Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Колостома – это противоестественный задний проход, который формируется в ходе различных хирургических вмешательств на толстой и прямой кишках. Колостомия – одно из наиболее распространенных хирургических вмешательств на толстой кишке, выполняемых в экстренных условиях и носящих спасительный характер в безвыходных ситуациях [1]. Колостомия может применяться как при экстренных, так и при плановых операциях по поводу широкого диапазона врожденных и приобретенных доброкачественных или злокачественных заболеваний желудочно-кишечного тракта с целью наружного отведения или декомпрессии ободочной кишки. Наружное отведение толстой кишки производится с целью защиты от контаминации фекалиями дистального отдела кишечника и профилактики последующих осложнений. Операция обычно осуществляется при травме или при дистальных ректальных элективных хирургических вмешательствах. Декомпрессия применяется для деблокирования обструкции толстой кишки. Примеры включают сигмовидный заворот и злокачественные опухоли левой половины толстой кишки [2].

В Кыргызстане статистически преобладают доброкачественные состояния, в том числе сигмовидные завороты, травмы и илеосигмовидные узлообразования. Но колоректальный рак также составляет немалую долю [3, 4]. Колостомия в значительной степени способствует сокращению смертности при абдоминальной травме. В Западной Европе и США колоректальный рак с обструкцией или без нее является более частым показанием к данному виду операции. Также нередко показаниями к операции являются дивертикулит и язвенный колит [2].

Колостомы делятся на четыре основных вида: концевая колостома (рис. 1), двуствольная петлевая и двуствольная раздельная (рис. 2), а также пристеночная. Выбор типа колостомы зависит от показаний, опыта хирурга и общего состояния пациента в течение операции. Концевая колостома типа Хартмана и петлевая колостома формируются чаще других видов колостом [5].

Рис. 1. Концевая (терминальная) колостома. 1. Конец стомы. 2. Брюшная стенка.

3. Хирургическая сетка. 4. Приводящая толстая кишка. 5. Брыжейка толстой кишки.

6. Париетальная брюшина

Рис. 2. Двуствольная колостома. а) петлевая; б) концевая двуствольная

Колостомы могут быть временными или постоянными. Временные колостомы через какой-либо промежуток времени ликвидируются после улучшения состояния больного и после того, как причины наложения колостомы позволяют закрыть ее. Постоянные колостомы формируются при абдомино-перитонеальных резекциях, неоперабельном раке и некорригируемых повреждениях анального сфинктера. Несмотря на то что это вмешательство является операцией с целью спасения жизни пациента, при ней имеют место значительное количество осложнений и довольно высокий процент смертности [6]. Осложнения могут быть связаны с самой колостомией или с основным заболеванием. Общие ранние осложнения включают раневую хирургическую инфекцию, расхождение краев раны, некроз и ретракцию стенки выведенной кишки [3, 7]. Возникновение послеоперационных осложнений значительно ухудшает непосредственные и отдаленные результаты наложения колостом. До настоящего времени не удается добиться прогресса в улучшении результатов наложения колостом, даже несмотря на видимые успехи в совершенствовании хирургической техники, разработку новых средств и различных терапевтических методов. Колостомические осложнения являются наиболее частыми причинами значительных нарушений функциональной деятельности кишечника, препятствуют успешному осуществлению медицинской и социальной реабилитации колостомированных больных.

Осведомленность о показаниях к колостомии, ее типах и осложнениях может помочь в улучшении результатов лечения этой категории больных.

Цель. Анализ причин неудовлетворительных исходов и осложнений хирургического формирования наружных колостом для оптимизации тактико-технических деталей этого оперативного вмешательства.

Материалы и методы исследования

Исследование основано на ретроспективном анализе 224 медицинских карт пациентов, перенесших колостомию в 2010–2018 гг. в Национальном хирургическом центре Министерства здравоохранения Кыргызской Республики. Национальный хирургический центр является лечебным учреждением третичного уровня в г. Бишкеке (Кыргызская Республика) и осуществляет прием больных из всех регионов страны. Для анализа результатов диагностики и лечения этой категории пациентов использовались журналы протоколирования хирургических вмешательств и медицинские карты (истории болезни).

Среди больных, включенных в представляемое исследование, мужчин было 158 (70,5%), женщин – 66, соотношение мужчин и женщин 2,4:1. Возраст пациентов колебался от 15 до 85 лет со средним значением 50,8. Большинство пациентов – 163 (72,8%) – не являлись жителями столицы Кыргызстана г. Бишкека (табл. 1).

Таблица 1

Социально-демографические характеристики пациентов, которым была проведена колостомия в период с января 2012 г. по декабрь 2017 г.

в Национальном хирургическом центре

Результаты исследования и их обсуждение

Чаще всего колостомия производилась при экстренных хирургических вмешательствах – в 199 (88,8%) случаях. Показаниями к колостомии явились в порядке убывания: заворот с некрозом сигмовидной кишки в 88 (39,3%) случаях, колоректальный рак в 68 (30,4%) случаях, травмы брюшной полости в 50 (22,3%) случаях, илеосигмоидное узлообразование в 11 (4,9%) случаях и поздние стадии аноректального рака в 7 (3,1%) случаях. На толстокишечные инвагинации с некрозом кишки, интраоперационные травмы кишечника, травмы промежности и несостоятельности анастомозов приходилось по 8 (3,6%) случаев (табл. 2). Среди пациентов с травмами брюшной полости проникающие повреждения имели место в 44 (89,8%) случаях. Из них огнестрельные ранения составили 10 (20,4%) случаев, колото-резаные раны – 39 (79,6%) случаев.

Таблица 2

Количественное распределение показаний к наложению колостом

Наиболее часто накладывали концевые колостомы – в 183 (81,7%) случаях. Из них в 104 (56,8%) случаях показанием к операции явился сигмовидный заворот с некрозом кишки, в 38 (20,8%) случаях – колоректальный рак, в 17 (9,2%) случаях – илеосигмоидное узлообразование и в 8 (4,4%) случаях – проникающие ранения брюшной полости. В 36 (16,1%) случаях были сформированы петлевые колостомы, основным показанием к которым были проникающие ранения брюшной полости – в 15 (41,7%) случаях; в 7 (19,4%) случаях показанием к этому виду колостом послужил колоректальный рак. По 4 (11,1%) случая приходится на травмы промежности и ятрогенные интраоперационные травмы толстой кишки. На концевые двуствольные раздельные и пристеночные колостомы в сумме пришлось 5 (2,2%) случаев.

У большинства пациентов имели место сопутствующие заболевания. Более часто выявлялись хронические сердечно-сосудистые заболевания (78,5%), заболевания органов дыхательной системы (32,6%), желудочно-кишечного тракта (24,7%), мочевыводящей системы (16,1%) и эндокринной системы (11,9%). Из заболеваний органов сердечно-сосудистой системы наиболее часто диагностировались гипертоническая болезнь и ишемическая болезнь сердца, из заболеваний дыхательной системы – хронический бронхит. Вдобавок в 35,1% случаев имели место по 2 сопутствующих заболевания, а в 13,9% имели место по 3 и более сопутствующих заболевания.

У 108 (48,2%) пациентов возникли осложнения. Из них мужчины составили 72 (66,7%) случая, женщины – 36 (33,3%) случаев. В целом было зафиксировано 157 осложнений. Наиболее распространенными осложнениями явились местная хирургическая инфекция – 51 (23,3%) случай; внутрибольничная пневмония – 23 (10,5%) случая, расхождение швов на ране – 17 (7,8%) случаев, спаечная кишечная непроходимость – 15 (6,8%) случаев, ретракция колостомы – 13 (5,9%) случаев (табл. 3). Частота осложнений была выше у пациентов с петлевыми колостомами – 58,3% (21 из 36 больных), у пациентов с концевыми колостомами процент осложнений составил 43,7 (80 из 183 больных).

Таблица 3

Тип и частота осложнений у пациентов с колостомой

В общей сложности 205 пациентов были выписаны с улучшением состояния, летальность составила 8,5% (19 случаев). Наиболее частой причиной летальных исходов явился синдром полиорганной недостаточности – 12 (63,2%) случаев. Среди больных, умерших от синдрома полиорганной недостаточности, у 6 (50,0%) имел место сигмовидный заворот с некрозом кишки, у 3 (25,0%) – колоректальный рак (табл. 4). Из трех пациентов, которые умерли от инфаркта миокарда, у двух был сигмовидный заворот с некрозом кишки, у одного пациента – гангрена Фурнье с распространением на кишечник. Все трое страдали сахарным диабетом.

Таблица 4

Причины смерти и показания к хирургическому вмешательству у пациентов,

перенесших колостомию

Прослеживается значимая взаимосвязь (р<0,0001) между сопутствующими хроническими заболеваниями и летальностью. Из 36 пациентов с гипертонической болезнью умерли 2. Из 8 пациентов, страдавших сахарным диабетом, умерли 4. 3 из 5 пациентов умерли при наличии артериальной гипертензии и сахарного диабета. Также летальный исход имел место у 1 больного с лейкемией.

Лечебное учреждение, в котором было проведено исследование, принимает пациентов из всех регионов страны и достаточно полно представляет этническую картину населения. Среди пациентов, нуждающихся в колостомии, преобладали мужчины и лица старших возрастных групп. Это происходит оттого, что показанием к колостомии чаще служат болезни пожилых людей, хотя возраст не является критерием. В представленном исследовании средний возраст изученной популяции составил 50,79 года. Это сопоставимо с исследованиями, проведенными в Индии и Пакистане, в которых средний возраст пациентов составлял 50,5 и 55 лет соответственно [8, 5]. По половому признаку соотношение мужчин и женщин было эквивалентно 2,4:1, что сравнимо с исследованиями Bekele Al et al. [3], но ниже, чем в Индии (7:3) или Пакистане (6,5:1) [2].

Результаты исследования показали, что большинство колостом было наложено по экстренным показаниям, так же как и в других исследованиях [1]. Чаще всего показаниями к колостомии явились сигмовидный заворот с некрозом кишки, левосторонний колоректальный рак и травмы в порядке, соответствующем их частоте. Аналогичные результаты также были представлены в исследовании A. Bekele et al [3]. Было установлено, что сигмовидный заворот с некрозом кишки является наиболее распространенным показанием к наложению колостомы.

Поскольку показаниями к операции в основном являлись некроз сигмовидной кишки (концевая колостомия является операцией выбора) и левосторонние опухоли ободочной и прямой кишки, то наиболее часто накладывались концевые колостомы [4], которые также наиболее распространены во всем мире. Об этом сообщается в научных статьях из развитых и развивающихся стран мира со сходными результатами [3, 8]. Петлевая колостома чаще всего накладывалась в случаях травмы, реже – при неоперабельных опухолях толстой кишки и в других случаях. В некоторых других исследованиях часто показанием для наложения петлевых колостом являлись дистальные ректальные хирургические вмешательства [3], в наших наблюдениях такие случаи не имели места.

Осложнения при наложении колостомы подразделяются на осложнения, обусловленные основным заболеванием, явившимся показанием к ее наложению, и на осложнения, обусловленные самой конструкцией колостомы [1, 3]. Большинство колостом было наложено в условиях острой неотложной хирургической патологии. Экстренные операции известны своим высоким уровнем осложняемости и летальности [2, 4, 7]. Именно так обстоит дело в нашем исследовании, где уровень осложнений достигает 48,2%. Подобные высокие показатели осложнений были зарегистрированы в Бостоне – 47,6%, Цюрихе – 76% и Лахоре – 41,77% [1].

Петлевая колостомия имеет самый высокий уровень осложняемости по сравнению с другими типами колостомий, вероятно, вследствие того, что петлевые колостомы накладывались в основном при тупых травмах и колото-резаных ранениях, а также из-за наличия технических трудностей. При травмах инфицирование происходит двумя способами: через ранящее орудие и в результате фекального загрязнения (перитонит).

Осложнения носили характер инфекционных или были результатом инфекции. Наиболее часто из осложнений возникали хирургическая раневая инфекция и пневмония. Развитие хирургической раневой инфекции связано с бактериальной транслокацией в некротически измененной кишке и фекальным загрязнением при травматических или злокачественных перфорациях, несостоятельности анастомозов и различных интраоперационных катаклизмах. Аналогичные результаты также были зарегистрированы в других исследованиях [3, 5].

Результаты наложения колостом коррелировали с наличием сопутствующей хронической патологии (р=0,000). Такие результаты соответствуют выводам из других сообщений, где имело место статистически значимое увеличение осложняемости при наличии диабета (р=0,036). Летальность была высокой (8,5%) в основном в связи с преклонным возрастом пациентов и связанными с этим сопутствующими заболеваниями (рис. 3). Однако уровень летальности особо не отличался от данных (3–20%) из других научных источников [2].

Рис. 3. Причины смерти пациентов, перенесших колостомию

Таким образом, некротический сигмовидный заворот, колоректальный рак и травмы толстой кишки являются ведущими показаниями для колостомии. При этом летальность и количество осложнений остаются довольно высокими и в основном связаны с хирургической инфекцией. Приоритетными направлениями для улучшения результатов колостомии являются предоперационная интенсивная комплексная подготовка, раннее хирургическое вмешательство и сокращенные сроки закрытия колостомы. Также для снижения летальности следует не упускать из виду оптимизированное лечение сопутствующих заболеваний.