Ювенильный идиопатический артрит (ЮИА) по определению Международной лиги ревматологических ассоциаций (ILAR) – артрит неизвестной этиологии, начинающийся в возрасте до достижения 16 лет и длящийся более 6 недель, при условии исключения другой патологии суставов [1]. ЮИА отнесен, по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), к наиболее актуальным проблемам педиатрии и ревматологии.
Частота распространения ЮИА в мире достигает 19,8 случая на 100 000 населения в возрасте до 16 лет при ежегодной регистрации до 3,2 нового случая заболевания на 100 000 детей [2]. По данным А.А. Баранова с соавторами, распространенность ЮИА в России среди детей до 18 лет достигает 62,3 случая на 100 000 детского населения, при этом первичная заболеваемость составляет 16,2 на 100 000 [3; 4].
Современный период изучения различных патогенетических звеньев течения ЮИА характеризуется особым вниманием к формированию изменений в костной ткани. Нарушения со стороны костной ткани, обусловленные снижением минеральной плотности костной ткани (МПКТ), могут быть зарегистрированы как при первых признаках артрита, так и на более поздних стадиях заболевания.
Своевременно не диагностированные и не подвергшиеся коррекции метаболические нарушения в костной ткани ведут не только к формированию необратимых изменений скелета [5], но у детей с ЮИА еще и становятся одной из причин стойкой инвалидизации. Поэтому профилактика нарушений костного метаболизма и коррекция сниженной МПКТ, еще до клинических проявлений остеопении, важна для улучшения качества жизни пациентов с ЮИА.
Цель исследования. Оценить возможность немедикаментозной коррекции дефицита витамина D для профилактики нарушений костного метаболизма у детей с суставной формой ЮИА.
Материалы и методы исследования. В исследование были включены 32 пациента с суставной формой ЮИА и 28 детей с другими артритами. Возраст детей, принявших участие в исследовании - от 2 до 10 лет. У всех детей, по результатам предварительного лабораторного исследования, были выявлены дефицит/недостаточность уровня 25(ОН)D в сыворотке крови (до 20 нг/мл) и снижение уровня костной прочности по результатам оценки интегрального показателя Z-score, полученного при проведении ультразвуковой остеоденситометрии (аппарат «Omnisense 7000») и характеризующего стандартное отклонение от нормы по возрасту, полу и весу скорости прохождения ультразвуковой волны через кость (в исследование включались дети с отклонениями Z-score от -1,5 до - 2,5 SD). Отобранных участников исследования разделили на три подгруппы так, чтобы они были максимально однородны по полу, возрасту и количеству пациентов с ЮИА: подгруппа «А» – дети получали рациональное питание и специализированный продукт для энтерального питания, содержащий 52 МЕ витамина D3 в 100 мл (немедикаментозная коррекция дефицита/недостаточности витамина D) (n=20); подгруппа «Б» – дети получали только рациональное питание (n=20); подгруппа «В» – дети находились на медикаментозной коррекции дефицита/недостаточности витамина D официнальными таблетированными препаратами, содержащими 200 МЕ холекальциферола и 1,25 мг кальция карбоната в 1 таблетке (медикаментозная коррекция) (n=20).
До начала назначения продукта для энтерального питания все дети были протестированы с помощью метода ретроспективного воспроизведения питания. Применили суррогатный опрос и анкетирование (на вопросы отвечали родители ребенка) по методике анализа частоты потребления пищи [6]. До заполнения анкеты с родителями детей была проведена разъяснительная беседа о порядке ее заполнения. При анализе анкет была установлена частота потребления за неделю продуктов, вносящих существенный вклад в получение организмом ребенка необходимых для нормального костного метаболизма элементов: кальция, фосфора, магния, марганца, цинка и витамина D.
Для доказательства возможности применения продуктов для энтерального питания с целью профилактики остеопении, развивающейся на фоне витамин D-дефицитных состояний, у детей с суставной формой ЮИА был выбран специализированный диетический продукт для оптимизации питания детей - медицинская детская смесь Педиашур 1.0 (PediaShure), применяемая не только для полной замены питания, но и как дополнительное питание к основному рациону у детей от 1 года до 10 лет. Продукт выпускается в удобной упаковке, что позволяет применять его как в домашних условиях, так и в школе, на прогулке.
Пищевая ценность сбалансированного по белкам, жирам и углеводам продукта составляет 101 Ккал/100 мл, при этом в нем содержится полный комплекс необходимых для организма ребенка макро- и микроэлементов (кальций, фосфор, цинк, селен, железо и другие) и витаминов, включая витамин D3 в количестве 52 МЕ/100 г. Рекомендуемая схема применения этого продукта 2 раза в день по 1 флакону (200 мл) в дополнение к основному рациону питания.
Согласно полученным данным, суточное потребление указанных элементов и витамина D было снижено у 85% респондентов. Только 4 ребенка (10%), согласно проведённому опросу, могли быть отнесены к группе с достаточным потреблением витамина D. Это были дети до пяти лет, в рационе которых с достаточной частотой были представлены молоко и молочные продукты.
Родителям детей из подгрупп «А» и «Б» было предложено примерное меню на неделю, включающее максимальный набор продуктов, вносящих существенный вклад в потребление кальция, фосфора и витамина D с учетом возраста обследуемых пациентов. В период проведения исследования (4 недели) дети из подгрупп «А» и «Б» не принимали медикаментозных препаратов витамина D3.
Родителям детей из подгруппы «А» был выдан 4-недельный набор специализированного продукта для энтерального питания из расчета 2 флакона продукта в сутки, содержание холекальциферола в которых составляло 208 МЕ.
Родители детей из подгруппы «В» на период проведения исследования получили таблетированный препарат витамина D из расчета 1 таблетка в сутки для детей от 2 до 5 лет и 2 таблетки в сутки для пациентов старше 5 лет, что соответствовало 200-400 МЕ холекальциферола в сутки.
До начала исследования и по его завершении у всех детей было проведено определение уровня 25(ОН)D в сыворотке крови.
Характеристика детей, вошедших в исследование, представлена в таблице 1.
Таблица 1
Характеристика детей, вошедших в исследование
Показатель |
Подгруппы |
|||
А (n=20) |
Б (n=20) |
В (n=20) |
||
Мальчики |
9 (45 %) |
9 (45 %) |
13 (65 %) |
|
Девочки |
11 (55 %) |
11 (55 %) |
8 (40 %) |
|
Возраст |
М±m |
6,6±2,54 |
6,8±1,94 |
7,2+1,97 |
До 3 лет |
3 (15 %) |
0 |
0 |
|
Старше 3 лет |
17 (85 %) |
20 (100 %) |
20 (100 %) |
|
Концентрация 25(ОН)D нг/мл (М±m) исходная |
16,25±5,28 |
19,45+5,16 |
16,37+6,12 |
Обеспеченность детей витамином D после проведенной коррекции оценивали согласно рекомендациям Международного общества эндокринологов: дефицит – уровень 25(ОН)D <20 нг/мл; недостаточность – 21–29 нг/мл; нормальное содержание – 30–100 нг/мл [7].
Результаты исследования и их обсуждение. Согласно полученным данным в подгруппе «А» все дети до проведения коррекции находились в зоне дефицита (75%) или недостаточности (25%). После коррекции доля детей, имеющих уровень 25(ОН)D ниже 30 нг/мл, не превышала 30%, причем показатели 25(ОН)D на уровне дефицита (менее 20 нг/мл) не были зарегистрированы ни у одного ребенка.
Если до начала коррекции среди детей из подгруппы «А» с олигоартикулярным вариантом (ОАВ) ЮИА у всех пациентов регистрировали дефицит витамина D (ниже 20 нг/мл), то после коррекции более 62% обследованных достигали уровня 25(ОН)D в сыворотке крови более 30 нг/мл, а у оставшихся детей удалось перевести состояние дефицита витамина D в недостаточность. При полиартикулярном варианте (ПАВ) ЮИА удалось у всех детей с недостаточностью витамина D добиться повышения его уровня в сыворотке крови свыше 30 нг/мл, а у 50% детей с дефицитом витамина D увеличить его уровень в сыворотке крови до 21-29 нг/мл. Применение немедикаментозной коррекции дефицита витамина D у детей с другими артритами в анамнезе позволило более чем у 80% пациентов добиться нормальных значений 25(ОН)D в сыворотке крови (более 30 нг/мл).
В подгруппе «Б» 95% детей на момент начала исследования имели уровень 25(ОН)D в сыворотке крови ниже 30 нг/мл, лишь у 1 ребенка уровень витамина D находился в зоне дефицита. Через 4 недели наблюдения за пациентами этой подгруппы имело место незначительное улучшение показателей 25(ОН)D в сыворотке крови, а доля детей, преодолевших порог в 30 нг/мл, увеличилась до 10%.
В подгруппе «Б» через 4 недели наблюдения отмечали снижение доли пациентов с дефицитом витамина D (ниже 10 нг/мл): среди детей с ОАВ и ПАВ течения ЮИА на 50% и 10% соответственно. Среди детей с другими артритами в анамнезе удалось добиться двукратного увеличения доли пациентов с уровнем 25(ОН)D в сыворотке крови более 30 нг/мл.
В подгруппе «В» 90% детей на момент начала исследования имели дефицит витамина D (уровень 25(ОН)D в сыворотке крови ниже 20 нг/мл), лишь у 2 пациентов уровень витамина D находился в зоне недостаточности (21-29 нг/мл). Через 4 недели медикаментозной коррекции у пациентов этой подгруппы имело место значительное улучшение показателей 25(ОН)D в сыворотке крови, а доля детей, преодолевших порог в 30 нг/мл, составила 85%.
В подгруппе «В» через 4 недели медикаментозной коррекции у всех пациентов с ПАВ течения ЮИА, у 90% детей с ОАВ течения ЮИА и в 87,5% случаев у детей с другими артритами в анамнезе отмечали положительный результат – достижение концентрации 25(ОН)D в сыворотке крови уровня выше 30 нг/мл.
На рисунке продемонстрирована структура обеспеченности витамином D детей в подгруппах «А», «Б» и «В» до и после проведения исследования.
Структура обеспеченности витамином D детей в подгруппах «А», «Б» и «В» до и после проведения исследования
Как видно из рисунка, в подгруппе «Б» по окончании наблюдения имело место перераспределение детей по уровню 25(ОН)D. Так, 15% пациентов этой подгруппы смогли увеличить уровень витамина D в сыворотке крови до 21-29 нг/мл только за счет питания, обогащенного продуктами, богатыми витамином D, и лишь у 5% детей удалось корректировать недостаточность 25(ОН)D до уровня нормы. В подгруппах «А» и «В» прослеживалась четкая тенденция к увеличению концентрации 25(ОН)D в сыворотке крови пациентов, получающих как специализированный продукт для энтерального питания, так и таблетированный препарат витамина D3, до уровня более 30 нг/мл в 75% и 90% случаев соответственно.
В таблице 2 представлены данные по содержанию 25(ОН)D в сыворотке крови обследованных детей из подгрупп «А», «Б» и «В» до и после исследования.
Таблица 2
Содержание 25(ОН) D в сыворотке крови детей подгрупп «А», «Б» и «В» до и после исследования
Подгруппа |
Вариант течения суставной формы ЮИА |
До коррекции (M+m) |
После коррекции (M+m) |
р |
А |
Олигоартикулярный |
12,94+3,5 |
31,33+7,60 |
<0,05 |
Полиартикулярный |
16,87+5,74 |
37,6+9,64 |
<0,05 |
|
Артрит в анамнезе |
20,06+4,50 |
34,28+5,15 |
<0,05 |
|
Для всей группы |
16,26+5,28 |
34,11+7,74 |
<0,05 |
|
Б |
Олигоартикулярный |
18,73+3,86 |
21,86+2,65 |
>0,05 |
Полиартикулярный |
17,8+5,26 |
21,30+7,01 |
>0,05 |
|
Артрит в анамнезе |
22,03+6,36 |
25,13+6,51 |
>0,05 |
|
Для всей группы |
19,45+5,16 |
22,68+6,11 |
>0,05 |
|
В |
Олигоартикулярный |
14,71+2,89 |
32,69+6,87 |
<0,05 |
Полиартикулярный |
17,45+1,64 |
31,85+5,74 |
<0,05 |
|
Артрит в анамнезе |
17,47+3,93 |
36,07+7,12 |
<0,05 |
|
Для всей группы |
16,37+6,12 |
34,30+6,98 |
<0,05 |
Выводы. Таким образом, увеличение в подгруппах «А» и «В» после 4-недельного курса как немедикаментозной, так и медикаментозной коррекции дефицита 25(ОН)D в сыворотке крови доли детей с нормальной обеспеченностью витамином D с 0 до 75% и 90% случаев соответственно свидетельствует об эффективности примененных методов, а отсутствие достоверного отличия в достигнутом уровне 25(ОН)D в сыворотке крови у пациентов этих подгрупп подтверждает возможность применения немедикаментозной коррекции дефицита витамина D для профилактики остеопении, основанной на использовании специализированных продуктов для энтерального питания.
Применение немедикаментозных методов коррекции дефицита витамина D на амбулаторном этапе ведения больных с ЮИА с целью профилактики развития у них нарушений костного метаболизма позволяет, кроме того, снизить психоэмоциональное напряжение пациентов, обусловленное необходимостью соблюдения комплаенса приема медикаментозных препаратов витамина D3.