В настоящее время значительное внимание уделяется проблеме взаимовлияния функции сердца и почек. Негативное влияние друг на друга сердечной и почечной дисфункции в острой ситуации обычно определяется как кардиоренальный синдром. Усугубление или развитие почечной дисфункции при имеющихся нарушениях насосной функции сердца или постепенное развитие хронической сердечной недостаточности у больных с нарушениями почечной фильтрации рассматриваются в рамках хронического кардиоренального синдрома или так называемого кардиоренального континуума [1-4].
Метаанализ исследования SOLVD (Studies of Left Ventricular Dysfunction) показывает, что 63% пациентов с ХСН имеют по крайней мере минимальные нарушения функции почек, а 20% страдают умеренным или тяжелым снижением клубочковой фильтрации. В данном исследовании приняли участие 6300 пациентов в возрасте от 21 до 80 лет с ФВ левого желудочка 35% и менее, но не имевших в анамнезе на момент включения симптомов ХСН [5]. При этом, по данным анализа Ahmad et al., снижение СКФ на каждые 10 мл/мин (по отношению к 90 мл/мин) сопровождалось достоверным риском увеличения смертности на 7%. Более поздний метаанализ Khan et al., посвященный проблеме влияния функции почек на смертность, не выявил увеличения смертности при снижении СКФ с 90 до 60 мл/мин, но обнаружил повышение смертности для больных со снижением СКФ до 30-59 мл/мин – в 1,32 раза, и в 2,54 раза для больных с СКФ = 15-29 мл/мин. Таким образом, развитие и прогрессирование почечной дисфункции имеет огромное прогностическое значение у больных ХСН [6].
Вместе с тем сведения о распространенности ХБП, ХПН у больных с ХСН значительно разнятся по литературным данным. Более того, практически все имеющиеся данные получены на группе больных с ФВ не выше 35% и не учитывают пациентов со средней ФВ, согласно новой классификации Европейского общества кардиологов (больные с ФВ = 40-49%) [7], которые составляют так называемую серую зону.
Дополнительную сложность для практикующего врача создает обилие формул, предложенных для оценки СКФ. В настоящее время в практическом здравоохранении используются различные способы подсчета, что, на наш взгляд, также может иметь значение при оценке СКФ у данной группы больных.
Целями нашего исследование явились изучение частоты встречаемости, значимости поражения почек у пациентов с систолической ХСН, сопоставление результатов изучения СКФ у больных с систолической ХСН, полученной с применением различных методов ее подсчета.
Материалы и методы. Было обследовано 1180 больных, госпитализированных в кардиологическое отделение № 1 ОГБУЗ «Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа».
В основную группу были включены 232 пациента с ФВ менее 50% по данным эхокардиографии после исключения острых состояний: инфаркта миокарда, нестабильной стенокардии, острых воспалительных заболеваний эндокарда и миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения/транзиторной ишемической атаки, тромбоэмболии легочной артерии.
В контрольную группу случайным образом отобрано 60 больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, без вышеперечисленных острых состояний с ФВ более 55%. Пациенты с ФВ = 50-55%, острыми состояниями исключены из исследования во избежание искажения результатов исследования.
Эхокардиографическое исследование выполнено на аппаратах экспертного класса Vivid 7 GE, Toshiba Arttida. В ходе исследования для определения ФВ использовался метод по Симпсону в двух плоскостях из двухкамерной и четырехкамерной верхушечных позиций.
Диагноз хронической болезни почек выставлялся на основе общепринятой классификации ХБП [8]. В качестве маркера повреждения почек использовалась протеинурия по данным общего анализа мочи. Расчет СКФ производился тремя различными способами: по формулам Cockcroft–Gault, CKD-EPI, MDRD. Данные формулы являются наиболее распространенными в оценке СКФ для научных и клинических целей.
Статистическая обработка результатов осуществлялась с использованием программы STATISTICA версии 7.0 компании StatSoft, Inc. 1984-2004. Для установления взаимосвязей между переменными использовались критерии корреляции Спирмена и Кендалла. Для подтверждения непараметрического характера выборки пользовались критерием Шапиро-Уилка. Достоверность различия в непараметрических выборках подтверждалась критерием Z Манна-Уитни.
Результаты исследования
Ниже представлены показатели СКФ основной группы пациентов, по всем трем формулам расчета СКФ. Полученные данные представлены на рис. 1. Как видно из представленных данных, значения СКФ отличаются в зависимости от используемого способа расчета.
Значения СКФ при расчете по формуле MDRD высокодостоверно ниже, чем при использовании двух других формул (p< 0,0001 – при сравнении СКФ по MDRD с формулами Cockcroft–Gault, и CKD – EPI).
Рис. 1. Сравнение СКФ (мл/мин) у пациентов основной группы при ее определении различными способами
Значения СКФ, полученные по формуле CKD-EPI, оказываются несколько ниже показателей, рассчитанных по формуле Cockcroft–Gault, что также обращает на себя внимание, т.к. различия в определении СКФ при этих методиках подсчета лишь немногим не пересекают статистической достоверности и могут иметь значение при большем числе наблюдений (р=0,061). Таким образом, мы с уверенностью можем утверждать, что полученные значения СКФ в различных исследовательских работах зависят не только от выбранной популяции больных с ХСН, но и от способа подсчета СКФ в данной выборке.
В целом явления ХБП наблюдаются у 44,4% пациентов при использовании формул CKD-EPI, у 54,31% больных при расчете по MDRD и у 46,12% с помощью формулы Cockcroft–Gault. В контрольной группе явления ХБП встречались значительно реже - только у 6 пациентов (10,0% от общего числа пациентов контрольной группы). Таким образом, риск развития ХБП в 5,4 раза достоверно выше у пациентов с систолической ХСН при оценке СКФ по MDRD (Z = 5,289; p<0,0001), в 4,44 и 4,61 раза выше при оценке СКФ по CKD-EPI (Z = 4,106; p<0,0001) и Cockcroft–Gault (Z = 4,312; p<0,0001) соответственно.
Учитывая прогностическую значимость значений СКФ менее 60 мл/мин для пациентов с ХСН со сниженной ФВ, мы проанализировали распространенность ХБП III-V стадий в исследуемой и контрольной группах.
Среди пациентов контрольной группы распространенность ХБП III-V стадии составляет 6,6% при использовании формул по CKD–EPIи Cockcroft–Gault, и 10% - по формуле MDRD.
Ниже приводится распределение больных основной группы по стадиям ХБП в зависимости от выбранной формулы расчета СКФ (рис. 2).
Рис. 2. Распределение пациентов по стадиям ХБП при определении СКФ методами CKD-EPI, MDRD и Cockcroft –Gault
Анализируя полученные данные, можно видеть, что распространенность III-V стадий ХБП составляет 23,71% при использовании CKD-EPI, 21,55% - Cockcroft–Gault и 36,21% - по формуле MDRD. При этом число больных с IV-V стадией ХБП значительно выше именно при расчетах с использованием формулы Cockcroft–Gault. Однако единственный пациент, определяемый двумя другими формулами (CKD-EPI, MDRD) как пациент с V стадией ХБП (СКФ<15мл/мин/1,73м2), по Cockcroft–Gault попадает в IV стадию ХБП. Вышеописанные особенности расчета СКФ делают результаты выбора метода изучения СКФ в определенной степени противоречивыми.
Далее мы провели сравнение СКФ в основной и контрольной группе. Выявлено снижение СКФ в основной группе, различия достоверны при оценке СКФ по формулам CKD-EPI и MDRD (p=0,023 и p=0,014 соответственно). Не выявлено различия (p=0,41 нд) в СКФ у больных основной и контрольной групп при использовании Cockcroft–Gault (рис. 3).
Рис. 3. СКФ (мл/мин) по CKD–EPI, MDRDиCockcroft–Gault. Разница между основной и контрольной группами
В рамках изучения патогенетических кардиоренальных взаимосвязей мы изучили взаимовлияние ФВ (как индикатора насосной функции сердца) и СКФ. Была установлена достоверная прямая корреляционная зависимость между ФВ и СКФ по формулам CKD-EPI (R Спирмена=0,133; p=0,0311) и MDRD (R Спирмена=0,138; p=0,0311). Таким образом, снижение ФВ сопряжено с уменьшением СКФ. При использовании формулы Cockcroft–Gault такая корреляционная взаимосвязь не наблюдалась (R Спирмена=0,104; p=0,0945).
Обсуждение результатов
В настоящее время считается, что хроническая болезнь почек встречается примерно у 10% людей в общей популяции. При этом микроальбуминурия наблюдается у 6-7%, а снижение клубочковой фильтрации – у 3-5% [9]. Аналогичные результаты были получены нами в контрольной группе.
При этом, по данным нашего исследования, примерно половина пациентов со сниженной ФВ уже страдает ХБП. Полученные результаты позволяют утверждать, что снижение ФВ менее 50% сопровождается по крайней мере четырехкратным риском наличия ХБП. Таким образом, результаты нашей работы убедительно подтверждают роль ХСН в развитии ХБП.
Эти различия выглядят еще более значимыми при сравнении числа пациентов, страдающих III-V стадиями ХБП, т.е. имеющими прогностически значимое для больных ХСН снижение СКФ. Снижение СКФ менее 60 мл/мин встречается примерно в 3,5 раза чаще, чем в общей популяции. Следовательно, мы можем с уверенностью говорить о роли систолической ХСН не только в формировании, но и прогрессировании дисфункции почек. Это положение подтверждает и наличие корреляционных взаимосвязей между ФВ и СКФ в данной группе больных.
Обнаружение статистически значимых расхождений в оценке СКФ у больных с систолической ХСН при использовании различных методов ее подсчета представляется крайне важным во многих аспектах. Это обстоятельство имеет значение при анализе и интерпретации результатов научных исследований, анализирующих функцию почек с применением разных способов оценки функции почек. Этот же фактор имеет значение при принятии клинических решений, например при выборе антикоагулянта у больного с ХСН с фибрилляцией предсердий.
Опираясь на результаты литературного анализа, можно смело утверждать, что снижение СКФ в свою очередь несет прогностические угрозы для больных ХСН. Вышеизложенное наглядно демонстрирует уникальную и непрерывную взаимосвязь насосной функции сердца и фильтрационной функции почек не только в начальных стадиях формирования механизмов почечной дисфункции и возможных кардиальных рисков, но и на финальных этапах сердечно-сосудистого континуума [10].
Выводы
Таким образом, учитывая достоверную разницу между различными способами оценки СКФ с использованием различным методик для принятия клинических решений в отношении конкретного пациента, следует рассчитывать СКФ по всем трем формулам: CKD – EPI, MDRD, Cockcroft–Gault.
Нарушения функции почек являются типичными спутниками ХСН. Проявления ХБП различных степеней встречаются у 44-54% пациентов с ХСН в зависимости от способа определения СКФ. При этом у 0,9-2,6% наблюдаются крайне тяжелые стадии ХБП со снижением СКФ ниже 30%.
Развитие ХСН является достоверным предиктором поражения почек. Степень угнетения сократительной способности миокарда (ФВ) напрямую взаимосвязана со снижением СКФ.