Актуальность проблемы. Интерес к проблемам бронхиальной астмы (БА) определяется ее неуклонно растущей распространенностью среди населения земного шара. Хроническое прогрессирующее течение болезни, частый исход в инвалидизирующие формы, значительные медико-социальные затраты являются тяжелым бременем не только для самого больного, но и для общества в целом [1].
В РФ больных БА более 7 млн человек. Регистрируется отчетливый рост заболеваемости. Ежегодно умирают примерно 20–30 человек на 1 млн населения. Около 10% из них – лица моложе 40 лет [2, 3].
Высокие показатели инвалидизации населения вследствие астмы, снижение количества рабочих дней из-за временной нетрудоспособности, затраты на стационарное лечение представляют собой важнейшую экономическую проблему вследствие высокой распространенности заболевания.
Результаты исследований, проведенных по программе ЕСRНS, продемонстрировали значимые различия в распространенности симптомов БА не только между разными странами, но и между отдельными территориями одной и той же страны [4]. Поэтому с учетом многообразия факторов, влияющих на развитие и проявления БА, данные показатели невозможно экстраполировать на конкретный отдельный регион.
Одной из возможных причин недостаточного контроля БА является наличие сопутствующих заболеваний. Проблема коморбидности у больных БА является актуальной для современной пульмонологии, поскольку остаются малоизученными механизмы взаимоотягощения различных нозологических форм. Высокую распространенность получило сочетание БА и патологии органов кровообращения. Заболевания сердечно-сосудистой системы (ССС) не только сами как таковые определяют состояние пациента, но и, вероятно, формируют ситуацию взаимного отягощения. Более изучено влияние сочетания гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и БА, ведущего к взаимному утяжелению течения этих заболеваний и сложностям в подборе терапии.
С целью более эффективного планирования мероприятий здравоохранения для больных БА на региональном уровне необходимо выяснить истинное число больных БА, выход на инвалидность и смертность от астмы, что позволит более точно определить объемы различных видов медицинской помощи данной категории пациентов, а также прогнозировать вклад БА в формирование потерь работоспособного населения региона. Изучение особенностей течения БА в сочетании с коморбидной патологией может способствовать разработке программ индивидуализированного лечения с целью улучшения качества жизни пациентов и сохранения работоспособности. Изучение регионарных особенностей эпидемиологии, выяснение преимущественных факторов риска могут способствовать разработке программ профилактики развития БА. Все вышеизложенное определяет выбор цели исследования в данной работе.
Цель исследования: изучить проблему коморбидности и инвалидности у пациентов с БА по данным регистра Курской области.
Материал и методы исследования. Исследование выполнено на базе кафедры внутренних болезней ФПО ФГБОУ ВО КГМУ Минздрава России, на базе пульмонологического отделения, отделения ультразвуковой диагностики, клинико-диагностической лаборатории БМУ «Курская областная клиническая больница».
Критерии включения пациентов в исследование: верифицированный диагноз БА согласно критериям GINA, возраст старше 18 лет. Критерии исключения: несоответствие пациента критериям включения. Протокол исследования соответствовал требованиям регионального этического комитета. После полного информирования о сущности исследования все пациенты дали согласие на участие.
Для достижения поставленных целей впервые был разработан регистр больных БА в Курской области за период 2012–2016 гг. Регистр БА Курской области был создан с использованием специально разработанной компьютерной программы. Для написания данной программы использовались следующие инструменты: для хранения данных и построения запросов к ним – PostgreSQL Server, для построения интерфейса Web приложения – языки программирования PHP и JavaScript, в качестве платформы для приложения использовался Web Server Apache, установленный на OC CentOs. Анализ данных регистра БА Курской области проводился с использованием программы Excel с последующей статистической обработкой полученных данных.
Статистическая обработка результатов исследования проведена с использованием пакета прикладных программ Statistica-6.1 for Windows. Количественные значения представлены в виде медианы (Ме) и интерквартильного интервала [Q1; Q3], где Q1 – 25-й процентиль, Q3 – 75-й процентиль. Качественные переменные описаны абсолютными значениями и в виде процентных долей и их стандартных ошибок. В случае отклонения от нормального распределения выборок, определяемого по методу Колмогорова–Смирнова и критерию Шапиро–Уилка, сравнение групп по количественным признакам проводилось с использованием непараметрического U-критерия Манна–Уитни. При сравнении более двух групп достоверность определялась по критерию Краскела–Уоллиса. Для оценки связи признаков применен расчет корреляции по методу Спирмена. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.
Анализ регистрационных карт, заполненных врачами первичного звена при обращении пациентов за медицинской помощью в лечебно-профилактические учреждения города Курска и Курской области, показал, что за период с 2012 по 2016 гг. включительно были зарегистрированы 3474 больных БА.
Результаты исследования. Проведен анализ анкет 3474 пациентов с БА, включенных в регистр пациентов БА Курской области.
По данным регистра показатель распространенности БА на 1000 взрослого населения в Курской области составил 3,55. В ходе выполнения работы и последующего анализа данных регистра выявлена неравномерность распределения показателя распространенности БА в разных возрастных группах. Показатель распространенности по возрастным группам колеблется от 0,76 в группе 18–20 лет до 7,88 на 1000 населения в группе 60–64 года [5].
В 2016 г. количество официально зарегистрированных больных астмой в РФ составило 2,2% от общей численности населения. По данным ВОЗ различия в частоте заболеваемости в разных странах достигают 7–11-кратных значений.
По данным регистра выявлено преобладание женщин – 78%, мужчины составили 22%. Средний возраст больных БА составил 51,8 ± 14,5 лет (минимальный – 18 лет, максимальный – 81 год). Средняя длительность заболевания была 12 ± 6,4 лет. Лица до 20 лет – 1,5% (52 человека) от общего количества зарегистрированных пациентов с астмой. Пациенты молодого возраста составили 10,3% от общей группы.
Больных астмой трудоспособного возраста было 62,3% (n=2165), что в 1,65 раз превышало количество лиц старше 60 лет (n=1309) (p<0,001). Это свидетельствует о высокой заболеваемости БА среди лиц трудоспособного возраста и социально-экономической значимости данной патологии.
Распространенность БА в пожилом и старческом возрасте по данным развитых стран составляет от 1,8 до 14,5% в популяции [4]. По данным регистра Курской области среди больных, страдающих этим заболеванием, 37,7% (1309 человек) – лица старше 60 лет. Именно эта категория пациентов в основном имеет полиморбидную патологию, что дополнительно снижает их качество жизни и увеличивает количество госпитализаций. Проблема ведения пациентов с БА обусловлена отсутствием в современной медицине руководств, определяющих оптимальные схемы медикаментозной терапии при микст-патологии. 74% больных БА пожилого возраста имели два и более заболеваний. У больных БА часто встречаются ИБС, АГ, ХСН и ожирение. Сопутствующие болезни видоизменяют клиническую картину астмы и течение основной нозологии.
Согласно регистру БА легкая интермиттирующая БА установлена у 231 пациента (6,7%), у 12,2% – легкая персистирующая астма, средней степени тяжести – у 43,7% и тяжелое течение – у 1301 пациента (37,4%).
В многоцентровом (27 амбулаторных учреждений РФ) исследовании НИКА 15% пациентов имели тяжелое течение БА, умеренное течение отмечалось в 68% случаев [5].
Преобладание тяжелого течения астмы среди пациентов в Курской области в сравнении с данными более раннего регистра по РФ требует организации мероприятий по выяснению причин столь выраженных различий [6]. Полученные данные более близки к результатам исследования AIRE, в котором частота тяжелой персистирующей формы БА в Восточной и Центральной Европе составила 32% [7].
Учитывая, что БА в настоящее время рассматривается как мультифакторная болезнь, в научной литературе активно обсуждаются вопросы влияния различных факторов на течение и исход заболевания. Предполагается, что полиморбидность у больного с астмой приводит к взаимному отягощению течения заболеваний.
Проведенный анализ у пациентов с астмой заболеваний органов внелегочной сферы показал, что у 2572 человек имелось наличие коморбидной патологии, которая оказала негативное влияние как на течение астмы, так и на возможности ее контроля. Сочетание БА и ХОБЛ выявлено у 803 пациентов (23,1%), БА и ССЗ – у 77% пациентов, БА и ожирения – у 1234 (48%) пациентов, БА и заболеваний скелетно-мышечной системы – у 54%, у 38% – сочетание БА с патологией ЖКТ и желчевыводящих путей, патология мочевыделительной системы – у 10%, эндокринная патология – у 23%. Обнаружена корреляционная зависимость между наличием сопутствующей патологии и возрастом (r=0,6501; р=0,003), сильная корреляционная связь со степенью тяжести (r=0,8406; р<0,001) и длительностью заболевания (r=0,8378; р<0,001), что определяет количество вызовов скорой медицинской помощи и число госпитализаций.
Частота встречаемости патологии пищеварительной системы у больных БА составила 38%. Структура патологии пищеварительной системы зависела от тяжести астмы и выраженности дыхательной недостаточности, а также от наличия аллергии. Сочетание БА с ГЭРБ встречалось чаще другой патологии пищеварительной системы – у 60% пациентов. У пациентов с астмой дебют воспалительно-язвенных заболеваний верхних отделов пищеварительной системы приходился на молодой возраст – до 35 лет. ГЭРБ рассматривается как возможный триггер приступов астмы, как причина рефлюкс-индуцированной БА. Часто у больных БА наблюдается преобладание экстрапищеводных проявлений ГЭРБ над проявлениями со стороны органов пищеварения. Хронический холецистит был выявлен в 30% случаев, в 20% – хронический панкреатит. С возрастом наблюдался рост встречаемости случаев желчнокаменной болезни у женщин и хронического панкреатита – у мужчин.
Для больных астмой с кардиальной патологией свойственно несоответствие жалоб, предъявляемых больными, тяжести течения заболевания [8, 9]. При изучении коморбидности у больных БА было выявлено частое сочетание БА с ишемической болезнью сердца (ИБС) – у 1865 (53,7%) пациентов: стенокардия зарегистрирована у 903 (48,4%) больных; безболевая ишемия миокарда – у 304 (16,3%) пациентов; постинфарктный кардиосклероз – у 10,2%; нарушение ритма – у 11,4%; хроническая сердечная недостаточность (ХСН) диагностирована в 37,5% случаев. Гипертоническая болезнь (ГБ) была выявлена у 57,8%. Среди кардиальной патологии часто встречался вариант сочетания – ИБС, ГБ и ХСН – у 54% больных астмой, другие сочетания кардиальной патологии встречались редко – в 7% случаев.
Сочетание БА и кардиальной патологии в значительной степени ускоряет прогрессирование обоих заболеваний, возникают трудности терапии коморбидных пациентов, которым показано комплексное лечение с высоким риском лекарственных взаимодействий. Патоморфоз заболеваний значительно изменяет клиническую картину, течение астмы и кардиальной патологии, затрудняет лечебно-диагностический процесс и требует регулярного мониторирования состояния пациента.
Большую роль в диагностике эндокринной патологии при БА играют определение объема талии, исследование уровня HbA1с. Тяжесть состояния больных астмой усугубляют висцеральное ожирение и сахарный диабет (СД). Различные исследования подтверждают зависимую ассоциацию между данными патологиями [10].
Распространенность СД у пациентов с БА в Курской области составила 12%, что оказалось выше, чем в популяции (7,8%). Одной из причин данного явления считается продолжающаяся высокая распространенность системной стероидной терапии у пациентов с БА.
Распространенность ожирения среди пациентов с астмой – 48%. При коморбидности БА с метаболическим синдромом характерно более тяжелое клиническое течение заболевания с частыми обострениями и госпитализациями, выявляются достоверно более низкие спирометрические показатели, и даже на фоне стационарного лечения нередко не удается достичь контроля над состоянием пациента.
У 63,2% больных БА с ожирением встречалось сочетание с ХОБЛ, что статистически значимо чаще, чем у пациентов без ожирения (р<0,05).
При изучении осложнений астмы выяснилось, что у 11,7% (407 человек) сформировалось хроническое легочное сердце (ХЛС). Высокой оказалась частота ХЛС у больных с БА в сочетании с ХОБЛ, которая составила 88%. 111 человек (27%) с ХЛС находились в стадии декомпенсации, 73% – ХЛС в стадии компенсации [9]. Эмфизема легких встречалась у 2084 человек (60%), пневмосклероз – у 17%, астматический статус – у 1,3%, дыхательная недостаточность – у 77%.
Было выявлено, что сопутствующие заболевания оказывали негативное влияние на бронхиальную проходимость. Спектр коморбидной патологии имел возрастную специфику, возраст лиц с сопутствующими заболеваниями составил 57,1 ± 0,2 года. Группу больных с астмой без коморбидной патологии составили лица молодого и трудоспособного возраста (средний возраст – 38,7 ± 0,3 года). Длительность течения астмы в сочетании с наличием внелегочной патологии составила 12,27 ± 0,3 года. Длительность течения астмы без сопутствующих заболеваний составила6,55 ± 0,3 года.
Количество астматических обострений в группе без коморбидной патологии составило 0,61 ± 0,02 на 1 больного в год, у лиц, имеющих внелегочную патологию, – 0,87 ± 0,05; у пациентов с заболеваниями ССС этот показатель выше – 1,94 ± 0,03.
Проведена оценка зависимости течения БА (обострений, внеплановых визитов к врачу, госпитализаций, вызовов скорой помощи) от наличия сопутствующей патологии (таблица).
Течение БА при коморбидной патологии (M±m)
|
Всего пациентов БА (n=3474) |
Число обострений в год |
Число обращений СМП |
Неплановые визиты |
Число госпитализаций |
|
Без коморбидной патологии (n=902) |
0,61±0,02 |
0,19±0,02 |
0,81±0,02 |
0,21±0,01 |
|
Имеющие коморбидную патологию (n=2572) |
0,87±0,05* |
2,37±0,12* |
2,28±0,05* |
0,66±0,03* |
|
Из них коронарная патология (n=1105) |
1,94±0,03* |
4,46±0,17* |
2,81±0,03* |
1,32±0,04* |
Примечание: * – различия с группой без коморбидной патологии, р<0,001. БА – бронхиальная астма; СМП – скорая медицинская помощь.
Представляет особый интерес изучение проблемы инвалидности при БА. Общее количество больных-инвалидов среди пациентов с астмой – 1123 (32%) человек. Уровень инвалидности был выше в 1,4 раза среди женщин по сравнению с мужчинами. Средний возраст пациентов, имеющих группу инвалидности, составил 60,7 ± 0,2 лет. Отмечен наибольший удельный вес инвалидов пенсионного возраста. Длительность заболевания в группе инвалидов – 14,5 ± 0,3 лет.
Выявлено, что большая часть инвалидов – 653 (58%) человек – по-прежнему заняты в социально-экономической сфере и являются социально активными.
Среди пациентов с БА, имеющих группу инвалидности, преобладала II группа – 53,6% (602 человек); III группа инвалидности – 36,4%; 10% были признаны абсолютно нетрудоспособными – I группа. Критериями определения группы инвалидности клинико-экспертной комиссией являлись тяжесть течения астмы, степень дыхательной недостаточности и степень нарушения кровообращения по правожелудочковому типу.
Было выявлено, что такие показатели, как степень тяжести и длительность заболевания, не всегда являлись критериями при определении группы инвалидности. Так, 55,1% лиц с астмой средней степени тяжести не имели группу инвалидности. Среди пациентов с БА средней степени тяжести III группу имели 29%, II группа инвалидности была у 15,9%. При тяжелой форме астмы все больные имели инвалидность: 77,9% – II группу, 22,1% – III группу [11, 12].
При анализе причин инвалидности установлено, что 89,1% пациентов имели группу инвалидности по «общему заболеванию», БА, возникшая в детстве, стала причиной инвалидности у 9,7%, профзаболевания – в 2% случаев.
В исследовании проанализирована структура инвалидности пациентов БА. Неаллергическая БА заняла первое место среди других форм заболевания (49,2%). Смешанная форма БА составила 47,3%, аллергическая (атопическая) форма БА – 1,9%. У 1,6% пациентов профессиональные факторы влияли на развитие БА.
Таким образом, в Курской области среди пациентов с БА, имеющих инвалидность, превалируют лица со II группой инвалидности.
Выводы. Таким образом, проведенный нами анализ структуры БА позволил создать реальную картину распространенности астмы «по обращаемости» в Курской области. Изучение эпидемиологии БА на региональном уровне, выяснение истинного числа больных с астмой, систематизация данных о возрасте, потере работоспособности позволят упорядочить статистическую отчетность по заболеваемости.
У пациентов с установленным диагнозом БА высока распространенность сопутствующих заболеваний (в 74% случаев), что утяжеляет течение астмы, ухудшает контроль заболевания, увеличивает выход на инвалидность. Сочетание БА с заболеваниями ССС является наиболее часто встречаемым вариантом и наиболее отягощающим течение астмы.
Большое количество пациентов с тяжелым течением заболевания (34,7%) требует разработки дополнительных мероприятий, направленных на выявление и устранение отягощающих причин.