Возрастающее количество устойчивых к антибиотикам инфекций является серьезной проблемой в неонатологии [1-3]. Антибактериальная терапия является кардинальным направлением, определяющим этиологическую составляющую лечения [4-6]. Антибиотики при подозрении назначаются эмпирически, исходя из предположения о наиболее вероятном спектре возможных возбудителей инфекции у данного больного [7; 8]. Мониторинг антибиотикорезистентности возбудителей инфекции важен для своевременной и адекватной антибактериальной терапии [9; 10].
Цель работы. Проведение сравнительного анализа чувствительности и резистентности к антибактериальным препаратам штаммов микроорганизмов, выделяемых при бактериологическом исследовании у новорожденных детей с инфекционно-воспалительными заболеваниями (ИВЗ) в отделении патологии новорожденных.
Материалы и методы исследования. Выполнено ретроспективное описательное исследование, в котором проводился анализ 810 историй стационарных больных в отделении патологии новорожденных. Все пациенты были с ИВЗ: с инфекцией мочевыводящих путей (ИМВП) – 317 (39,2%) детей, с пневмонией – 239 (29,5%), с пиодермиями – 90 (11,1%), с омфалитом - 74 (9,1%), с конъюнктивитом – 90 (11,1%). Сочетание очагов инфекции было диагностировано у 170 (20,5%) пациентов. Использовались данные бактериологических исследований кала, крови, мочи, мазков из зева, конъюнктивы глаз, отделяемого пупочной ранки, содержимого из пустул, отделяемого эндотрахеальной трубки. Идентификацию выделенных микроорганизмов осуществляли методами классической микробиологии. Определение чувствительности выделенных микроорганизмов выполняли диско-диффузионным методом (Агар АГВ), антимикробным диском НИЦФ (Оболенск). Статистический анализ проводился с использованием пакета анализа встроенного в MS Office Excel, обработка производилась с расчётом экстенсивных показателей. За уровень статистической значимости различий показателей принималась величина p<0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
Нозологическая структура ИВЗ у новорожденных, поступивших из амбулаторно-поликлинических учреждений (АПУ) за 2015-2017 гг., представлена в таблице 1.
Таблица 1
Структура ИВЗ у новорожденных, поступивших из амбулаторно-поликлинических учреждений за 2015-2017 гг.
|
ИВЗ |
2015 г. n=206 |
2016 г. n=119 |
2017 г. n=146 |
|
Пневмония |
38 (18,4%) |
41 (34,5%)* |
43 (29,5%)* |
|
|
р1-2=0,0014 |
Р2-3=0,3844 |
р1-3=0,0148 |
|
ИМВП |
100 (48,5%) |
37(31,1%)* |
30 (20,5%)* |
|
|
р1-2=0,0022 |
р1-3=0,0064 |
р2-3=0,0482 |
|
Омфалит |
33 (16%) |
10 (8,4%)* |
21 (14,4%) |
|
|
Р1-2=0,0513 |
Р2-3=0,1307 |
Р1-3=0,6815 |
|
Пиодермии |
18 (8,7%) |
12 (10,84%) |
20 (13,7%) |
|
\ |
Р1-2=0,533 |
Р2-3=0,4761 |
Р1-3=0,1361 |
|
Конъюнктивит |
17 (8,25%) |
19 (15,9%)* |
32 (21,9%)* |
|
|
Р1-2=0,0327 |
Р2-3=0,2175 |
р1-3=0,0002 |
*при р<0,05.
За период исследования ведущее место в структуре ИВЗ у новорожденных занимали локальные формы инфекции: ИМВП, пневмонии. Выявлено достоверное значимое возрастание частоты диагностирования пневмонии, конъюнктивита и снижения ИМВП у детей.
Среди возбудителей, вызывающих ИВЗ у новорожденных, поступивших из АПУ в 2015-2017 гг., доминировали микроорганизмы: Enterobacter (42,0%; 45,2%; 68%), Enterococcus (43,1%; 26,2%; 11,5%) и St. Aureus (66,0%; 57,5%; 58,7%) (диаграмма 1).
Диаграмма 1. Структура возбудителей ИВЗ у новорожденных, поступивших из амбулаторно-поликлинических учреждений в 2015-2017 гг.
По данным за 2015 год, из 168 случаев: Гр (-) флора встречалась в 39,28% исследований: Enterobacter - 25%, E. Coli - 10,1%, Citrobacter - 2,4%, Protei mirabilis - 1,78%. Грамм (+) кокки составили 60,72%: St. Aureus - 28,5%, St. Epidermidis - 8,9%, Enterococcus - 23,2%. В 2016 г. из 78 случаев в анализах превалировала Гр (+) флора – 57,7%: St. Aureus - 32,1%, Enterococcus - 8,9%, St. Epidermidis - 15,4%, Strep. Viridans - 1,3%. Грамм (-) микроорганизмы составили 42,3%: Enterobacter - 17,9%, E. Coli - 20,5%, Klebsiella - 2,6%, Citrobacter - 1,3%. В 2017 г. из 103 случаев доминирующей была Гр (+) флора - 69,1%: St. Aureus - 42,8%, St. Epidermidis - 23,4%, Enterococcus - 2,9%. Грамм (-) флора составила 30,9%: Enterobacter - 19,5%, E. Coli - 7,8%, Citrobacter - 0,9%, Protei mirabilis - 0,9%, Pseudomonas аeruginosa - 0,9%, Klebsiella - 0,9%.
Этиология микроорганизмов в зависимости от локализации патологического процесса ИВЗ у новорожденных, поступивших из АПУ в 2015-2017 гг., представлена в таблице 2.
Таблица 2
Этиология микроорганизмов ИВЗ у новорожденных, поступивших из амбулаторно-поликлинических учреждений за 2015-2017 гг.
|
ИВЗ |
2015 г. n=168 |
2016 г. n=78 |
2017 г. n=103 |
|
ИМВП |
n=100 Enterobacter 42% (42) р1-3=0,0432 р2-3=0,0235 Enterococcus 37% (37)
р1-2=0,0198 р1-3=0,0147 E. Coli 14% (14)
р1-2=0,0007 p 1-3<0,001 Citrobacter 4% (4) Protei 3%* (3) |
n=37 Enterobacter 35,2%*(13)
Enterococcus 16,2%*(6)
E. Coli 40,5%* (15)
Citrobacter 2,7% (1)
Klebsiella 5,4%* (2)
|
n=30 Enterobacter 63,3%(19)
Enterococcus 6,7%*(2)
E. Coli 20,0% (6)
Citrobacter 3,33%*(1) Protei 3,33%*(1) Klebsiella 3,33%*(1) |
|
Омфалит |
n=33 St. Aureus 84,9% (28)
Enterococcus 6,1% (2) E. Coli 9% (3) |
n=10 St. Aureus 50%* (5) р1-2=0,0220 Enterococcus 10% (1) E. Coli 10% (1) St. Epidermidis 20%(2) Enterobacter 10% (1)
|
n=21 St. Aureus 47,6%* (10) р1-3=0,0034 Enterococcus 4,8% (1) E. Coli 9,5% (2) St. Epiderm. 28,6% (6)
Enterobacter 4,7% (1) Ps. Аeruginosa 4,8%(1)
|
|
Пиодермии |
n=18 St. Epiderm. 27,8% (5)
St. Aureus 72,2% (13) |
n=12 St. Epiderm. 66,6%*(8) р1-2=0,0356 St. Aureus 33,4%*(4) р1-2=0,0367 |
n=20 St. Epiderm. 40% (8)
St. Aureus 60% (12) |
|
Конъюнкти вит |
n=17 St. Epiderm. 58,9% (10) р1-2=0,0021 St. Aureus 41,1% (7) р1-2=0,0072 |
n=19 St. Epiderm. 10,5% (2)
St. Aureus 84,2% (16)
Strep. Viridans 5,3%(1) |
n=32 St. Epiderm. 31,3%(10)
St. Aureus 68,7% (22)
|
*при р<0,05.
При ИМВП в 2015-2017 гг. преимущественно высеивалась Гр (-) флора - 63,0%; 83,8% и 93,3% соответственно. В 2015-2017 гг. представители Грамм (+) кокковой флоры преобладали при омфалитах - 91%; 90% и 81% соответственно; при пиодермиях и конъюнктивитах (в 2015-2017 гг.) по 100%.
Результаты оценки антибиотикочувствительности и антибиотикорезистентности возбудителей ИВЗ у новорожденных, поступивших из АПУ в 2015-2017 гг., представлены в таблице 3.
Таблица 3
Антибиотикограмма микрофлоры ИВЗ у новорожденных, поступивших из амбулаторно-поликлинических учреждений за 2015-2017 гг.
|
Виды
Антибиотики |
Антибиотикочувствительность |
|||||||||||
|
Enterobacter |
E. Coli |
St. Aureus |
Enterococcus |
|||||||||
|
2015 n=42 |
2016 n=14 |
2017 n=36 |
2015 n=17 |
2016 n=16 |
2017 n=58 |
2015 n=48 |
2016 n=25 |
2017 n=44 |
2015 n=39 |
2016 n=7 |
2017 n=3 |
|
|
Ампициллин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
n=25 64,1%
|
n=1 14,2%*
|
n=1 33,3%
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
p1-2=0,0141 |
|
|
|
Цефтриаксон |
n=27 64,2%
|
n=4 28,5%*
|
n=31 86,1%*
|
|
|
|
n=46 95,8%
|
n=24 96%*
|
n=31 70,4%*
|
|
|
|
|
|
p1-2=0,0200 |
p1-3=0,0273 |
p2-3=0,00001 |
|
|
|
р1-3=0,0010 |
р2-3=0,0111 |
|
|
|
|
|
Цефтазидим |
|
|
|
n=14 82,3%
|
n=7 43,7%*
|
n=43 74,1%*
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
p1-2=0,0213 |
p2-3=0,0215 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Амикацин |
n=35 83,3%
|
n=6 42,8%*
|
n=28 77,7%*
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
p1-2=0,0031 |
p2-3=0,0176 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Гентамицин |
n=27 64,2%
|
n=13 92,8%*
|
n=34 94,4%*
|
n=14 82,3%
|
n=8 50%*
|
n=50 86,2%*
|
n=44 91,6%
|
n=20 80%
|
n=33 75,0%*
|
|
|
|
|
|
p1-2=0,0404 |
p1-3=0,0013 |
|
p1-2=0,0492 |
p2-3=0,0018 |
|
p1-3=0,0315 |
|
|
|
|
|
|
Виды
Антибиотики |
Антибиотикорезистентность |
|||||||||||
|
Enterobacter |
E. Coli |
St. Aureus |
Enterococcus |
|||||||||
|
2015 n=42 |
2016 n=14 |
2017 n=36 |
2015 n=17 |
2016 n=16 |
2017 n=58 |
2015 n=48 |
2016 n=25 |
2017 n=44 |
2015 n=39 |
2016 n=7 |
2017 n=3 |
|
|
Ампициллин |
|
|
|
|
|
|
n=42 87,5% |
n=17 68%* |
n=18 40,9%* |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
p1-2=0,0446 |
p2-3=0,0304 |
|
|
|
|
|
Амоксиклав |
n=24 57,1%
|
n=13 92,8%*
|
n=21 58,3%*
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
p1-2=0,0146 |
p2-3=0,0189 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Цефтазидим |
n=20 47,6%
|
n=6 42,8%
|
n=17 47,2%
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Цефепим |
|
|
|
|
|
|
n=16 33,0%
|
n=6 24,0%
|
n=18 40,9%
|
|
|
|
|
Линкомицин |
|
|
|
|
|
|
n=13 27,%
|
n=13 52%*
|
n=35 79,5%*
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
p1-2=0,0342 |
p2-3=0,0170 |
|
|
|
|
Результаты исследования антибиотикограмм за 2015-2017 гг. показали активность St. Aureus, Enterobacter, E. Coli к цефалоспоринам III поколения, аминогликозидам, и Enterococcus к Ампициллину. Установлен статистически значимый рост резистентных штаммов St. Aureus к Ампициллину.
Анализ структуры ИВЗ у новорожденных, поступивших из родильных домов за 2015-2017 гг., выявил преобладание локальных форм инфекций: ИМВП, пневмоний (таблица 4).
Таблица 4
Структура ИВЗ у новорожденных, поступивших из родильных домов за 2015-2017 гг.
|
ИВЗ |
2015 г. n=84 |
2016 г. n=128 |
2017 г. n=127 |
|
Пневмония |
15 (17,9%) |
55 (42,9%)* |
47 (37%)* |
|
|
р1-2=0,0002 |
р1-3=0,0029 |
|
|
ИМВП |
55 (65,5%) |
37 (28,9%) |
58 (45,7%)* |
|
|
|
|
р1-3=0,-0048 р2-3=0,0055 |
|
Омфалит |
3 (3,6%) |
7 (5,4%) |
- |
|
Пиодермии |
10 (11,9%) |
23 (17,9%)* |
7 (5,5%)* |
|
|
|
|
р2-3=0,0021 |
|
Конъюнктивит |
1 (1,2%) |
6 (4,6%) |
15 (11,8%)* |
|
|
|
|
р1-3=0,0044 р2-3=0,0360 |
*при р<0,05.
Выявлено возрастание частоты диагностирования пневмонии (2015-2016 гг.), конъюнктивита, ИМВП (2015-2017 гг.) и снижения случаев пиодермии (2016-2017 гг.) у детей. Среди возбудителей, вызывающих ИВЗ у новорожденных, поступивших из родильных домов в 2015-2017 гг., преобладала Грамм (-) флора, выявлено уменьшение ее распространенности в 1,48 раза. В структуре Грамм (-) штаммов превалировал Enterobacter, отмечено повышение его высева за три года в 2,0 раза (диаграмма 2).
Диаграмма 2. Структура возбудителей ИВЗ у новорожденных, поступивших из родильных домов в 2015-2017 гг.
В 2015 году при микробиологическом исследовании Грамм (-) флора выделена в 58,4% случаев: Enterobacter – в 17,9%, E. Coli – в 32,1%, Acinetobacter – в 2,4%, Klebsiella spp. – в 1,2%, Protei mirabilis - в 4,8%. Грамм (+) высеивалась в 41,6%: St. Epidermidis – в 22,6%, Enterococcus – в 10,7%, St. Aureus - в 8,3%. В 2016 году выявлено увеличение доли Грамм (+) флоры до 67,9% (р=0,0002): St. Epidermidis – 56,2%, St. Aureus – 8,6%, Enterococcus – 3,1% (р=0,0239). Грамм (-) флора составила 32,1%, что значительно ниже чем в 2015 г. (р=0,0002): Enterobacter - 15,6%, Acinetobacter – 2,4%, E. Coli – 7,9%, Klebsiella spp. – 1,5%, Citrobacter –2,4%, Pseudomonas aeruginosa - 1,5%, НФГО - 0,8%. В 2017 г. отмечено снижение доли Грамм (+) флоры – до 60,6% (р=0,0068) в сравнении с 2016 г.: St. Aureus - в 10,2% исследований, Enterococcus – в 7,9% (р=0,0239), St. Epidermidis - в 42,5% (р=0,0287). На долю Грамм (-) флоры пришлось 39,4% случаев, отмечено увеличение доли Гр (-) микроорганизмов к 2017 г. (р=0,0068) в сравнении с 2016 г.: E. Coli – 12,5% (р=0,0005), Enterobacter – 23,7%, Protei mirabilis - в 0,8%, Klebsiella spp. – в 0,8%, НФГО - 0,8%, Citrobacter – 0,8%.
Микробиологический мониторинг в зависимости от локализации патологического процесса ИВЗ у новорожденных, поступивших из родильных домов в 2015-2017 гг., представлен в таблице 5.
Таблица 5
Этиология микроорганизмов ИВЗ у новорожденных, поступивших из родильных домов за 2015-2017 гг.
|
ИВЗ |
2015 г. n=84 |
2016 г. n=128 |
2017 г. n=127 |
|
Пневмония |
n=15 St. Epiderm. 80,0% (12) p1-3=0,0128 Acinetobacter 6,63%(1) Enterobacter 6,63%(1) Enterococcus 6,63%(1) |
n=55 St. Epiderm. 90% (50)
Acinetobacter 5.4%(3) Enterobacter1,85%*(1)
Ps. Аeruginosa 1,85%(1)
|
n=47 St. Epiderm. 98%* (46)
Неферментирующая Грамм (-) флора 2%(1)
|
|
ИМВП |
n=55 E. Coli 49,0% (27)
Enterobacter 25,4%(14)
Enterococcus 14,5%(8)
Protei 7,3% (4) Acinetobacter 1.9% (1)
Klebsiella 1,9% (1) |
n=37 E. Coli 24,3% (9) p1-2=0,0173 Enterobacter 48.7%*(18) p1-2=0,0214 Enterococcus10,8%*(4)
Citrobacter 8,1% (3) Klebsiella 2,7% (1) St. Aureus 2,7% (1) Ps. Аeruginosa 2,7%(1) |
n=58 E. Coli 27,5%*(16) p1-3=0,0186 Enterobacter 50,0%*(29) p1-3=0,0071 Enterococcus 17,2%*(10) Protei 1,73%*(1)
Citrobacter 1,73%*(1) Klebsiella 1,73% (1) |
|
Омфалит |
n=3 St. Epidermidis 100%(3)
|
n=7 St. Epidermidis57,1%(4) St. Aureus 14,3%(1) E. Coli 14,3% (1) Неферментирующая Грамм (-) флора 14,3% (1) |
- |
|
Пиодермии |
n=10 St. Epiderm. 30% (3) St. Aureus 70% (7) |
n=23 St. Epiderm. 60,9%(14) St. Aureus 39,1% (9) |
n=7 St. Epiderm. 42,8%*(3) St. Aureus 57,2% (4) |
|
Конъюнкти вит |
n=1 St. Epiderm. 100% (1) Рp 1-2<0,001
|
n=6 St. Epiderm. 66,6% (4)
Enterobacter 16,7% (1) Klebsiella 16,7% (1)
|
n=15 St. Epiderm. 33,3% (5) p1-3=0,0057 St. Aureus 60,0% (9) Enterobacter 6,7% (1) |
*при р<0,05.
В 2015-2017 гг. при ИМП наиболее часто встречалась Грамм (-) флора: 85,4%; 62,1% и 82,7% соответственно. При пневмониях, пиодермиях, конъюнктивитах, омфалитах доминировали Грамм (+) микроорганизмы.
Результаты оценки антибиотикограмм выделенных возбудителей ИВЗ у новорожденных, поступивших из родильных домов в 2015-2017 гг., представлены в табл. 6.
Таблица 6
Антибиотикограмма микрофлоры ИВЗ у новорожденных, поступивших из родильных домов за 2015-2017 гг.
|
|
Антибиотикочувствительность |
|||||||||||
|
Enterobacter |
E. Coli |
St. Epidermid. |
Enterococcus |
|||||||||
|
2015 n=15 |
2016 n=20 |
2017 n=30 |
2015n=27 |
2016 n=9 |
2017 n=16 |
2015 n=19 |
2016n=72 |
2017n=54 |
2015n=9 |
2016 n=13 |
2017 n=10 |
|
|
Цефепим |
n=3 20% |
n=11 55%** |
n=7 23,3%* |
n=23 85,1% |
n=5 55,5%
|
n=7 43,7%*
|
n=15 78,9% |
n=38 52,7%* |
n=28 51,8%* |
n=4 44,4% |
n=1 7,7%* |
n=8 80% |
|
|
p1-2=0,0365 |
p2-3=0,0221 |
|
p1-3=0,043
|
|
|
p1-2=0,0395 |
p1-3=0,0390 |
|
p1-2=0,0434 |
|
|
|
Цефтазидим |
n=7 46,7% |
n=2 10%* |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
p1-2=0,0140 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Амикацин |
n=12 80% |
n=9 45% |
n=22 73,3% |
n=20 74,1% |
n=3 33,3%* |
n=12 75%* |
n=11 57,8% |
n=47 65,2% |
n=44 81,4%* |
|
|
|
|
|
|
|
|
p1-2=0,0273 |
p2-3=0,0411 |
|
p1-3=0,0403 |
|
|
|
|
|
|
Ванкомицин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
n=7 77,7% |
n=10 76,9% |
n=3 30%* |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
р1-3=0,0376 |
|
|
*при р<0,05.
|
|
Антибиотикорезистентность |
|||||||||||
|
Enterobacter |
E. Coli |
St. Epidermid. |
Enterococcus |
|||||||||
|
2015 n=15 |
2016 n=20 |
2017 n=30 |
2015n=27 |
2016 n=9 |
2017 n=16 |
2015 n=19 |
2016n=72 |
2017n=54 |
2015n=9 |
2016 n=13 |
2017 n=10 |
|
|
Ампициллин |
|
|
|
|
|
|
n=15 78,9% |
n=59 81,9% |
n=28 51,8%* |
n=4 44,4% |
n=2 15,3% |
n=6 60%* |
|
|
|
|
|
|
|
|
p1-3=0,0390 |
|
|
|
p2-3=0,0256 |
|
|
Цефтазидим |
n=8 53,3% |
n=9 45% |
n=11 36,6% |
n=4 14,8% |
n=3 33,3%
|
n=9 31,2% |
|
|
|
|
|
|
|
Цефтриаксон |
n=9 60% |
n=8 40,0% |
n=15 50,0% |
|
n=4 44,4%
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Гентамицин |
|
|
|
|
n=3 33,3% |
|
|
|
n=50 92,5% |
n=2 22,2% |
n=1 7,7%* |
n=7 70%* |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
p1-3=0,0372 |
p2-3=0,0019 |
|
*при р<0,05.
Выявлена чувствительность Enterobacter, E. Coli, St. Epidermidis к препаратам: аминогликозидам, цефалоспоринам III поколения, Enterococcus – к Ванкомицину. Отмечен рост резистентных штаммов St. Epidermidis, Enterococcus к Ампициллину, Enterococcus к гентамицину.
Выводы
В этиологии ИВЗ у детей, поступивших из АПУ в 2015 г., с одинаковой частотой встречались Гр (+) и Гр (-) микроорганизмы, в 2016-2017 гг. превалировала Гр (+) флора. Выявлена чувствительность St. Aureus, Enterobacter, E. Coli к цефалоспоринам III поколения, аминогликозидам. Установлен статистически значимый рост резистентных штаммов St. Aureus к Ампициллину, Enterobacter к цефалоспоринам III поколения.
Среди возбудителей, вызывающих ИВЗ у новорожденных, поступивших из родильных домов в 2015 г., преобладала Грамм (-) флора. В структуре Грамм (-) штаммов превалировал Enterobacter. В 2016-2017 гг. выявлено увеличение доли Грамм (+) флоры в этиологической структуре инфекционной патологии у новорожденных, поступивших из родильных домов. В 2016 году доля Грамм (+) флоры составила 67,9%. В 2017 г. представители Гр (+) флоры встречались в 60,6% случаев. Данные изменения этиологической структуры инфекционной патологии связаны с увеличением количества случаев пневмоний, инфекционного поражения кожных покровов, глаз, пупочной ранки. Наиболее часто встречался St. Epidermidis. С 2016-2017 гг. в этиологической структуре инфекционно-воспалительных заболеваний у новорожденных, поступивших из родильных домов, выявлено уменьшение числа представителей Гр (-) флоры в 1,48 раза. В структуре Грамм (-) штаммов превалировал Enterobacter, отмечено повышение его высева за три года в 2,0 раза. Установлена чувствительность Enterobacter, E. Coli, St. Epidermidis к препаратам: аминогликозидам, цефалоспоринам III поколения, Enterococcus – к Ванкомицину. Выявлен рост резистентных штаммов St. Epidermidis, Enterococcus, St. Aureus к Ампициллину.
Проведение регулярного микробиологического мониторинга необходимо для оптимизации выбора антимикробных препаратов в неонатологии.