Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Современные исследователи при обсуждении темы абортов высказывают озабоченность по поводу того, что законное прерывание нежеланной беременности может воспрепятствовать использованию контрацепции или прийти на смену контрацепции, как средство регулирования рождаемости и размера семьи [1]. Данное обстоятельство связано с широким распространением «безопасного», неинвазивного медикаментозного метода прерывания беременности, который тем не менее, как любое медицинское вмешательство, имеет определенный процент осложнений, нарушающих репродуктивное здоровье [2-4]. Так, при наличии одного-двух абортов вероятность возникновения осложнений составляет 3-4%; при наличии в анамнезе 3-4 абортов – 18-20%; женщины, перенесшие 6-7 абортов, в 100% случаев рискуют иметь осложнения. Использование гормональных методов контрацепции после аборта может рассматриваться как профилактика повторных абортов и некоторых гинекологических заболеваний (эндометриоз, миома матки, гиперпластические процессы эндометрия, воспалительные процессы репродуктивных органов и др.) и как патогенетическое средство при лечении осложнений прерывания беременности (нарушения менструальной функции, воспалительные процессы половых органов) [5]. Учитывая раннее возобновление сексуальной активности вскоре после не осложненного аборта и раннее восстановление фертильности (уже через 10 дней после завершения искусственного аборта в первом триместре вероятность наступления овуляции составляет 75,9%) [6], крайне важно, чтобы женщинам предлагались эффективные методы контрацепции, которые они смогут использовать, начиная сразу после аборта [7].             Гормональные методы контрацепции: комбинированные или чисто гестагенные, можно начать в день приема мизопростола. Эти методы включают оральные противозачаточные средства, инъекционные методы, импланты и контрацептивный пластырь [8].

Не следует забывать о побочных эффектах и осложнениях, вызываемых использованием гормональных контрацептивов. Самыми грозными из них являются тромбозы и тромбоэмболии [9; 10]. Причем риск их возрастает в 2-7 раз по мере увеличения продолжительности применения [11; 12]. Несмотря на многообразие исследований по медикаментозному аборту на малых сроках беременности, сведения, характеризующие изменения отдельных показателей системы гемостаза, немногочисленны и разноречивы [13]. Отсутствуют данные и о степени выраженности влияния на систему гемостаза гормональной контрацепции в постабортном периоде медикаментозного прерывания беременности. Не исключено усиление протромботического влияния половых стероидов после инициации препаратами прогестинов в сочетании с простагландинами кровопотери, более выраженной, чем обычная менструация.         В связи с этим появляется потребность в разработке оптимальной схемы постабортной реабилитации, учитывающей необходимость коррекции гемостатических сдвигов, возникающих после медикаментозного аборта и на фоне гормональной контрацепции.

Цель исследования: оценить эффективность и целесообразность назначения витаминно-минерального комплекса с антиоксидантами с целью коррекции гемостатических сдвигов, происходящих на фоне постабортной гормональной контрацепции.

Материал и методы исследования

Объектом исследования стали 95 женщин в возрасте от 18 до 40 лет, которым проводилось медикаментозное прерывание нежеланной маточной беременности в сроке до 63 дней аменореи с использованием 200 или 600 мг мифепристона и оральным приемом 800 мкг мизопростола, затем с целью постабортной реабилитации был назначен низкодозированный комбинированный оральный контрацептив, содержащий 30 мкг этинилэстрадиола (ЭЭ) и 2 мг хлормадинона ацетата (ХМА). Части пациенток (42) совместно с гормональным контрацептивом был назначен витаминно-минеральный комплекс с антиоксидантами Селмевит курсами по 1 таблетке 1 раз в сутки 30 дней, затем 30 дней перерыв. Исследование проводилось на базе КДЛ ФГБОУ ВО «Тюменский ГМУ». Материалом исследования являлась венозная кровь, взятая натощак до прерывания беременности, в 1-е сутки после приема мифепристона, в 1-е сутки после приема мизопростола, на 19-21-й день приема активных таблеток КОК в 1, 3 и 6-м цикле. Материал отбирали в пробирки вакуумные Vacuette с ЭДТА для выполнения общего анализа крови, с натрия цитратом 3,2% (1:9), для исследования системы гемостаза, со CTAD-системой (натрия цитрат + теофиллин + аденозин + дипирамидол) 3,2% (1:9) с двойной стенкой для определения фактора Р₄.

Оценка показателей тромбоцитарного гемостаза проводилась с помощью автоматического гематологического анализатора с автозагрузчиком MINDRAY BC-5800 (Китай). Оценивалось общее количество тромбоцитов (ТЦ), тромбоцитарные индексы – средний объем тромбоцитов (МРV) в фл., тромбокрит (РСТ) в %, ширина распределения по объему (PDW).

Агрегационную функцию тромбоцитов исследовали с помощью двухканального лазерного анализатора агрегации тромбоцитов АЛАТ 2 «Биола» (Россия) по динамике изменения светопропускания плазмы и по динамике изменения размеров образующихся агрегатов. В качестве индуктора агрегации применяли 5 мкМ раствор аденозиндифосфата (АДФ) фирмы «Технология-Стандарт». Определяли 8 параметров агрегационной функции: CA – степень агрегации (отн. ед.), tMPA – время максимальных тромбоцитарных агрегатов (сек.), МРА – максимальный размер агрегатов (отн. ед./мин), tMCMPA – время достижения максимального размера агрегатов (сек.), CA – степень агрегации (отн. ед.), tМА – время достижения максимальной агрегации (сек.), МСА – максимальная скорость агрегации (%/мин), tМСА – время достижения максимальной скорости агрегации (сек.). Тромбоцитарный фактор Р3 определяли по разнице показателей АВР бедной и богатой тромбоцитами плазмы по Rabiner, Groder в описании [14]. Тромбоцитарный фактор Р4 плазмы определяли методом ИФА, с помощью набора для определения тромбоцитарного фактора IV «ELISA», результат выражали в нг/мл. Для обработки результатов использовали систему для статистического анализа данных Statistica 6.0. Нормальность распределения исследуемых величин проверяли с помощью теста Колмогорова-Смирнова. Вычисляли среднее значение исследуемых параметров и стандартное отклонение (М±SD). Для сравнения средних значений независимых выборок использовали непараметрический U-критерий Манна-Уитни, считая различия достоверными при уровне статистической значимости р < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

При анализе количественных показателей тромбоцитарного звена гемостаза на фоне приема КОК, содержащего 30 мкг ЭЭ и 2 мг ХМА, с целью постабортной контрацепции после медикаментозного прерывания беременности малых сроков, в 1-м цикле выявлено достоверное (р<0,05) снижение количества тромбоцитов на 22,2%, которое вновь повышается к концу 3-го цикла, но не достигает первоначальных значений и остается на достигнутом уровне к концу 6-го цикла применения. Соответственно изменению количества тромбоцитов в 1-м цикле отмечается и снижение гематокрита на 9,3%, который также возвращается к контрольному уровню через 3 месяца приема КОК. Изменения коснулись и показателя MPV, который достоверно увеличился в 1-м цикле на 13,1%, при дальнейшем приеме контрацептивного препарата объем тромбоцитов постепенно снижался, однако даже через полгода не достиг первоначального значения и остался достоверно выше его на 4,8%. Показатель распределения тромбоцитов по объему увеличился в 1-м цикле на 3,2%, затем вернулся к контрольному уровню.      

Функциональное состояние тромбоцитов на фоне постабортной контрацепции также подвергалось изменениям. Так, достоверное укорочение времени агрегации наблюдается в конце 1-го цикла на 8,2%, в 6-м цикле - на 11,4% от контроля. В агрегатограммах отмечается значительное увеличение степени агрегации к 3-му циклу на 73,2%, к 6-му циклу СА немного уменьшается, но остается на 50,5% выше доабортного состояния. Время достижения максимального размера агрегатов удлиняется к 6-му циклу на 60,2%. Сам максимальный размер агрегатов достоверно увеличивается в 1-м цикле на 16,2%, затем незначительно снижается, вновь достигая к 6-му циклу показателя на 13,8% большего, чем контрольный. Время максимальной агрегации укорачивается уже к концу 1-го цикла приема КОК на 19,5%, к 3-му циклу на 23,5%, а к 6-му - на 25,3%. Максимальная скорость агрегации значительно увеличивается уже в 1-м цикле на 32,7%, затем немного снижается, оставаясь на 29,9% и 23,1% увеличенной в 3-м и 6-м циклах соответственно. Активность фактора Р₃ в 3-м цикле достоверно увеличилась на 12,3%, однако на фоне адаптивных изменений в организме к 6-му циклу вновь снизилась. Более выраженные изменения коснулись активности фактора Р₄, который имел тенденцию к росту с 3-го цикла и к концу 6-го достиг значения на 10,1% большего, чем контрольное. Состояние тромбоцитарного гемостаза у женщин, принимающих 30 мкг ЭЭ и 2 мг ХМА после медикаментозного прерывания беременности малых сроков, представлено в таблице 1.

Таблица 1

Показатели сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза у женщин, использующих КОК, содержащий 30 мкг ЭЭ и 2 мг ХМА, после медикаментозного прерывания нежеланной беременности малых сроков, M±SD

При включении в комплекс мер реабилитации после медикаментозного прерывания маточной беременности малых сроков витаминно-минерального комплекса с антиоксидантами изменения в сосудисто-тромбоцитарном звене гемостаза имели менее выраженный характер в соответствующих циклах. Так, потребление тромбоцитов в 1-м цикле привело к снижению их уровня на 9,4% относительно контрольного, тем не менее их концентрация осталась на 16,5% больше, чем в группе без селмевита, а к 3-му и особенно 6-му циклу содержание тромбоцитов в группе с антиоксидантами достигло исходного значения. Сопоставимые изменения коснулись и уровня тромбокрита. На отсутствие выраженной стимуляции тромбоцитопоэза в данной группе указывает и достоверно меньший на 9,5% и 6,7% средний объем тромбоцитов в 1-м и 3-м циклах по сравнению с предыдущей группой. Показатель распределения тромбоцитов по объему достоверно не отличался от контроля и группы без антиоксидантов.

При анализе функциональных показателей тромбоцитарного звена в группе с антиоксидантами роста степени агрегации не наблюдалось, напротив, к 6-му циклу отмечалось ее снижение на 41,2% по сравнению с контролем. Очевидны и различия степени агрегации в сравнении с группой без селмевита, так, начиная с 3-го цикла СА достоверно на 52,4%, а в 6-м цикле - на 61,4% ниже. Время достижения максимального размера агрегатов удлиняется в 1-м цикле приема КОК с антиоксидантами на 26,2% и держится на этом уровне до конца 6-го цикла. Межгрупповые различия tMPA также прослеживаются в течение всего периода наблюдения и составляют в 1-м и 3-м циклах на 40,4% и 49,3% соответственно больший показатель в группе с антиоксидантами. Максимальный размер агрегатов достоверно увеличивался только в 1-м цикле на 9,2%, затем прогрессивно снижался, достигая к 6-му циклу показателя на 23,1% меньшего, чем контрольный, и на 32,4% меньшего уровня в соответствующем цикле без антиоксидантов. Время достижения максимальной скорости образования максимального размера агрегатов в группе женщин, получающих в комплексе реабилитационных мероприятий витаминно-минеральный комплекс, достоверно увеличилось в 1-м цикле на 19,8%, тенденция к увеличению сохранялась и в последующих циклах приема. В межгрупповом сравнительном аспекте достоверные различия заключались в удлинении tMCMPA по сравнению с предыдущей группой обследуемых в 1-м цикле на 21% и в 6-м - на 10%. Время максимальной агрегации в сравнении с группой без антиоксидантов оказалось достоверно длиннее в 1-м цикле на 13,7%, в 3-м - на 36,7%, в 6-м - на 42,1%. Замедлялось и время достижения максимальной скорости агрегации на 13,9% и 51,7% в 1-м и 3-м циклах в межгрупповом сравнительном аспекте. Показатель максимальной скорости агрегации в течение всего периода наблюдения также имеет достоверно более низкие значения на 39,1, 47,7 и 27,2% в соответствующих циклах.

Достоверных различий активности тромбоцитарного фактора Р₃ в группе, получающей антиоксиданты, по сравнению с доабортным состоянием, не отмечалось. Активность тромбоцитарного фактора Р₄ на фоне приема антиоксидантов в комплексе послеабортной реабилитации достоверно снижалась относительно контроля в течение всего периода наблюдения. Межгрупповые различия заключаются в снижении активности Р₃ в 3-м цикле на 19,4% и фактора Р₄ на 18,5, 15,8 и 25,5% в 1, 3 и 6-м циклах соответственно.

Значения показателей сосудисто-тромбоцитарного звена у пациенток, получающих в комплексе реабилитационных мер после медикаментозного аборта КОК в сочетании с витаминно-антиоксидантным комплексом, представлены в таблице 2.

Таблица 2

Состояние сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза у женщин, использующих КОК, содержащий 30 мкг этинилэстрадиола и 2 мг хлормадинона ацетата, в сочетании с витаминно-минеральным комплексом с антиоксидантами, после медикаментозного прерывания нежеланной беременности малых сроков, M±SD

Выводы: использование эстроген-гестагенного орального контрацептива в постабортном периоде способствует активации сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза, что проявляется усилением агрегационной активности тромбоцитов и продукции тромбоцитарных факторов P₃ и P₄. Включение в комплекс мер реабилитации после медикаментозного прерывания маточной беременности малых сроков витаминно-минерального комплекса с антиоксидантами значительно ограничивает выявленные гемостатические сдвиги, что способствует повышению профиля безопасности комбинированного орального контрацептива за счет снижения риска тромботических осложнений.