Среди гинекологической патологии эндометриоидные кисты яичников (ЭКЯ) стабильно занимают третье место и в структуре хирургической активности занимают одно из ведущих мест [1-3]. При этом даже при небольших размерах ЭКЯ у пациенток может наблюдаться снижение овариального резерва [3], причиной снижения которого в том числе является теория «выгорания» (burnout theory). Известно, что процесс снижения овариального резерва связан с атрезией на стадии малых антральных фолликулов, преимущественно посредством апоптоза. Причиной апоптоза и некроза примордиальных фолликулов при ЭКЯ и как следствие снижения овариального резерва является исходный оксидативный стресс, влияющий в том числе и на здоровую ткань яичника [4]. Многочисленными исследованиями было доказано, что генитальный эндометриоз сопровождается исходным дисбалансом цитокинов как периферической крови, так и перитонеальной жидкости, с преобладанием провоспалительного компонента и усилением проапоптического влияния [5, 6] и связь процессов в системе перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты (ПОЛ/АОЗ) и характеристик цитокинового статуса. Предполагается, что цитокиновый дисбаланс является одним из механизмов реализации оксидантного стресса, протекающего в дальнейшем с дестабилизацией липопероксидации и антиокислительной активности [6]. В случае необходимости хирургической операции (энуклеация кисты) важнейшей задачей является сохранение овариального резерва, тем более в позднем репродуктивном возрасте, с целью сохранения желанной фертильности и женского здоровья. Однако при использовании малоинвазивных технологий основным средством достижения гемостаза стали различные виды электрохирургического воздействия (что не может не приводить к дополнительному негативному воздействию на овариальную ткань), которые сопровождаются некрозом тканей, избыточным белковым катаболизмом и выраженным апоптозом клеток здоровой ткани яичника с развитием эндотоксикоза в той или иной степени в зависимости от используемых энергий. Поэтому поиск технологий интраоперационного гемостаза, минимально влияющих на систему ПОЛ/АОЗ и цитокиновом балансе и как следствие сохраняющих овариальный резерв, в том числе и у женщин позднего репродуктивного возраста, является одной из актуальных задач современной гинекологии.
Цель. Изучить влияние на овариальный резерв токсических метаболитов и изменений в цитокиновом балансе перитонеальной жидкости, полученных в результате различных методов эндохирургического гемостаза при энуклеации эндометриоидной кисты яичников у пациенток в позднем репродуктивном возрасте.
Материал и методы исследования. Обследованы 109 пациенток, прооперированных по поводу односторонней эндометриоидной кисты яичника. Всем им произведена эндохирургическая цистэктомия в плановом порядке. Размеры кист колебались от 40 до 60 мм (48,6±7,1 мм). В качестве адъювантной терапии все пациентки применяли диеногест 2 мг в сутки в течение всего периода наблюдения и далее до 6–9 месяцев в зависимости от репродуктивных планов. В соответствии с целью исследования пациентки были разделены на 3 клинические группы в зависимости от метода интраоперационного гемостаза. Пациенткам 1-й группы проведена биполярная коагуляция сосудов ложа кисты, пациенткам 2-й группы – аргоноплазменная коагуляция, 3-й группы – ложе кисты коагулировано с помощью применения рассасывающегося гемостатического материала, изготовленного по методу контролируемого окисления восстановленной целлюлозы. Группой контроля явились 35 условно здоровых женщин, поступивших на хирургическую стерилизацию. Определение принадлежности к стадии репродуктивного возраста для контрольной группы проводилось по критериям Рабочей группы по стадиям старения репродуктивной системы (STRAW+10).
Включение пациенток в клиническое исследование проводилось методом случайной выборки после получения информированного согласия и протоколировалось по стандартам Этического комитета Российской Федерации.
Из исследования исключались женщины с миомой матки, с рецидивом эндометриоидной кисты, с доброкачественными опухолями яичников другой этиологии или подозрением на малигнизацию образования, а также с наличием тяжелой соматической патологии либо другой экстрагенитальной патологии в стадии обострения.
Перед операцией определяли фолликулярный резерв по уровню антимюллерова гормона с помощью соответствующих тест-систем на иммунохимическом анализаторе «Access/DxI». Проводили исследование органов малого таза с определением размера кисты при помощи трансвагинального конвексного датчика на аппарате экспертного класса на аппаратах «Toshiba Aplio 500» с частотой 5 мГц и 6,5 мГц в режимах серой шкалы.
Во время операции и в первые сутки послеоперационного периода проводили забор перитонеальной жидкости, в которой определяли уровни содержания цитокинов (TNF-α, IL6, IL2, IL10, TNF-α) методом ИФА (ASCENT, Финляндия) и использованием панели моноклональных антител (ЗАО ВЕКТОР-БЕСТ, г. Ростов-на-Дону) расчетом провоспалительного индекса (ПВИ) как отношение IL6/IL10 (у.е). Содержание токсических метаболитов (диеновых конъюгатов (ДК) ненасыщенных жирных кислот, малонового диальдегида (МДА) и молекул средней массы (МСМ)) и антиоксидантная система (активности супероксиддисмутазы (СОД)) перитонеальной жидкости оценивались по соответствующим методикам. Рассчитывался коэффициент, определяющий баланс в системе ПОЛ/АОЗ, как отношение МДА/СОД.
Статистический анализ полученных данных проводился с использованием пакета анализа Microsoft Excel 2000 и программы «STATISTICA» 6,0. Характеристики пациентов сравнивались посредством непарного t-критерия Стьюдента, корреляция Спирмена использовалась для оценки соотношения между переменными.
Результаты исследования и их обсуждение
Группы исследования были практически однородны по клинико-анамнестическому статусу. Средний возраст пациенток составил 37,8±2,5 лет. Средний ИМТ – 27,8±6,2 кг/м². Планировали наступление беременности 32 пациентки (29,4%). Первичное бесплодие выявлено у 12 (11%), вторичное – у 16 (14,7%) пациенток.
Полученные результаты сравнительного анализа динамики количественного содержания первичных, вторичных и конечных продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и системы антиоксидантной защиты (АОЗ) перитонеальной жидкости показали, что в раннем послеоперационном периоде на фоне исходного дисбаланса системы ПОЛ/АОЗ [7] наблюдается резкое возрастание уровней как первичных (диеновые конъюгаты), так и вторичных (малоновый диальдегид) молекулярных продуктов перекисного окисления липидов, а также молекул средней массы, в целом определяющих степень эндогенной интоксикации. Так, в 1-й группе уровень ДК вырос до 11,011,0±1,9 Ед/мл (4,1±0,5 Ед/мл исходно), во 2-й группе – до 7,5±0,9 (4,2±0,6 Ед/мл) исходно и до 5,9±1,1 Ед/мл (4,1±0,4 Ед/мл исходно). Уровень МДА (мкмоль/л) повысился до 13,9±2,1 в 1-й группе (7,8±1,1 исходно, до 9,9±1,0 (исходно 7,7±1,2) во 2-й группе и до 8,8±0,5 (исходно 7,8±1,0) у пациенток 3-й группы. Параллельно в первые сутки послеоперационного периода мы отметили в перитонеальной жидкости снижение активности СОД: в 1-й группе 2,3±0,7 против 5,3±1,0 исходно, во 2-й группе 3,0±0,7 против 5,6±1,0 исходно, и минимально 4,0±0,5 против 5,4±0,9 в 3-й группе. Соответственно во всех клинических группах определялось повышение соотношения МДА/СОД (у.е), характеризующее возрастание «окислительного потенциала» перитониальной жидкости. Данное соотношение возросло в 4,4 раза в 1-й группе, в 2,4 раза во 2-й группе и только в 1,3 раза в группе 3 (гемостатический материал) (табл. 1).
Таблица 1
Динамика показателей системы ПОЛ/АОС в перитонеальной жидкости в зависимости от метода эндохирургической коагуляции, M±m
Показатели |
ДК, Ед/ мл |
МДА, мкмоль/л |
СОД, ед/мг |
МДА/СОД, у.е |
МСМ, Е280,у.е ОП |
|
Биполярная коагуляция |
До операции |
4,1±0,5 |
7,8±1,1 |
5,3±1,0 |
1,5±0,9 |
0,38±0,09 |
1-е сутки |
11,0±1,9*^ |
13,9±2,1*^ |
2,3±0,7*^ |
6,6±2,4*^ |
0,8±0,1*^ |
|
Аргоноплазменная коагуляция |
До операции |
4,2±0,6 |
7,7±1,2 |
5,6±1,0 |
1,4±0,9 |
0,41±0,9 |
1-е сутки |
7,5±0,9*^ |
9,9±1,0*^ |
3,0±0,7*^ |
3,4±0,8*^ |
0,6±0,1*^ |
|
Применение гемостатического материала |
До операции |
4,1±0.4 |
7,8±1,0 |
5,4±0,9 |
1,65±0,9 |
0,38±0,9 |
1-е сутки |
5,9±1,1*^ |
8,8±0,5*^ |
4,0±0,5*^ |
2,2±1,7*^ |
0,4±0,1^ |
|
Группа контроля, n=35 |
0,65±1,1 |
3,6±0,8 |
7,5±0,6 |
0,5±0,02 |
0,03±0,02 |
где символ «*» соответствует статистически значимому различию показателей в послеоперационном периоде по сравнению со средними значениями аналогичных показателей до операции (р<0,005).
где символ «^» соответствует статистически значимому межгрупповому различию (р<0,005).
При анализе результатов динамики уровня цитокинов в перитонеальной жидкости выявлено возрастание провоспалительного потенциала, выражающееся в достоверном повышении концентрации IL 6 и TNF-α во всех клинических группах. При этом максимальный прирост как IL 6, так и TNF-α наблюдался в 1-й группе (при проведении биполярной коагуляции (65,8±4,3 против 28,6±5,3 исходно) и (9,5±0,9 против 7,1±1,6 исходно)), минимально – в 3-й группе (IL 45,7±4,9 против 28,4±3,9 исходно) (табл. 2)
Таблица 2
Динамика показателей цитокинового статуса перитонеальной жидкости в зависимости
от метода эндохирургической коагуляции, M±m
Показатели |
IL 10 пкг/мл |
IL 6 пкг/мл |
IL 2, пкг/мл |
TNF-α, пкг/мл |
|
Биполярная коагуляция, n=32 |
До операции |
10,2±1,4 |
28,6±5,3 |
6,5±2,1 |
7,1±1,6 |
1-е сутки |
10,1±1,9 |
65,8±4,3*^ |
7,2±0,9 |
9,5±0,9*^ |
|
Аргоноплазменная коагуляция, n=35 |
До операции |
9,9±0,9 |
27,9±4,6 |
6,5±1,6 |
7,0±1,8 |
1-е сутки |
11,16±1,4 |
56,5±6,8*^ |
7,52±0,9 |
9,2±0,7*^ |
|
Применение гемостатического материала, n=32 |
До операции |
10,3±0,8 |
28,4±3,9 |
6,6±1,6 |
7,1±0,7 |
1-е сутки |
12,3±2,04 |
45,7±4,9*^ |
7,3±0,9 |
9,05±0,7*^ |
|
Группа контроля, n=35 |
9,2±1,4 |
10,8±2,8 |
4,4±1,6 |
1,9±0,7 |
где символ «*» соответствует статистически значимому различию показателей в послеоперационном периоде по сравнению со средними значениями аналогичных показателей до операции (р<0,005).
где символ «^» соответствует статистически значимому межгрупповому различию (р<0,005).
Отставание противовоспалительного характеризовалось отсутствием динамики уровня IL10 и выражалось в достоверном возрастании провоспалительного индекса во всех клинических группах (р<0,005): в 1-й группе в 3 раза, во 2-й в 1,8 раза и в 3-й в 1,5 раза (рис. 1).
Рис. 1. Динамика ПВИ (IL6/IL10) перитонеальной жидкости в зависимости
от метода эндохирургической коагуляции, M±m
Полученные результаты показали тесную взаимосвязь процессов перекисного окисления липидов и системы антиоксидантной защиты с цитокиновым профилем в перитонеальной жидкости больных с ЭКЯ, поскольку все реакции иммунитета в той или иной степени кислородозависимы. Это подтверждается статистически значимыми сильными положительными корреляционными взаимосвязями между процентами повышения IL6, TNF-α и процентом прироста коэффициента МДА/СОД во всех клинических группах. Коэффициент корреляции составил для IL6 и МДА: r=0,82 – в 1-й группе, r=0,89 – во 2-й группа и r=0,78 – в 3-й группе и для TNF-α (р <0,005): r=0,87 – в 1-й группе , r=0,82 – во 2-й группе и r=0,81 – в 3-й группе.
Исследование овариального резерва, определяемого в нашем исследовании по уровню АМГ (негормонозависимый показатель), показало, что антимюллеров гормон Г в сыворотке крови значительно снизился после операции во всех группах независимо от того, какой метод гемостаза был применен, и через три месяца ни в одной из клинических групп не вернулся к дооперационным значениям. При средних дооперационных параметрах, составляющих 4,7±2,9 нг/мг у всей когорты обследуемых, через месяц после операции он составил 1,8±0,9 нг/мг в 1-й группе, 2,44±0,6 нг/мл во 2-й группе и 2,97±1,1 нг/мл в 3-й группе, р<0,005 по всем группам. Максимально уровень АМГ снизился при применении во время цистэктомии коагуляции биполярным электродом. При применении гемостатического материала снижение уровня АМГ было минимальным. К третьему месяцу послеоперационного периода при условии выполнения аргоноплазменной коагуляции и применения гемостатического материала уровень АМГ прирастал до 2,8±0,9 нг/мг во 2-й группе и до 2,97±1,1 нг/мл в 3-й группе. При условии выполнения биполярной коагуляции параметры овариального резерва, определяемые по АМГ, продолжали снижение до 1,4±0,6 нг/мг (рис. 2).
Рис. 2. Сравнительная характеристика динамики овариального резерва в послеоперационном периоде пациенток с ЭКЯ в зависимости от метода эндохирургического гемостаза, M±m
С целью выяснения возможной взаимосвязи между снижением АМГ у пациенток позднего репродуктивного возраста после энуклеации кисты и параметрами ПОЛ/АОС перитонеальной жидкости в раннем послеоперационном периоде мы провели корреляционный анализ взаимоотношений процента снижения АМГ к 3-му месяцу послеоперационного периода и коэффициентом МДА/СОД. Процент снижения АМГ через 3 месяца после операции во всех клинических группах при прямой взаимосвязи сильно коррелировал с коэффициентом МДА/СОД (r=0,89 – 1-я группа, r =0,91 – 2-я группа и r=0,88 – 3-я группа). Коэффициент корреляции между ПВИ перитонеальной жидкости и процентом снижения АМГ также указывал на сильную прямую связь (r=0,86 – 1-я группа, r=0,81 – 2-я группа и r=0,84 – 3-я группа).
Заключение
Таким образом, в данном исследовании показано, что при энуклеации эндометриоидной кисты яичника усугубляется местный дисбаланс в системе цитокинов и ПОЛ/АОЗ, что может играть определяющую роль в глубоком снижении овариального резерва яичников у пациенток позднего репродуктивного возраста. При энергозависимом интраоперационном гемостазе на фоне регуляторной дисфункции, определяемой инертностью выработки IL2, на местном уровне нарушается сбалансированность функционального состояния межклеточных иммуномодуляторов IL6, TNFα их антагониста ИЛ-10, что ведет к усилению проапоптических влияний и замедлению регенеративно-восстановительных реакций. В результате усугубления дисбаланса в системе цитокинов и ПОЛ/АОЗ развиваются глубокие патофизиологические сдвиги, следствием которых становятся накопление токсических метаболитов, ишемический некробиоз в периоперационной зоне и нарушение тканевого ремоделирования. Данный процесс наиболее выражен при применении коагуляции биполярным электродом. Наименьшие сдвиги отмечены у пациенток позднего репродуктивного возраста после цистэктомии в системах ПОЛ/АОЗ и цитокиновом балансе и как следствие в снижении овариального резерва наблюдаются при щадящем методе применения интраоперационных гемостатиков в виде рассасывающегося гемостатического материала, изготовленного по методу контролируемого окисления восстановленной целлюлозы.