Актуальность темы
В настоящее время демографическая картина складывается таким образом, что наблюдается увеличение количества людей не только пожилого, но и старческого возраста [1; 2].
Известно, что в старческом возрасте, вне зависимости от имеющейся патологии, формируется ряд возрастных изменений органов и систем, которые располагают к развитию так называемых гериатрических синдромов, накопление и усугубление которых приводит к наступлению старческой астении, в значительной степени снижающей качество жизни человека, требующей огромных усилий со стороны родственников, социальных служб для осуществления адекватного ухода. Во многом задачей оказания медико-социальной помощи человеку старческого возраста является предупреждение развития гериатрических синдромов и старческой астении. Для этого необходимо проведение адекватного возрасту комплекса диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий, направленных на своевременное выявление и грамотное лечение заболеваний, учитывая возрастные изменения органов и систем [1-4].
С этих позиций весьма высокой социальной значимостью обладает патология опорно-двигательного аппарата, так как она чрезвычайно распространена, протекает с большим количеством жалоб и в значительной степени способна снизить качество жизни [4-6].
К одному из наиболее часто встречающихся заболеваний опорно-двигательного аппарата в старческом возрасте относится остеоартроз коленных суставов. Эта патология характеризуется не только выраженными местными проявлениями, такими как болевой синдром, ограничения объема движений суставов, но и социальными последствиями: снижение объема передвижений, склонность к синдрому падений, возрастание степени социальной изоляции человека старческого возраста [1; 4-6].
Вторым по распространённости заболеванием опорно-двигательного аппарата является системный остеопороз или остеопенический синдром. Данные состояния являются весьма опасными и могут приводить к высокой инвалидности и, соответственно, смертности среди лиц старших возрастных групп. В современной литературе существует мнение, что остеоартроз и остеопороз коморбидные патологии [1; 2; 5; 6].
В этой связи важным и актуальным направлением гериатрии является изучение особенностей клиники, диагностики и лечения пациентов старческого возраста с остеоартрозом и остеопорозом, которые дадут возможность оптимизировать оказание им помощи и повысить качество жизни.
Цель исследования. Установить остеоартроз и остеопороз как компоненты полиморбидной гериатрической патологии.
Материал и методы. В работе были последовательно изучены особенности клинической картины остеоартроза коленных суставов и системного остеопороза у людей старческого возраста в сравнении с пациентами пожилого возраста; применена методика специализированного гериатрического осмотра (СГО) (complex geriatric essessment) [Kalvah V., 2010] с целью выявления специфики диагностического процесса в старческом возрасте; изучена эффективность бригадного метода ведения пациентов в старческом возрасте.
Особенности клинической картины этих заболеваний были получены путем непосредственного опроса испытуемых с применением визуально-аналоговой шкалы.
В первую часть исследования были включены пациенты в количестве 83 человек старших возрастных групп с остеоартрозом коленных суставов второй-третьей рентгенологической стадии, второго–третьего функционального класса; первичным ОА; доброкачественным возрастным снижением памяти без выраженных когнитивных нарушений, которые затрудняли контакт с пациентами; хронической патологией умеренной выраженности в стадии компенсации.
Во вторую часть исследования были включены пациенты в таком же количестве 83 человек старших возрастных групп с системным остеопорозом, доброкачественным возрастным снижением памяти без выраженных когнитивных нарушений, которые затрудняли контакт с пациентами; хронической патологией умеренной выраженности в стадии компенсации.
Медико-социальная характеристика пациентов представлена в таблице 1.
Таблица 1
Медико-социальная характеристика всех
пациентов, включенных в исследование
|
Признак |
Возраст |
|
|
Пожилой |
Старческий |
|
|
Средний возраст (годы) |
63,4+1,2 |
79,3+1,1 |
|
Мужчин (%) |
40,5 |
29,3 |
|
Женщин (%) |
59,5 |
71,7 |
|
Наличие инвалидности (%) |
66,7 |
85,4 |
|
Состоят в браке (%) |
73,8 |
48,8 |
|
Живут в домашних условиях (%) |
100 |
100 |
Далее нами был изучен хронический воспалительный ответ при данных состояниях. Для этого производилась оценка фактора некроза опухоли альфа (TNF-α). Для этого была сформирована группа пациентов пожилого и старческого возраста, относительно здоровых, не имеющих в анамнезе остеоартроза и остеопороза. Уровень фактора некроза опухоли альфа определялся иммуноферментным анализом по стандартной методике.
Для статистической обработки результатов исследования использован метод оценки значимости различий двух совокупностей путем применения критерия t-Стьюдента. Разность показателей является достоверной при t ³ 2, в этом случае р<0,05. Критерий t Стьюдента использован для выявления достоверных различий между количественными характеристиками исследуемых процессов.
При проведении статистической обработки данных они были внесены в электронные таблицы Excel, математико-статистическая обработка выполнена с использованием программы Statgraphics plus for Windows, версия 11.0.
Результаты и обсуждения
Особенности клинической картины остеоартроза коленных суставов в пожилом и старческом возрасте
Распространённость жалоб при остеоартрозе у исследуемых разного возраста увеличивалась с возрастом и достигала своего максимума достоверно в старческом возрасте.
В частности, у пожилых людей болевой синдром был отмечен в 36 случаях (85,7%), наличие стартовых болей – 32 случая (76,7%), ограничение подвижности коленных суставов – 25 случаев (59,5%), наличие отечности, припухлости пораженных суставов – 14 случаев (33,3%). В то же время в группе старческого возраста жалобы пациентов были распространены со следующей частотой: синдром боли – 41 случай (100,0%), стартовые боли – 41 случай (100,0%), ограничение подвижности коленных суставов – 32 случая (78,0%), отечность, припухлость суставов – 21 случай (51,2%), p<0,05 (таблица 2).
Степень синдрома боли была определена нами в баллах. Так, в пожилом возрасте синдром боли соответствовал 3,2+0,1 балла по 5-балльной визуальной аналоговой шкале, а в старческом возрасте был достоверно более выраженным – 4,1+0,2 балла, p<0,05.
Таблица 2
Особенности распространенности жалоб пациентов старших возрастных групп с остеоартрозом коленных суставов (абс./%)
|
Жалобы исследуемых лиц |
Возраст |
|
|
Пожилой (n=42) |
Старческий (n=41) |
|
|
Синдром боли |
36 / 85,7 |
41 / 100,0* |
|
Стартовые боли |
32 / 76,2 |
41 / 100,0* |
|
Ограничение объема движений |
25 / 59,5 |
32 / 78,0* |
|
Отечность суставов |
14 / 33,3 |
21 / 51,2* |
* p<0,05, между показателями у групп пожилого и старческого возраста.
Можно сделать вывод, при сопоставимых структурных изменениях коленных суставов, остеоартроз у лиц старческого возраста проходил более демонстративно, с большой распространённостью жалоб и нарушений местного статуса. Это побудило нас продолжить диссертационный поиск в отношении возраст-зависимых состояний, характерных для людей в возрасте старше 75 лет.
Особенности клинической картины системного остеопороза
в пожилом и старческом возрасте
Распространённость жалоб при системном остеопорозе у исследуемых разного возраста увеличивалась с возрастом и достигала своего максимума достоверно в старческом возрасте. Такие же данные были выявлены при остеоартрозе.
Данные приведены в таблице 3.
Таблица 3
Сравнительная характеристика распространенности жалоб пациентов пожилого и старческого возраста с остеопорозом (абс./%)
|
Жалобы исследуемых лиц |
Возраст |
|
|
Пожилой (n=42) |
Старческий (n=41) |
|
|
Синдром боли |
26 / 61,9 |
32 / 78,0* |
|
Стартовые боли |
12 / 28,6 |
32 / 78,0* |
|
Ограничение объема движений |
14 / 33,3 |
22 / 53,7* |
|
Отечность суставов |
11 / 26,2 |
25 / 60,9* |
* p<0,05, между показателями у групп пожилого и старческого возраста.
Нами было отмечено, что распространённость жалоб у пациентов с остеопорозом ниже, чем с остеоартрозом, что свидетельствует, вероятно, о том, что остеопороз имеет латентное течение длительное время.
Уровень TNF-α в сыворотке крови у людей пожилого и старческого возраста с остеоартрозом и остеопорозом на фоне доброкачественных когнитивных нарушений
Фактор некроза опухоли альфа представляет собой провоспалительный цитокин, который имеет много функций, таких как регуляция липидного обмена, влияние на резистентность к инсулину, эндотелиальная дисфункция, активизирует продукцию других интерлейкинов этого же ряда, активирует защиту от внутриклеточных бактерий и вирусных агентов, контролирует развитие злокачественных новообразований.
В ходе исследования было выявлено, что повышение уровня фактора некроза опухоли альфа в сыворотке крови зависит от наличия остеоартроза на фоне доброкачественных когнитивных нарушений. Доказано, что достоверное увеличение этого показателя при остеоартрозе на фоне доброкачественных когнитивных нарушений по сравнению с группой относительно здоровых людей пожилого и старческого возраста не превышает исходный уровень более чем в полтора раза и не зависит от возраста. Результаты приведены в табл. 4.
Таблица 4
Уровень фактора некроза опухоли альфа в сыворотке крови больных остеоартрозом в зависимости от возраста и наличия заболевания
|
Исследуемый показатель |
Уровень сигнальных молекул в сыворотке крови |
||
|
Относительно здоровые люди пожилого и старческого возраста (n=40) |
Пожилой (n=42) |
Старческий (n=41) |
|
|
TNF-α, пг/мл |
72,3±1,4 |
109,7±3,1* |
136,2±4,9*,** |
*p<0,05 между показателями группы пожилого возраста и группы относительно здоровых людей;
**p>0,05, между показателями групп пациентов пожилого и старческого возраста.
Следует сделать вывод о том, что уровень фактора некроза опухоли альфа является ключевым индикатором воспалительного процесса у пациентов старших возрастных групп с остеоартрозом. Полученные данные согласуются с одной из теорий о важной роли TNF-α в развитии и прогрессировании остеоартроза.
Следует отметить, что эти данные наводят на мысли о повышенной концентрации уровня фактора некроза опухоли альфа как основного агента в развитии хронического иммунного ответа в старшем возрасте у относительно здоровых людей. Вероятно, это реакция на эндогенные и экзогенные агенты.
Данные по уровню фактора некроза опухоли альфа у пациентов с остеопорозом представлены в таблице 5.
Таблица 5
Уровень фактора некроза опухоли альфа в сыворотке крови больных остеопорозом в зависимости от возраста и наличия заболевания
|
Исследуемый показатель |
Уровень сигнальных молекул в сыворотке крови |
||
|
Относительно здоровые люди пожилого и старческого возраста (n=40) |
Пожилой (n=42) |
Старческий (n=41) |
|
|
TNF-α, пг/мл |
72,0±1,2 |
121,8±3,1* |
129,6±3,4* |
*p<0,05 разность показателей достоверна по сравнению с относительно здоровыми людьми.
Достоверные различия (p<0,05) обнаружены только среди пациентов пожилого возраста и относительно здоровых людей пожилого и старческого возраста, что превысило в 1,7 раза этот показатель у людей пожилого возраста по сравнению с относительно здоровыми людьми пожилого и старческого возраста. Также достоверные различия (p<0,05) обнаружены только среди пациентов старческого возраста и относительно здоровых людей пожилого и старческого возраста, что превысило в 1,8 раза этот показатель у людей старческого возраста по сравнению с относительно здоровыми людьми пожилого и старческого возраста. Достоверной разницы между группами пожилого и старческого возраста с остеопорозом обнаружено не было, что отличает пациентов с остеопорозом от пациентов с остеоартрозом и доказывает тот факт, что воспалительная реакция у пациентов с остеопорозом достоверно не увеличивается с возрастом.
Сравнительная характеристика уровня TNF-α в сыворотке крови больных остеоартрозом и остеопорозом в зависимости от возраста и наличия заболевания (пг/мл)
*p<0,05 разность показателей между группами с остеоартрозом и остеопорозом.
Проведя сравнительную характеристику между пациентами пожилого и старческого возраста с остеоартрозом и остеопорозом, мы установили следующие факты, наглядно представленные на рисунке: уровень воспалительного ответа имеет достоверную разницу между пациентами с остеоартрозом и остеопорозом, как в случае людей пожилого возраста, так и в случае людей старческого возраста. Однако следует обратить внимание, что при остеоартрозе воспалительный иммунный ответ намного ярче проявляется в старческом возрасте, а при остеопорозе не имеет достоверной и значительной разницы как в пожилом возрасте, так и в старческом, что свидетельствует о том, что развитие хронической воспалительной реакции в случае остеопороза является возраст–независимым и доказывает, что уровень фактора некроза альфа не является интегральным показателем иммунного воспалительного ответа при остеопорозе.
Выводы
1. При равной степени структурных изменений коленных суставов в пожилом и старческом возрасте, выявляемых физикально и рентгенологически, клинически остеоартроз в возрасте старше 75 лет протекает более манифестно, что требует выявления и воздействия на возраст-обусловленные системные изменения организма.
2. Распространённость жалоб у пациентов с остеопорозом ниже, чем с остеоартрозом, что свидетельствует, вероятно, о том, что остеопороз имеет латентное течение длительное время.
3. Уровень воспалительного ответа имеет достоверную разницу между пациентами с остеоартрозом и остеопорозом, как в случае людей пожилого возраста, так и в случае людей старческого возраста.
4. Уровень фактора некроза опухоли альфа в сыворотке крови возможно рассматривать как интегральный показатель иммунной воспалительной реакции только при остеоартрозе.