В настоящее время протезирующая пластика передней брюшной стенки является рутинной операцией. Ежегодно в Российской Федерации выполняется около 200 000 подобных оперативных вмешательств, а удельный вес этого оперативного вмешательства в общехирургических стационарах составляет 10-21% [1]. Послеоперационные осложнения не являются редкостью: частота их развития при применении сетчатых протезов составляет от 37 до 52%, превалируют серомы и гематомы, инфекция области хирургического вмешательства [2; 3]. Известно, что на фоне сахарного диабета риск развития гнойно-септических осложнений особенно высок. Одним из частных случаев гнойного осложнения после герниопластики сетчатым эндопротезом является некротический целлюлит, возникающий в 13% случаев, и который по тяжести протекания инфекционного процесса нередко приводит к летальному исходу [4]. Некротический целлюлит – это острая инфекция мягких тканей, рассматриваемая как локализованная форма септического васкулита с формированием в сосудах фибриновых тромбов при местной и генерализованной бактериальной инфекции [5]. В представленной статье рассмотрен клинический случай некротического целлюлита передней брюшной стенки после плановой ретромускулярной герниопластики на фоне сахарного диабета 2 типа.
Цель исследования: показать возможность развития некротического целлюлита передней брюшной стенки после плановой герниопластики у пациентки с сахарным диабетом 2 типа.
Клинический случай
Больная З., 67 лет, поступила 03.04.2018 года в плановом порядке по направлению хирурга поликлиники в хирургическое отделение Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Нижегородской области «Городская клиническая больница № 30 Московского района г. Нижнего Новгорода» с жалобами на наличие грыжевого выпячивания передней брюшной стенки в области послеоперационного рубца. Из анамнеза выяснилось, что пациентка год назад перенесла нижне-срединную лапаротомию, надвлагалищную ампутацию матки по поводу фибромы. Грыжевое выпячивание заметила около полугода назад. С течением времени образование увеличивалось в размерах.
При физикальном обследовании обращал на себя внимание выраженный кожно-жировой «фартук». Локально: в области послеоперационного рубца передней брюшной стенки после нижнесрединной лапаротомии имеется грыжевое выпячивание размером 8х6 см, в брюшную полость вправляется, кашлевой толчок положительный, ущемлений не было. Дефект апоневроза 4х5 см. По данным ультразвукового исследования грыжевого выпячивания и прилежащих отделов передней брюшной стенки, в подкожной жировой клетчатке располагается грыжевой мешок, содержимое – петли кишечника, перистальтируют, грыжевых вод нет. Других дефектов апоневроза не обнаружено. Лигатурных гранулем также не было определено. Пациентке выполнена оценка функции внешнего дыхания (жизненная емкость легких – 90%, объем форсированного выдоха за 1 секунду – 85%).
Диагноз при поступлении: послеоперационная вентральная грыжа М3W2R1 (по Chevrel J.P., Rath A.M., 2000). Сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца: стенокардия напряжения, 2 ФК, ХСН 2 ст.; гипертоническая болезнь 2 степени, риск 4. Сахарный диабет II типа, вторичноинсулинпотребный. Ожирение 3 степени.
Пациентке планово выполнена ретромускулярная пластика по Rives и Stoppa сетчатым эндопротезом Эсфил стандартный (производитель ООО «Линтекс», Россия), однако с созданием моста между передними листками прямых мышц живота. Оперативное вмешательство выполнено без технических особенностей: без вскрытия грыжевого мешка выполнено рассечение переднего листка апоневроза прямых мышц живота, трансплантат фиксирован в позадимышечном пространстве узловыми швами к заднему листку апоневроза. На микробиологическое исследование направлены лигатуры апоневроза с окружающими тканями (гранулемы) после ранее выполненной операции. Передний листок апоневроза фиксирован к сетчатому эндопротезу без натяжения, оставляя свободную поверхность эндопротеза общей площадью около 3 см2. Рана ушита узловыми швами, выполнено дренирование ретромускулярного пространства и подкожной жировой клетчатки по Редону.
Ранний послеоперационный период протекал без осложнений: после операции пациентка переведена в палату, через сутки активизирована (по рекомендациям анестезиологов ввиду выполненной спинномозговой анестезии). По дренажу Редона на 1-е и 2-е сутки после операции 50 и 20 мл геморрагического отделяемого соответственно, на 3-и сутки после операции дренаж удален ввиду отсутствия отделяемого по нему. Через 4 суток после операции вечером зафиксировано повышение температуры тела до 38,2 °С. Пациентка предъявляла жалобы на потливость, озноб. Местно: рана заживала первичным натяжением, швы – состоятельные, отека, гиперемии на момент осмотра не было. Назначена антибактериальная терапия (цефтриаксон 1 грамм 1 раз в сутки). На следующий день выполнено ультразвуковое исследование послеоперационной раны, с помощью которого визуализирована послеоперационная гематома, располагавшаяся в нижней трети послеоперационного рубца в подкожной жировой клетчатке над эндопротезом (объем жидкости до 50 мл). Под контролем ультразвука выполнена пункция и эвакуация около 40 мл темной прозрачной жидкости геморрагического характера, без запаха.
После эвакуации послеоперационной гематомы на 6-е сутки после операции сохранялась фебрильная лихорадка (38,0-38,3 °С), пациентка предъявляла жалобы на слабость, потливость. Локально: в верхнем краю раны появилась незначительная гиперемия и умеренная болезненность при пальпации (1х1 см). В анализах отмечался лейкоцитоз (лейкоциты 13,2х109/л) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Повторное ультразвуковое исследование не выявило патологических жидкостных образований в ране.
На 7-е сутки после операции пациентка стала отмечать выраженные боли в послеоперационной ране, озноб, появилась анурия (объем инфузии и выпитой жидкости составил 1,5 л, по данным УЗИ мочевого пузыря и мочевыводящих путей – без патологии, мочевой пузырь пустой). Температура тела составила 38,5 °С. Дважды выполнено ультразвуковое исследование послеоперационной раны, однако данный метод исследования причины ухудшения состояния не выявил. Консультирована инфекционистом, данных за острое инфекционное заболевание не выявлено. Местно: кожа раны умеренно гиперемирована в верхнем краю раны, в остальном – без особенностей. Были сняты 2 шва с верхнего края раны, откуда выделилось около 15 мл мутного темно-коричневого отделяемого с гнилостным запахом. Взят посев на микрофлору и чувствительность к антибиотикам. С послеоперационной раны сняты все швы, стенки раневого дефекта в верхней трети раны (в области пупка) с участками гнойно-некротических тканей с гнилостным запахом, в нижней трети рана зажила первичным натяжением (рисунок 1).
Рис. 1. 7-е сутки после герниопластики. Отмечается невыраженная гиперемия передней брюшной стенки (преимущественно справа от раны), обильное раневое отделяемое геморрагического характера с гнилостным запахом. Швы сняты
Рана санирована 3%-ным раствором перекиси водорода, девитализированные ткани удалены острым путем. Размер раны: 10х3х2 см, дно – сетчатый эндопротез с участками фибрина и некротическими тканями, из раны – гнойное отделяемое. Установлены 2 дренажные трубки в рану (рисунок 2).
Рис. 2. Ко дну раны, представленному сетчатым протезом, через контрапертуры установлены трубчатые дренажи
Выполнено проточно-промывное дренирование послеоперационной раны с активной аспирацией, на края раны наложены узловые швы (рисунок 3).
Рис. 3. Вид раны после завершения операции
Пациентке выполнялась инфузионная терапия (1200 мл 0,9%-ного раствора хлорида натрия), антибактериальная терапия (цефтриаксон, метрогил), диуретики (лазикс 40 мг), в результате чего диурез составил около 500 мл. В анализах: Ле – 16,1 * 109/л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, глюкоза – 7,22 ммоль/л, умеренное повышение мочевины – 8,14 ммоль/л и креатинина – 120 мкмоль/л. Остальные показатели – в пределах нормы. По проточно-промывной системе влито около 400 мл водного раствора хлоргексидина, получено около 350 мл темно-красной жидкости с хлопьями фибрина с неприятным запахом. Результат бактериологического исследования: St. aureus 107 КОЕ/л, чувствительный к метронидазолу, цефтриаксону.
Несмотря на проведенное лечение, у пациентки наблюдалось ухудшение состояния в виде увеличения болевого синдрома в области передней брюшной стенки, покраснения кожи передней брюшной стенки с образованием множественных пузырей кожи в диаметре до 1 см с мутным геморрагическим отделяемым справа от лапаротомной раны. На фоне прогрессирования гнойного процесса и ухудшения общего состояния пациентки в виде появления сердечно-сосудистой недостаточности (стойкая гипотония) и почечной недостаточности (анурия, повышение показателей мочевины и креатинина) на 9-е сутки после герниопластики пациентка переведена в отделение реанимации для кратковременной предоперационной подготовки с последующим выполнением хирургической обработки гнойного очага в условиях операционной (рисунок 4).
Рис. 4. Иссечение изменённого кожного-подкожного лоскута
После удаления измененного кожного лоскута двумя полуовальными разрезами длиной до 25 см выполнена ревизия надапоневротического затека по подкожной жировой клетчатке по направлению к послеоперационной ране: жировая ткань с признаками гнойного расплавления с участками девитализированных тканей с гнилостным запахом, однако же прямого сообщения с послеоперационной раной выявлено не было. Взят посев на микрофлору и чувствительность к антибиотикам (рисунки 5-8).
5. 6.
7. 8.
Рис. 5-8. Вид раны после иссечения кожного лоскута: гнойное расплавление жировой ткани. Тампонирование раны марлевым тампоном с мазью левомеколь
После хирургической обработки гнойного очага пациентка получала лечение в течение 3 суток в отделении реанимации, после стабилизации витальных функций переведена в хирургическое отделение, где дважды в сутки выполнялись перевязки ран. Результат бактериологического исследования: Acinetobacter baumannii 107 КОЕ/л, чувствительный к цефокситину. В результате санации раны 3%-ным раствором H2O2, марлевыми тампонами с левомеколем отмечалось очищение раны: уменьшение общего объема девитализированных тканей, увеличение нормальной жировой ткани (рисунок 9).
Рис. 9. На 10-е сутки после хирургической обработки гнойного очага отмечается разрастание грануляций, уменьшение локального отёка, паравульнарной гиперемии, уменьшение объема некротических тканей
В результате адекватной хирургической обработки и комплексного лечения некротического целлюлита подкожной жировой клетчатки у пациентки наступил регресс гнойно-некротического процесса, через 25 суток после хирургической обработки гнойного очага рана очистилась, на 90% заполнилась грануляционной тканью, с латерального края раны наложены узловые швы, частично закрывающие рану (рисунок 10).
Рис. 10. Через 25 суток после хирургической обработки гнойного очага: рана очистилась, объем грануляционной ткани увеличился. Наложены вторичные швы
Ещё через 3 суток выполнено полное ушивание послеоперационной раны узловыми швами после иссечения рубцово измененных краев, в рану помещен марлевый тампон с мазью левомеколь (рисунок 11).
Рис. 11. Вид раны после наложения узловых швов
На 42-е сутки после хирургической обработки гнойного очага наступило заживление срединной послеоперационной раны вторичным натяжением (на рану были наложены 2 узловых шва до сопоставления краев раны), эндопротез удален не был, рана в проекции жирового «фартука» справа зажила по типу первичного натяжения, пациентка выписана, швы сняты (рисунок 12).
А. Б.
Рис. 12. Вид лапаротомной раны (А) и раны в области жирового «фартука» справа (Б) перед снятием швов на 42-е сутки после хирургической обработки гнойного очага
Заключение
Таким образом, в нашей хирургической практике мы встретились с редким осложнением протезирования дефекта апоневроза сетчатым имплантатом в виде некротического целлюлита передней брюшной стенки. Такое обширное и молниеносное расплавление подкожной жировой клетчатки можно отнести к сложным проблемам не только гнойной хирургии, но и плановой протезирующей герниопластики.
Мы ещё раз подтвердили, что только наиболее раннее и адекватное хирургическое вмешательство является ключевым компонентом в лечении некротического целлюлита. Только оно позволяет санировать очаг инфекции, что в сочетании с эмпирической, а затем и этиотропной антибиотикотерапией увеличивает шансы пациента на благоприятный исход.
Добровольное информированное согласие пациента: пациентка дала письменное информированное согласие на опубликование данного материала (в т.ч. фотографий) в медицинских журналах (включая их электронные версии).