значимые изменения относительно дооперационного состояния |
Нами было обнаружено увеличение ХС ЛНП в исследуемых группах на 0,19, 0,26 и 0,39 ммоль/л, соответственно; при p < 0,05.
Таблица 8
Динамика изменения ХС ЛВП
Исследуемая группа |
ХС ЛВП до гистерэктомии, ммоль/л |
ХС ЛВП после гистерэктомии, ммоль/л |
Группа 1 |
1,16 ± 0,13 |
1,15 ± 0,13 |
Группа 2 |
1,24 ± 0,16 |
1,19 ± 0,161 |
Группа 3 |
1,13 ± 0,14 |
1,04 ± 0,131 |
1p < 0,05 статистически значимые изменения относительно дооперационного состояния |
В первой группе уровень ХС ЛВП уменьшился на 0,01 (ммоль/л), но изменения случайны, потому что не соответствуют критериям достоверности. Во второй группе выявлено снижение ХС ЛВП на 0,05 (ммоль/л); в третьей – на 0,09 (ммоль/л); при p < 0,05.
Таким образом, гистерэктомия в сочетании с аднексэктомией приводит к более выраженным изменениям в организме женщины, которые затрагивают и углеводный, и липидный обмены.
При сборе жалоб через полгода 67,69% пациенток отметили увеличение систолического (САД) и диастолического артериального давления (ДАД) (таблицы 9, 10). Из них 27,70% обращались к терапевту за медицинской помощью, в 4,62% случаев была назначена антигипертензивная терапия.
А 39,99% женщин игнорировали нестабильность артериального давления и за медицинской помощью не обращались.
Таблица 9
Динамика изменения САД
Исследуемая группа |
САД до гистерэктомии, мм рт. ст. |
САД после гистерэктомии, мм рт. ст. |
Группа 1 |
129,15 ± 1,72 |
130,52 ± 0,361 |
Группа 2 |
131,45 ± 1,66 |
132,86 ± 1,371 |
Группа 3 |
134,59 ± 1,19 |
139,10 ± 0,931 |
1 p < 0,05 статистически значимые изменения относительно дооперационного состояния |
В первой группе выявлено достоверное увеличение САД на 1,37 (мм рт. ст.); во второй группе – на 1,41 (мм рт. ст.); в третьей группе – на 4,51 (мм рт. ст.); при p < 0,05.
Таблица 10
Динамика изменения ДАД
Исследуемая группа |
ДАД до гистерэктомии, мм рт. ст. |
ДАД после гистерэктомии, мм рт. ст. |
Группа 1 |
79,18 ± 1,46 |
79,64 ± 1,381 |
Группа 2 |
79,00 ± 1,48 |
79,48 ± 1,471 |
Группа 3 |
79,78 ± 0,95 |
84,65 ± 0,991 |
1 p < 0,05 статистически значимые изменения относительно дооперационного состояния |
В первой группе зарегистрировано достоверное увеличение ДАД на 0,46 (мм рт. ст.); во второй группе – на 0,48 (мм рт. ст.); в третьей группе – на 4,87 (мм рт. ст.); при p < 0,05.
По результатам гистологического исследования операционного материла во второй и третьей группах в 22,73% и 27,27%, соответственно, патологических изменений со стороны яичников обнаружено не было.
По нашему мнению, в этих случаях проведение овариэктомии было не обоснованно, а значит, и метаболические изменения у данных пациенток, вероятно, могли быть предотвращены или могли иметь менее выраженный характер.
Выводы
- В исследуемых группах зарегистрировано достоверное увеличение ИМТ; САД и ДАД; концентраций глюкозы венозной крови натощак и через 2 часа после ПГТТ; ОХС, ТГ, ХС ЛНП; снижение ХС ЛВП у пациенток второй и третьей групп.
- В наибольшей степени выявленные нарушения отмечались в третьей группе, в которой была проведена гистерэктомия с двусторонней овариэктомией.
Ведение женщин с миомой матки не заканчивается оперативным удалением опухоли, а требует дальнейшего наблюдения за пациентками с целью своевременной коррекции метаболических расстройств, возникающих на фоне гипоэстрогении, обусловленной удалением матки и придатков.