Проблема лечения хронической спаечной болезни брюшины (ХСББ) является актуальной в связи с отсутствием объективных критериев некроза кишечной стенки и четкого, достоверного алгоритма диагностики острой кишечной непроходимости (ОКН). Без сомнения, лечение кишечной непроходимости (КН) зависит от диагностики уровня и характера поражения, проведенной быстро и точно [1, 2]. При промедлении более одних суток с момента начала заболевания и проведении оперативного вмешательства позднее 24 ч летальность среди пациентов составляет 30% и более [1, 2]. Кроме того, наличие массивного спаечного процесса в брюшной полости нередко ограничивает возможности использования лапароскопических технологий, поскольку выявить участок брюшной стенки, свободный от сращений, крайне сложно. В этой связи представляется весьма важным исследование возможностей современной рентгеновской техники, в частности рентгеновской компьютерной томографии (РКТ) [3].
Цель исследования – провести компаративный анализ возможностей рентгеновской компьютерной томографии при хронической спаечной болезни брюшины и спаечной болезни брюшины с непроходимостью.
Материал и методы исследования
Основную группу составили 38 больных с ХСББ, контрольную – 36 человек со СББ, осложненной КН.
Возраст больных в основной группе составил 29–78 лет, в контрольной группе – 31–75 лет, среднее значение в обеих группах составило 46,3±6,4 года, а 46,3% пациентов были старше 66 лет. Количество женщин и мужчин, вошедших в исследование, было соответственно 47 (63,5%) и 27 (36,5%) человек.
Для диагностического исследования мы использовали спиральный компьютерный томограф марки Aquilion RXL (Toshiba, Япония) с шагом томографа 5 мм с изучением области от базальных отделов легких до остей подвздошных костей, с обязательной последующей реконструкцией изображений. РКТ анализировали с пероральным по показаниям, ректальным и/или внутривенным введением рентгеноконтрастного препарата. Сканирование осуществляли через 40 минут от начала перорального приема контрастной смеси.
В экстренных случаях пациентам с ХСББ мы проводили минимальные традиционные клинические обследования, включающие клинические, инструментальные и лабораторные методы исследований. Общеклинический осмотр проводили традиционными методами с изучением жалоб, анамнеза, общего и локального статуса.
РКТ диагностика осуществлялась на аппарате марки Aquilion RXL, Toshiba, Япония, при построении виртуальной модели применяли программное обеспечение Vitrea Advanced.
Статистический анализ производили, используя Statistica 12 Trial, в том числе с расчетом критерия Chi-square с поправкой Йетса, в некоторых случаях выполнялась аппроксимация переменных.
Результаты и их обсуждение
При госпитализации в лечебное учреждение пациентам проводили исследование органов брюшной полости с применением РКТ.
Изучались:
– присутствие жидкости в брюшной полости;
– диаметральный размер кишки;
– толщина кишечной стенки;
– структурные изменения стенки кишки;
– содержимое просвета кишечника;
– визуализация дилатированных петель кишки;
– локализация обнаруженных изменений;
–гаустральная видоизмененность;
– инфильтрация в брюшной полости.
Во второй, основной группе больных – 38 человек, поступивших с жалобами на тошноту, рвоту, вздутие живота, отсутствие стула и газов и развившейся кишечной непроходимостью, наблюдалось наличие жидкости, визуализировались дилатированные кишечные петли, значения диаметра кишки составили 3,21±0,12 см.
При проведении РКТ обследования мы разграничили пять степеней выраженности томографической картины ОКН и оценивали их в баллах: 0 баллов – норма, 1 балл – невыраженное проявление патологии, 2 балла – умеренно выраженное проявление, 3 балла – сильное проявление признака, 4 балла – критические изменения. В итоге по каждому визуализированному признаку производилось вычисление (таблица).
Результаты РКТ исследования в первой (контрольной) и второй (основной) группах
|
Признак |
1-я группа, n=36 |
2-я группа, n=38 |
χ2, поправка Йетса |
|
Визуализация дилатированных петель кишки в баллах |
1 |
3 |
0,3104 0,6678 |
|
Внутренний диаметральный размер кишки в см |
2,3±0,2 |
3,4±0,2 |
0,5896 1,000 |
|
Наружный диаметральный размер кишки в см |
2,3±0,1 |
3,5±0,1 |
0,5896 1,000 |
|
Толщина кишечной стенки тонкой кишки в мм |
1,8 |
2,1 |
0,0000 |
|
Содержимое просвета кишечника |
|
|
|
|
Газообразное в баллах |
1 |
3 |
0,3104 0,6678 |
|
Жидкостное в баллах |
1 |
4 |
0,1967 0,4548 |
|
Гаустральная видоизмененность в баллах |
1 |
3 |
0,3104 0,6678 |
|
Инфильтрация в брюшной полости в баллах |
2 |
3 |
0,4024 0,7422 |
|
Несмещаемость петель кишечника относительно друг друга в баллах |
2 |
3 |
0,5896 1,0000 |
|
Присутствие жидкости в брюшной полости в мл |
50,9±13,6 |
200,0±56,7 |
0,0000 |
|
Локализация обнаруженных изменений |
3 |
3 |
1,0000 |
По нашим данным, для благоприятного течения КН при спаечной болезни брюшины (из группы контроля 25 человек) характерны следующие рентгентомографические признаки: пневматизированные петли кишечника, отсутствующее или присутствующее скопление жидкости менее 100 мл в просвете тонкой кишки, локализованное в одной или двух областях живота, стенка кишечника не утолщена, количество свободного выпота в брюшной полости меньше 200 мл. Подобная рентгентомографическая картина была характерна для первой группы больных. В такой ситуации дальнейшее рентгентомографическое наблюдение считали нецелесообразным (рис. 1).
Рис. 1. РКТ картина с 3D визуализацией при хронической спаечной болезни брюшины
В большей степени выявленные отклонения, определяющиеся существенным раздуванием петель тонкой кишки, заполненных жидкостным содержимым без пузырьков газа, утолщением стенок и преобразованием структуры кишечной стенки в нескольких областях брюшной полости, концентрацией свободной жидкости более 200 мл, указывают на наличие кишечной непроходимости при СББ и возникновение тяжелейшего осложнения –ранней ОКН (рис. 2). Без сомнений, возникала необходимость экстренно изменить тактику лечения.
Точность РКТ в диагностике кишечной непроходимости при ХСББ составила 87%, чувствительность – 85%, специфичность – 83%.
Рис. 2. РКТ картина ранней острой спаечной тонкокишечной непроходимости через 10 дней после оперативного вмешательства по поводу гистерэктомии
Использование РКТ исследования позволило избежать напрасного оперативного вмешательства у больных основной группы, в контрольной группе прооперированы 3 пациента (рис. 3), у остальных непроходимость купирована консервативно. В основной группе и группе контроля летальности не было.
В основной группе уменьшилось количество койко-дней, проведенных в стационаре. Среднее количество койко-дней, проведенных в стационаре, составило: в основной группе – 7 дней, в контрольной группе – 13 дней.
Рис. 3. Спаечная острая кишечная непроходимость. Интраоперационный снимок
Информативность классического рентгенологического метода в диагностике КН составляет 60–70%, в 10–20% случаев изменения на рентгенограммах не определяются, еще в 10–20% случаев результаты трактуются как [4]. Методика недостаточно содержательна в установлении уровня и характера КН [5].
При рентгенологическом методе улучшение визуализации достигается искусственным контрастированием кишечника. Наиболее ранним достижением было контрастирование кишечника per os водной взвесью сульфата бария, которое предложил Г. Шварц в 1911 г. В настоящее время такой диагностикой пользуются достаточно редко из-за ограниченной информативности, значительной длительности, достаточно высокой лучевой нагрузки и несомненного риска закупорки суженного участка кишки отвердевшим контрастным препаратом [6].
Также в обследовании больных с подозрением на КН широко используют ультразвуковое исследование как простой, доступный, дешевый, малоинвазивный, эффективный, не связанный с лучевой нагрузкой метод, позволяющий в режиме реального времени оценивать движущиеся структуры [7]. Чувствительность метода колеблется от 69 до 98% в зависимости от вида КН.
Визуализацию УЗ-картины часто затрудняют гиперпневматизация кишечника, ожирение и рубцы после перенесенных ранее операций (при СББ у подавляющего большинства пациентов имеются послеоперационные рубцы), однако малозначительная разница эхогенности стенки кишки и опухоли УЗИ достаточно редко представляет возможным выявлять новообразования менее 3 мм в диаметре [4]. Известен еще один немаловажный отрицательный аспект УЗИ – это зависимость результата от интерпретации заключения оператором (врачом УЗИ).
Мы убедились, что РКТ наиболее оптимальна для диагностики КН. РКТ дает информацию о состоянии стенки кишечника, локализации висцеропариетальных сращений, наличии свободной жидкости. Преимущество возможностей КТ диагностики многие авторы демонстрируют при сочетании ее с введением контрастного препарата в тонкую кишку через энтеральный зонд или per os. При распознавании причин КН определенная система исследования значительно повышает диагностическую точность метода в случае тонкокишечной непроходимости до 96–99% [6]. МРR (мультипланарная реконструкция) является существенным преимуществом этого метода и позволяет проводить рендеринг в разных плоскостях, что дает возможность определиться с оптимальным доступом в случае предполагаемого лапароскопического способа операции.
Выводы
Таким образом, РКТ исследование органов брюшной полости дает следующие возможности.
1. В ранние сроки диагностировать наличие острой спаечной кишечной непроходимости.
2. Дифференцировать с ХСББ на ранних стадиях заболевания.
3. Диагностировать уровень и причину патологического процесса и предупредить возникновение тяжелейших осложнений.