Синовиальный хондроматоз (СХ) - это редкое доброкачественное поражение синовиальной оболочки сустава, с пиком заболеваемости в пятом десятилетии жизни. Самыми распространёнными симптомами являются: боль (85-100%), припухлость (42-58%), и уменьшение амплитуды движений в суставе (38-55%). Как правило, при данной патологии поражается один крупный сустав, чаще всего коленный (46%), в меньшей степени тазобедренный, локтевой, лучезапястный и голеностопный суставы. По данным литературы, плечевой сустав вовлекается приблизительно в 5% случаев. Согласно ряду отечественных, а также зарубежных исследований мужчины в два раза больше подвержены развитию данной патологии относительно женщин [1-3].
На сегодняшний день принципиально выделяют две формы СХ: первичный синовиальный хондроматоз (ПСХ) и вторичный синовиальный хондроматоз (ВСХ). Первичный синовиальный хондроматоз возникает спонтанно и проявляется в виде участков хрящевой метаплазии в толще синовиальной оболочки, которые в конечном итоге освобождаются с образованием свободных внутрисуставных тел. В свою очередь вторичный синовиальный хондроматоз возникает на фоне заболевания или травмы сустава [1; 4].
В настоящее время большинство пациентов с диагнозом синовиальный хондроматоз лечатся артроскопически, но ввиду поздней диагностики, что приводит к тяжелому повреждению сустава с большим количеством внутрисуставных тел, единственным верным решением может быть открытое радикальное вмешательство [5-7].
Цель данной статьи – представить особенности клинической картины, патофизиологии, диагностики, а также отдаленные результаты лечения множественного синовиального хондроматоза, на примере двух пациентов, методами тотального реверсивного эндопротезирования и артроскопической техники.
Материалы и методы
Первый случай
Женщина 27 лет обратилась с жалобами на боль, ограничение движений в правом плечевом суставе, возникающие при физической нагрузке. Травмы отрицает. Боли стали беспокоить с 18 лет. Не лечилась. Усиление болей и ограничение движений в суставе отмечает с 25 лет. В октябре 2016 года проходила лечение в РНИИТО. При объективном осмотре изменения контуров правого плечевого сустава не отмечалось. Пальпация болезненна вокруг правого плечевого сустава. Движения ограниченны, с хрустом: отведение 55°, сгибание 45°, разгибание 40°, внутренняя ротация 60°, наружная ротация 60°. По данным МРТ правого плечевого сустава от 28.07.16 г.: теносиновит влагалища длинной головки бицепса, хондроматоз.
Второй случай
Мужчина 55 лет обратился с жалобами на боль, ограничение активных движений в правом плечевом суставе. Впервые травма в 1983 году, при заведении штанги за голову произошел вывих головки правой плечевой кости. В дальнейшем у больного было около 50 вывихов, которые пациент вправлял самостоятельно. Неоднократно обращался за помощью по месту жительства и в Киевский НИИТО в 2009-2010 гг., установлен диагноз: деформирующий артроз, хондроматоз правого плечевого сустава. Оперативное лечение не проводилось. В марте 2016 года проходил лечение в РНИИТО. При объективном осмотре определялась умеренная гипотрофия дельтовидной мышцы, а также мышц-ротаторов справа. Пальпация болезненна вокруг правого плечевого сустава. Движения резко ограниченны, с хрустом: отведение 25°, сгибание 30°, разгибание 20°, полное отсутствие ротационных движений. По данным рентгенографии правого плечевого сустава от 03.03.16 г.: деформирующий артроз III ст. с массой свободных тел в полости сустава (рис. 1).
Рис. 1. Рентгенограммы пациента при поступлении: снимок правого плечевого сустава в прямой проекции и аксиальной проекции (второй случай)
Настоящее исследование проводилось с одобрения этического комитета ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р. Вредена» Минздрава России. Цель и методы исследования были объяснены обследуемым пациентам, от которых были получены добровольные письменные информированные согласия на проведение обследования, лечения и публикацию полученных данных.
Результаты
Учитывая молодой возраст, отсутствие повреждения плечевого сустава и малый размер свободных внутрисуставных тел по данным МРТ в первом случае, было принято решение о проведении диагностической артроскопии правого плечевого сустава с удалением свободных внутрисуставных тел. В положении пациента «пляжное кресло», при ревизии сустава выявлено: карман Ридля полностью заполнен хондроматозными телами, синовиальная оболочка воспалена и гипертрофирована. Выполнено удаление множественных свободных внутрисуставных тел, локальная синовэктомия (рис. 2).
Рис. 2. Общий вид хондроматозных тел в полости сустава и извлеченные хондроматозные тела (первый случай)
Послеоперационное гистологическое исследование удаленных тел подтвердило диагноз первичный синовиальный хондроматоз. В отдалённом периоде после операции, через 18 месяцев, пациентка активно жалоб не предъявляет, функция правого плечевого сустава восстановилась полностью, пациентка вернулась к ежедневной бытовой, профессиональной и спортивной деятельности (рис. 3).
Рис. 3. Фотографии пациентки через 18 месяцев после операции (первый случай)
Учитывая посттравматический деформирующий остеоартроз правого плечевого сустава, выраженные нарушения функции в нём во втором случае, было принято решение об эндопротезировании правого плечевого сустава реверсивным эндопротезом. Дельто-пекторальным доступом произведена артротомия плечевого сустава. В расширенной полости сустава определялись множественные (100 и более) внутрисуставные тела во всех отделах, которые удалены (рис. 4).
Рис. 4. Общий вид хондроматозных тел непосредственно в полости сустава и извлеченные хондроматозные тела (второй случай)
Пациенту имплантирован реверсивный эндопротез плечевого сустава Delta Xtend фирмы DePuy (рис. 5).
Рис. 5. Рентгенограммы пациента после оперативного лечения в прямой и аксиальной проекции (второй случай)
Послеоперационное гистологическое исследование удаленных тел подтвердило диагноз вторичного синовиального хондроматоза. В отдалённом периоде после операции, через 2 года, пациент активно жалоб не предъявляет, функция правого плечевого сустава восстановилась полностью, пациент вернулся к ежедневной бытовой и профессиональной деятельности (рис. 6).
Рис. 6. Фотографии пациента через 24 месяца после операции (второй случай)
Обсуждение
Синовиальный хондроматоз – редко встречающаяся патология, характеризующаяся наличием множественных участков метаплазии в толще синовиальной оболочки сустава, отличительной чертой которого является наличие свободных внутрисуставных тел [1; 4]. Этиология ПСХ до конца не изучена [3; 8].
Для диагностики СХ принципиальное значение имеют данные анамнеза, инструментальные методы диагностики (рентгенография, МРТ, КТ), а также гистологическое исследование имеют особенное значение для дифференциации между первичным и вторичным хондроматозом [1; 3]. ПСХ возникает спонтанно. В свою очередь для вторичного хондроматоза характерным признаком является наличие в анамнезе заболевания или травмы сустава [5].
На сегодняшний день наиболее популярным методом лечения СХ является артроскопическая коррекция патологии, заключающаяся в удалении внутрисуставных тел и локальной синовэктомии [9-11]. Первый случай артроскопического удаления свободных внутрисуставных тел при СХ плечевого сустава продемонстрировали Richman and Rose в 1990 [9]. В ходе обзора как отечественной, так и иностранной литературы, касающейся данного вопроса, были найдены единичные случаи лечения пациентов путем тотального эндопротезирования сустава [5-7].
Выводы
На наш взгляд, тенденция к артроскопической коррекции хондроматоза крупных суставов связана с постоянным прогрессом в техническом оснащении ЛПУ, что в свою очередь позволяет все большему числу пациентов получать адекватное лечение на начальной стадии заболевания. Артроскопическое лечение синовиального хондроматоза плеча – более предпочтительный метод по сравнению с открытой техникой, благодаря своим преимуществам: малой травматизации, ранней реабилитации и быстрому восстановлению пациентов. Артроскопическое удаление свободных внутрисуставных тел в плечевом суставе является методом выбора и должно быть предложено пациентам с СХ плечевого сустава. Именно такой метод лечения и был использован нами в одном из представленных случаев.
В другом варианте при наличии большого количества внутрисуставных тел с явлениями деформирующего остеоартроза плечевого сустава нам пришлось отказаться от артроскопической техники, и пациенту выполнено открытое вмешательство с тотальным реверсивным эндопротезированием плечевого сустава протезом Delta Xtend фирмы DePuy. В ближайшем и отдалённом послеоперационном периоде оба больных отмечают хороший функциональный результат.